Журнал «» 6 (32) 2013

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні залишається однією з найбільш значимих медико­соціальних проблем, що в основному зумовлено великою поширеністю захворювання та високим ризиком розвитку серцево­судинних ускладнень. Збільшення артеріального тиску (АТ) є незалежним та потужним фактором ризику (ФР) багатьох серцево­судинних захворювань (ССЗ), грізними ускладненнями яких є порушення мозкового кровообігу (ПМК), інфаркт міокарда (ІМ) та серцева недостатність (СН) [2].

Сьогодні переконливо доведений причинно­наслідковий зв’язок АГ із надлишковою вагою тіла, палінням, надмірним вживанням кухонної солі та алкоголю, низькою фізичною активністю, психосоціальним стресом та спадковістю [2]. Генетичні чинники можуть відігравати суттєву роль у розвитку АГ, але спроби пов’язати її розвиток із мутацією унікального гена або генів не зазнали успіху. Доведено, що успадкуванню АГ притаманні ряд особливостей, які підтверджують його полігенний характер [1, 6]. Саме тому в останні роки значна кількість досліджень присвячена пошуку так званих генів­кандидатів, продукти експресії яких (фермент, рецептор, структурний або транспортний білок) можуть модулювати внесок тієї чи іншої ланки патогенезу й тим самим прямо або опосередковано впливати на розвиток АГ та клінічні прояви патогенетично пов’язаних із нею ССЗ [9, 10, 17].

Мета дослідження: вивчити особливості клінічних проявів ішемічної хвороби серця (ІХС) у хворих з АГ та можливі асоціації мутації генів ендотеліальної NO­синтази (еNOs), ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та рецептора ангіотензину ІІ типу 1 (АT₂R1) із розвитком гіпертензії у цих хворих.

Матеріали та методи дослідження.

Обстежені 120 хворих на ІХС (108 чоловіків, 12 жінок), які перебували на обстеженні та лікуванні в Харківській міській клінічній лікарні № 8. Середній вік обстежених — 58,67 ± 0,77 року. Критерієм включення в дослідження були стабільна стенокардія напруження ІІ–ІІІ функціонального класу за класифікацією Канадського серцево­судинного суспільства (1974 р.) та наявність гемодинамічно значимих стенозів коронарних артерій (КА) за даними селективної коронарної вентрикулографії (СКВГ). Критеріями виключення були хронічна СН більше ніж ІІА стадії за класифікацією В.Х. Василенка та М.Д. Стражеска, тяжка супутня патологія (онкологічні захворювання, хронічна ниркова недостатність ІІ стадії, тяжкий перебіг цукрового діабету ІІ типу (ЦД) тощо). До дослідження не включали осіб, вік яких був меншим за 45 років.

У 95 (79,2 %) пацієнтів була діагностована гіпертонічна хвороба (ГХ). Від ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) більше за 30 кг/м²) страждали 48 (40,0 % ) хворих, ЦД ІІ типу — 26 (21,7 %), гіперліпідемія зустрічалася в 98 (81,7 %) обстежених. Такі ФР, як паління та зловживання алкоголем, були виявлені у 72 (60 %) та 20 (16,7 %) хворих відповідно. ІМ в анамнезі перенесли 86 (71,7 %) пацієнтів.

Групу контролю становили 35 осіб (середній вік — 57,7 ± 2,2 року), які не мали в анамнезі АГ, під час обстеження яких із різних причин результат навантажувального тесту був негативним, при проведенні СКВГ не було виявлено атеросклеротичних та морфологічних змін КА.

Обстеження хворих, окрім загальноприйнятого, включало визначення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою MDRD, гомілково­плечового індексу (ГПІ) та допплер­ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок (СНК) та сон­них артерій (СА) з кількісною оцінкою товщини комплексу інтима­медіа (ТКІМ), проведення навантажувального тесту за модифікованим протоколом Bruce.

Дослідження алельного поліморфізму Т­786С промотора гена еNOs, інсерційно­делеційного (I/D) поліморфізму гена АПФ та поліморфізму нонсенс­мутації А1166С гена АT2R1 проводили методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з електрофоретичною схемою детекції результату з використанням наборів реактивів «SNP­экспресс» виробництва ТОВ НПФ «Литех» (РФ). Виділення ДНК із букального епітелію виконували за допомогою реагента «ДНК­экспресс» виробництва ТОВ НПФ «Литех» (РФ) за інструкцією. Правильність розподілу частот генотипів визначалася відповідністю рівноваги Харді — Вайнберга (p_i² + 2 p_ip_j + p_j² = 1). Відповідно до Гельсинської декларації усі пацієнти були проінформовані про проведення клінічного дослідження і дали згоду на визначення поліморфізму досліджуваних генів.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою пакета статистичних програм Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США), Microsoft Office Exсel 2003. При нормальному розподілі кількісні ознаки були наведені у вигляді середнє ± стандартне відхилення (М ± s), із метою порівняння середніх двох вибірок використовували критерій Стьюдента. Міжгрупові відмінності якісних ознак оцінювали з використанням критерію χ² Пірсона. Багатофакторний регресійний аналіз проводили для створення лінійного рівняння регресії. Коефіцієнти моделі розраховували за методом найменших квадратів. Відмінності коефіцієнтів регресії вважали статистично вірогідними при значенні р < 0,05.

Результати та обговорення

Залежно від наявності АГ обстежені нами хворі на ІХС були розподілені на дві групи (табл. 1).

До І групи увійшли 25 (20,8 %) хворих без АГ в анамнезі, ІІ групу становили 95 (79,1 %) осіб із діагнозом ГХ (у 86 (80,5 %) хворих — ГХ ІІІ стадії, 9 (9,5 %) — ІІ стадії).

Серед обстежених ІІ групи була виявлена АГ І ступеня у 8,4 % (8), ІІ ступеня — у 44,2 % (42), ІІІ — у 47,4 %(45) хворих. Оскільки на момент включення в дослідження всі пацієнти з ГХ отримували адекватну антигіпертензивну терапію, то за такими показниками, як систолічний АТ та діастолічний АТ, обстежені групи хворих статистично не відрізнялись.

Частка хворих на ЦД ІІ типу в групі пацієнтів з АГ становила 25,3 %, що втричі більше, ніж у І групі (8 %, p < 0,05). Отримані дані збігаються з результатами інших досліджень, у яких показано, що при наявності АГ ЦД ІІ типу розвивається у 2,5 раза частіше, ніж у нормотензивних осіб [11]. Це пояснюють наявністю спільних патогенетичних механізмів у розвитку обох захворювань, насамперед центральної та ренальної гіперсимпатикотонії та інсулінорезистентності [13].

Також у ІІ групі питома вага хворих, які мали обтяжену спадковість щодо раннього розвитку ССЗ, була більшою (p < 0,05), а вік маніфестації ІХС — меншим (p < 0,05). ІМ в анамнезі перенесли 77,9 % обстежених ІІ групи, що вірогідно більше, ніж у І групі (48 %, p < 0,05). При аналізі результатів СКВГ встановлено, що у хворих ІІ групи вірогідно частіше, ніж у І групі, зустрічалося багатосудинне ураження КА (p < 0,05).

Установлено, що відсоток хворих зі значенням ТКІМ більше за 0,9 мм, що є маркером ураження СА та розглядається як ФР ІХС та предиктор судинних катастроф, у ІІ групі обстежених був більшим, ніж у І групі (22 проти 8 %, відповідно, p < 0,05). Середнє значення ТКІМ у хворих ІІ групи обстежених становило 1,01 ± 0,01 мм, тоді як у І — 0,92 ± 0,01 мм (p < 0,05).

Проведений у нашому дослідженні аналіз ШКФ, що є визнаним маркером високого ризику несприятливих серцево­судинних подій, свідчить, що найбільший відсоток хворих зi зниженням ШКФ та найменше значення показника зареєстровані у групі хворих з АГ (p < 0,05).

При аналізі поліморфізму Т­786С промотора гена еNOs встановлено, що у групі обстежених з АГ частка хворих із патологічним CC­генотипом була вищою, ніж у групі контролю (24,2 проти 5,7 %, χ² = 5,63, р = 0,002) та у І групі (24,2 проти 8,0 %, χ² = 3,17, p = 0,02) (табл. 2).

У хворих ІІ групи зустрічальність Т­алелі була меншою, ніж у групі контролю (56,3 проти 70,0 %, χ² = 3,99, p = 0,046), а мутантної С­алелі — більшою (43,8 проти 30,0 %, χ² = 3,99, p = 0,046). Отримані нами дані підтверджують результати інших досліджень, у яких доведено, що поліморфізм T­786C (rs2070744) у промоторній ділянці гена є найбільш важливим щодо регулювання експресії гена eNOS, мутантна алель якого обумовлює зменшення продукції оксиду азоту [8, 14]. У метааналізі, що узагальнив результати генотипування означеного поліморфізму більше ніж в 11 тисяч осіб у європейській популяції, доведено суттєве зростання ризику розвитку АГ за наявності C­алелі [12].

При дослідженні I/D­поліморфізму гена АПФ встановлено, що зустрічальність домінантної D­алелі у хворих ІІ групи становила 57,4 %, що вірогідно більше, ніж у групі контролю —38,6 % (χ² = 4,67, p = 0,03) та І групі — 42,0 % (χ² = 3,77, p = 0,05).

Сьогодні накопичено багато даних щодо асоціації I/D­поліморфізму гена АПФ із розвитком АГ [1, 3, 6]. Так, наприклад, під час виконання Фремінгемського дослідження було встановлено, що наявність D­алелі гена АПФ асоціюється з більшим рівнем діастолічного АТ у чоловіків [7]. Є також свідчення про те, що у хворих на АГ носіїв D­алелі, у яких не було інших ФР, рівень АТ був більшим, ніж в осіб без АГ. У той же час в інших роботах, у яких досліджувалися більш неоднорідні групи хворих на АГ з іншими ФР, супутньою ІХС, які вже отримували антигіпертензивну терапію, подіб­ні закономірності встановлені не були.

Поліморфізм А1166С гена АТ₂R1, згідно з результатами одних досліджень, асоціюється з розвитком АГ та з обтяженою спадковістю щодо її розвитку [5, 16]. В інших роботах наявність кореляції АГ із поліморфізмом гена АТ₂Р1 не підтверджена [4, 15]. У нашому дослідженні при проведенні порівняльного аналізу розподілу частот алелей і генотипів поліморфізму А1166С гена АT₂R1 в групах обстежених хворих і в групі контролю статистично вірогідних відмінностей не встановлено.

Проведений покроковий регресійний аналіз показав наявність незалежного зв’язку АГ із D­алеллю I/D­поліморфізму АПФ, палінням, перенесеним в анамнезі ІМ, ЦД ІІ типу та віком маніфестації ІХС (табл. 3).

Отримані нами дані щодо відсутності зв’язку АГ з іншими клініко­інструментальними та генетичними показниками, які вірогідно відрізнялись при порівнянні груп обстежених хворих між собою (табл. 2), можна пояснити незалежним характером впливу на них інших факторів, що вивчалися нами або не були предметом дослідження. Так, у нашому дослідженні збільшення ТКІМ незалежно пов’язано з такими показниками, як наявність алелі С поліморфізму Т­786С гена еNOs, паління та ЦД ІІ типу; ШКФ — із наявністю D­алелі I/D­поліморфізму АПФ та ЦД ІІ типу, а багатосудинне ураження КА за даними СКВГ — із наявністю D­алелі I/D­поліморфізму АПФ, С­алелі поліморфізму Т­786С гена еNOs та перенесеним в анамнезі ІМ.

Висновки

1. Установлено, що у хворих на ІХС при наявності АГ маніфестація ІХС відбувається в більш молодому віці, перебіг захворювання в більшому відсотку випадків ускладнюється розвитком ІМ, атеросклеротичне ураження КА за даними СКВГ частіше має багатосудинний характер. При наявності АГ у хворих на ІХС вірогідно частіше зустрічаються такі ФР, як ЦД ІІ типу, обтяжена спадковість щодо раннього розвитку ІХС та субклінічне ураженням СА (за ТКІМ) та нирок (за ШКФ).

2. Установлено незалежний зв’язок D­алелі I/D­поліморфізму гена АПФ із розвитком АГ у хворих на ІХС — жителів Харківської області.

3. Доведено наявність незалежного впливу С­алелі поліморфізму Т­786С промотора гена еNOs на ТКІМ, D­алелі I/D­поліморфізму гена АПФ — на ШКФ та незалежний зв’язок С­ та D­алелей означених поліморфізмів генів з багатосудинним ураження КА (за даними СКВГ).