Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Хроническая ишемия мозга (ХИМ), обозначаемая в отечественной литературе термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), является ведущей формой цереброваскулярной патологии. Хронические прогрессирующие заболевания головного мозга могут встречаться и в молодом (до 45 лет), и в среднем (45–60 лет) возрасте, однако распространенность их в популяции резко увеличивается с возрастом. В старших возрастных категориях и развитие инсульта, как правило, происходит на фоне имеющейся хронической сосудистой недостаточности мозга. Анализ основных факторов риска сосудистой патологии мозга свидетельствует о схожести их структуры при острых и хронических формах.

В развитии ХИМ показано значение таких факторов риска, как гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов шеи и головы, ИБС и инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, нарушение реологических свойств крови и др. Значение этих факторов существенно усугубляется с возрастом. С другой стороны, на структуру этиологических факторов и факторов риска ишемических инсультов влияют как возраст больных, так и выраженность предшествовавшей инсульту ХИМ.

Клинические проявления ДЭ

Основные клинические проявления ХИМ различаются в зависимости от стадии процесса и включают субъективные расстройства разной степени выраженности и наличие объективных симптомов неврологического и нейропсихологического дефекта. В начальных стадиях ХИМ доминируют жалобы на быструю утомляемость, слабость, эмоциональную лабильность, нарушения внимания и памяти, нарушения сна, головокружения, шум в голове. При этом клиническая картина в целом имеет свои особенности в зависимости от характера основного заболевания. У больных с артериальной гипертензией на первый план выступают астенические, вегетососудистые проявления, а у больных с ведущими атеросклеротическими поражениями — легкие эмоционально-волевые расстройства и признаки вестибулярной дисфункции. Среди этих больных существенную часть составляют пациенты с сердечно-сосудистой патологией, что определяет наличие соответствующих жалоб (боль в области сердца, сердцебиения, склонность к тахикардии, синкопальным состояниям).

По мере прогрессирования ХИМ отмечается уменьшение количества жалоб и нарастает представленность симптомов неврологического дефицита и выраженность интеллектуально-мнестических расстройств. Очаговая неврологическая симптоматика чаще представлена рефлексами орального автоматизма, центральной недостаточностью лицевого и подъязычного нервов, координаторными и глазодвигательными нарушениями, пирамидной недостаточностью, экстрапирамидными знаками. На этой стадии уже оказывается возможным вычленить доминирующие неврологические синдромы: постуральных и когнитивных нарушений, пирамидный и др.

Для III стадии процесса характерно наличие множественного неврологического поражения, включающего амиостатические, пирамидные, экстрапирамидные, глазодвигательные, сенсорные расстройства. В целом отмечается относительная «мягкость» собственно неврологических проявлений для ДЭ, позволяющая больным длительное время сохранять способность к самообслуживанию. В большей степени дезадаптирующими являются когнитивные, мнестические и эмоционально-аффективные нарушения, которые являются основной причиной потери трудоспособности и дезадаптации этих больных.

У значительного числа больных с ДЭ в анамнезе выявляются перенесенные транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульты. У других развитие заболевания протекает в прогредиентной форме с постепенным усугублением неврологических и нервно-психических нарушений. Важное прогностическое значение, особенно у лиц пожилого возраста, имеют указания на перенесенные ТИА. Высокий риск возникновения инсульта отмечается у пациентов, перенесших ТИА: в первый год он составляет в популяции 12 %, а среди госпитализированных больных — 1 %. Причем после перенесенной ТИА риск возникновения инсульта выше в течение первых нескольких недель и месяцев, около 10 % в 1-й год, а в последующем — около 5 % ежегодно.

Между ТИА и ишемическим инсультом не существует качественных различий, для них характерны общие этиологические и патогенетические факторы, а также факторы риска. А количественные различия являются произвольными и заключаются в продолжительности симптомов — менее 24 ч при ТИА. При этом частота выявления морфологических (на МРТ) признаков инфаркта увеличивается с ростом продолжительности ТИА.

Собственно, манифестация ведущих неврологических, психических и нейропатологических нарушений при ДЭ определяется прогрессированием хронической ишемии головного мозга, на фоне которой могут возникать повторяющиеся эпизоды дисциркуляции либо с появлением новой клинической симптоматики, либо протекающие асимптомно. Почти у 80 % пожилых лиц с выявленными при аутопсии инфарктами при жизни указаний на перенесенный инсульт не отмечалось. Все это обусловливает необходимость наиболее раннего выявления и активного лечения больных с ХИМ.

Диагностика ДЭ

Основные диагностические критерии ДЭ базируются на выявлении клинических признаков неврологического и нейропсихологического дефектов, признаков цереброваскулярного заболевания и установлении причинно-следственной связи между ними. В диагностике цереброваскулярного заболевания существенную роль играют методы параклинической диагностики: транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, оценка состояния глазного дна, при наличии показаний — ангиография. Наиболее адекватным и неинвазивным методом выявления атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий и определения степени стеноза является дуплексное сканирование. Информативность метода связана с возможностью получения количественных характеристик, включающих величину пульсации артериальной стенки, внутрипросветного диаметра сосуда, толщины комплекса интима-медиа, площади поперечного сечения сосуда. Возможности же допплерографии ограничиваются диагностикой только гемодинамически значимых стенозов.

Наибольшей информативностью с точки зрения клинико-параклинических сопоставлений обладают современные методы нейровизуализации (КТ и МРТ). Значимыми МРТ-признаками ХИМ являются: увеличение размера желудочков и субарахноидальных пространств, выраженность корковой атрофии, наличие лейкоареоза, очаговых изменений мозга. Важной, с практической точки зрения, является и оценка состояния реологических свойств крови. Помимо этого, большинству больных с ХИМ необходимо детальное исследование соматической сферы, прежде всего кардиологическое обследование (ЭКГ, эхокардиография, суточное мониторирование АД и ЭКГ).

Патофизиология XИМ

К наиболее частым этиологическим факторам ХИМ относят атеросклероз, артериальную гипертензию и их сочетание. Патогенез церебрального атеросклероза в значительной мере обусловлен дисфункцией сосудистого эндотелия. Нарушение целостности эндотелия, который в норме выполняет важные гомеостатические функции, может стать основой цепи патофизиологических реакций, приводящих к окклюзии сосудов и снижению локального кровотока, уменьшению кровоснабжения мозга с последующим органическим его повреждением.

В механизмах прогрессирования ХИМ основная роль принадлежит развитию хронической гипоперфузии мозга. До определенного уровня снижение мозгового кровотока не сопровождается значимыми функциональными и морфологическими последствиями благодаря компенсаторному увеличению потребления кислорода из крови. При этом для регионарной гемодинамики и метаболизма характерны низкое кровяное давление, замедление кровотока, уменьшение содержание кислорода и глюкозы, сдвиг метаболизма глюкозы в сторону анаэробного гликолиза, лакттацидоз и гиперосмолярность. Деформируемость красных кровяных клеток уменьшается, усиливается склонность к тромбозу. Гиперосмолярность и лакттацидоз приводят к дальнейшему уменьшению перфузии, развивается капиллярный стаз. Ниже определенного порогового значения кровотока механизмы компенсации истощаются, развиваются функциональные, а затем и необратимые морфологические изменения в мозге. В связи с этим использование средств, способствующих улучшению мозгового кровообращения, увеличению притока кислорода путем уменьшения гипоксии и оптимизации метаболизма, является оправданным с патогенетической точки зрения.

Патогенетическая терапия ХИМ

Лечение ХИМ должно быть направлено на основное заболевание, на фоне которого развивается ДЭ (атеросклероз, артериальная гипертензия, васкулиты, сердечная недостаточность, сердечные аритмии, сахарный диабет и др.). В целом лечение больных с ДЭ является многокомпонентным и включает несколько составляющих (воздействие на этиологические факторы, вторичная профилактика острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и церебрального метаболизма, симптоматическая терапия неврологических расстройств).

Из широкого арсенала средств с изученными множественными механизмами влияния на мозговой кровоток наиболее исследованным препаратом является винпоцетин (оригинальный препарат Кавинтон фирмы «Рихтер Гедеон Нрт»), который более 30 лет применяется более чем в 40 странах. Лидирующие позиции препарата связаны с доказанностью клинических эффектов как для хронических, так и для острых форм сосудистой патологии мозга, с изученностью основных механизмов его действия.

Влияние винпоцетина на состояние мозговой гемодинамики обусловлено множественностью его механизмов. Воздействие на метаболизм циклических нуклеотидов в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки, торможение фермента фосфодиэстеразы, расщепляющего цАМФ и зависящего от Са²⁺/кальмодулина, способствует релаксации сосудов головного мозга. Тем самым винпоцетин избирательно усиливает мозговое кровообращение, не оказывая при этом существенного воздействия на артериальное давление. При пероральном приеме винпоцетина параллельно с увеличением концентрации АТФ в эритроцитах наблюдается усиление сродства гемоглобина к кислороду и его способности отдавать кислород, улучшение использования имеющегося объема О₂. Способность винпоцетина влиять на параметры гемореологии связана со снижением вязкости крови и плазмы, повышением деформируемости эритроцитов и тромбоцитов.

В механизмах действия винпоцетина особого внимания заслуживает рассмотрение его нейропротективных эффектов. Последний осуществляется неконкурентным торможением рецепторактивирующих аминокислот, предположительно воздействующих на функции ионных каналов: препятствие притоку Са²⁺ в клетки через зависящие от напряжения и контролируемые NMDA-рецептором Са²⁺-каналы, торможение функционирования зависящих от напряжения Na⁺-каналов. Наряду с этим клинически значимый нейропротективный эффект винпоцетина связывают и с его антиоксидантными свойствами благодаря нейтрализации гидроксильных радикалов. Кроме того, винпоцетин оказывает эндотелийпротективное действие, которое проявляется увеличением эндотелийзависимой вазодилатации и снижением выброса фактора Виллебранда в условиях артериовенозной окклюзии.

Множественные фармакологические эффекты винпоцетина, его клиническая эффективность нашли подтверждение в многочисленных клинических исследованиях. В целом ряде работ показано его влияние на субъективные и объективные характеристики больных с различными формами сосудистой патологии мозга: улучшение функции памяти и внимания, уменьшение выраженности эмоциональных и аффективных расстройств, улучшение общего состояния больных. В нескольких клинических исследованиях, проведенных в последние годы, показана его высокая эффективность в улучшении когнитивных функций, речи и поведения, уменьшении апатии и двигательных расстройств, изменении нейровизуализационных характеристик, а также улучшении общего клинического состояния больных в целом. Все это демонстрирует, что винпоцетин является эффективным средством патогенетической терапии больных, страдающих различными формами хронической ишемии мозга.