Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013
Вернуться к номеру
Анализ случаев пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных детей в АР Крым
Авторы: Рымаренко Н.В. - ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Рубрики: Инфекционные заболевания, Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
В статье проведен анализ развития пневмоцистной пневмонии у 8 ВИЧ-инфицированных детей в возрасте до 2 лет. Дана характеристика основных клинико-лабораторных показателей и лечебных мероприятий.
У статті наведений аналіз розвитку пневмоцистної пневмонії у 8 ВІЛ-інфікованих дітей віком до 2 років. Подана характеристика основних клініко-лабораторних показників і лікувальних заходів.
The article analyzes the development of pneumocystis pneumonia in 8 HIV-infected children under the age of 2 years. Characteristics of main clinical and laboratory parameters and treatment are provided.
пневмоцистная пневмония, ВИЧ-инфекция, дети.
пневмоцистна пневмонія, ВІЛ-інфекція, діти.
pneumocystis pneumonia, HIV infection, children.
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) — одна из наиболее часто встречаемых и опасных оппортунистических инфекций у ВИЧинфицированных детей, особенно грудного и раннего возраста, относящаяся к СПИДиндикаторным заболеваниям. Заболеваемость ПЦП резко снизилась, но не исчезла после внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и повсеместного использования медикаментозной профилактики бисептолом (триметопримом/сульфаметоксазолом), которая назначается всем ВИЧинфицированным детям начиная с 1го месяца жизни и проводится как минимум до 1 года. Широкомасштабное применение ВААРТ повлияло на снижение частоты развития ПЦП среди ВИЧинфицированных детей с 1,3 до 0,5 % случаев [1]. Одной из причин продолжающегося выявления ПЦП у ВИЧинфицированных детей в Украине является растущее число случаев инфицирования детей ВИЧ при грудном вскармливании от матерей, серонегативных во время беременности, но заразившихся от ВИЧпозитивных половых партнеров в периоде кормления ребенка грудью. В этом случае ни мать, ни ребенок не диагностированы как ВИЧинфицированные, соответственно, не получают профилактическое лечение ПЦП бисептолом. Такие дети впервые тестируются на ВИЧ, попадая в медицинские учреждения, по клиническим показаниям, имея одну или несколько тяжелых оппортунистических инфекций. Кроме того, ПЦП часто диагностируется у ВИЧинфицированных детей из социально неблагополучных семей, которым еще не назначена ВААРТ, а мать самовольно прервала профилактическое лечение бисептолом. Пик заболеваемости ПЦП приходится на возраст 3–6 месяцев, она может протекать как самостоятельно, так и совместно с другими оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусной инфекцией, туберкулезом) [1]. Смертность при отсутствии специфического лечения среди больных ПЦП составляет 100 %, тогда как у пациентов, получающих терапию, — 15–20 %, а если они нуждаются в респираторной поддержке — 60 % [2].
Пневмоцисты — это одноклеточные эукариоты, которые проходят три стадии развития: спорозоит, трофозоит и цисту. Именно трофозоиты и цисты обнаруживаются в легких и плевральной жидкости. Возбудителем заболевания у человека является Pneumocystis jiroveci, причем в 30 % случаев от больных ПЦП выделяют сразу несколько штаммов возбудителя. Филогенетически пневмоцисты более всего сходны с грибами, однако обладают некоторыми свойствами, нетипичными для грибов, а именно: устойчивостью к обычным противогрибковым средствам (амфотерицину и азолам) и малым числом копий генов рибосомальной РНК (в то время как у большинства грибов насчитываются сотни копий этих генов) [3].
Известно, что ВИЧинфицированные дети первого года жизни имеют повышенный риск развития ПЦП, так как заболевание у них может возникнуть при незначительном снижении CD4лимфоцитов, в отличие от ВИЧинфицированных детей старшего возраста. Кроме того, число CD4лимфоцитов у грудных детей может снизиться до критических показателей очень быстро, что также способствует развитию ПЦП [3]. Считается, что ПЦП развивается в результате реактивации латентной инфекции по мере снижения иммунитета, однако немаловажное значение имеет и аэрозольный путь заражения. Описаны случаи первичной инфекции у медицинских работников, ухаживающих за больными [3]. Нарушение функции легких при ПЦП происходит в результате эрозии альвеолярной стенки, приводящей к разрушению альвеолоцитов и нарушению целости эпителия и базальной мембраны. Разрушение альвеол сопровождается клеточной инфильтрацией, интерстициальным фиброзом и нарастающим воспалением. Прогрессирование инфекции приводит к гипертрофии межальвеолярных перегородок, возникает интерстициальный отек и, как следствие, нарушение газообмена [3].
Первоначальные клинические признаки ПЦП включают лихорадку, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке или беспокойстве, непродуктивный кашель, снижение массы тела. К ним присоединяются признаки дыхательной недостаточности в виде раздувания крыльев носа, втяжения податливых мест грудной клетки во время вдоха, бледности (с серым оттенком) кожных покровов, периорального цианоза [1–4]. Значительное снижение показателя сатурации (SpO2 меньше 80 %) при ПЦП является основным клиническим симптомом и важнейшим диагностическим признаком. При аускультации легких могут выслушиваться двусторонние влажные хрипы в нижних отделах.
Изменения в легких, выявляемые при рентгенографии грудной клетки, обычно неспецифичны. Могут обнаруживаться околокорневые интерстициальные инфильтраты в виде «бабочки» («матового стекла», «ватных легких») либо сетчатая перестройка легочного рисунка. На компьютерной томографии (КТ) легких — гомогенные затемнения, уплотнение легочной ткани, очаговые тени, расширение междолевых щелей и тонкостенные кисты [1]. Основную диагностическую роль в подтверждении этиологии заболевания играет микроскопия окрашенных мазков образцов индуцированной мокроты или отделяемого, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, с выявлением цист возбудителя.
Целью настоящего исследования было изучение особенностей течения ПЦП у ВИЧинфицированных детей грудного и раннего возраста, находившихся на лечении в КРУ «Детская инфекционная клиническая больница» г. Симферополя в периоде с 2007 по 2013 год.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 8 ВИЧинфицированных детей (5 девочек и 3 мальчика) в возрасте от 22 дней до 2 лет, с лабораторно подтвержденным диагнозом ПЦП. Из общего количества обследованных 5 детей были рождены ВИЧинфицированными женщинами, состоящими на диспансерном учете, а у 3 больных ВИЧинфекция впервые выявлена в стационаре, куда они госпитализировались со следующими диагнозами: острая кишечная инфекция — у 1 больного; ОРВИ. Муковисцидоз, саркоидоз (?) — у 1 больного; обструктивный бронхит, пневмония — у 1 больного.
Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что факторами риска вертикальной трансмиссии ВИЧ со стороны матерей являлись: продвинутая стадия ВИЧинфекции на момент беременности и родов, отсутствие ПВТ (или нерегулярный прием препаратов), преждевременные роды и родоразрешение естественным путем. Факторами риска инфицирования ВИЧ со стороны детей были: отсутствие информации о ВИЧинфекции у матери, низкий вес при рождении, грудное вскармливание.
При лабораторном обследовании всем больным, помимо тестирования на ВИЧ методом ИФА (детям старше 18 мес.) и выявления ДНК ВИЧ методом ПЦР (детям младше 18 мес.), производился также подсчет вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) и количества СD4лимфоцитов. Кроме того, проводились стандартные лабораторные исследования крови, мочи, кала; биохимические исследования крови и ликвора; микроскопическое и бактериологическое исследования крови, ликвора, мокроты, отделяемого носоглотки, мочи, кала; выявление антигенов и антител к вирусам (ИФА, ПЦР).
Результаты и обсуждение
Результаты исследований показали, что сроки появления клинических признаков ПЦП зависели от пути заражения ВИЧ. ПЦП развилась в первые 3 месяца жизни (в возрасте 22 дней, 1,5 мес., 2 и 3 мес.) у 4 детей, инфицированных ВИЧ перинатально. У остальных 4 детей, инфицированных через грудное молоко, заболевание проявилось в более поздние сроки — в 6 мес., 8 мес., 1 и 2 года.
Основные синдромы и симптомы ВИЧинфекции, выявленные у больных, представлены в табл. 2. Такие клинические признаки, как регресс массы тела (накануне госпитализации) и гепатолиенальный синдром, наблюдались абсолютно у всех больных. У большинства ВИЧинфицированных детей (62,5 %) отмечалась генерализованная лимфаденопатия, у остальных (37,5 %) периферические лимфатические узлы не пальпировались.
Обращает на себя внимание достаточно высокий процент (37,5 %) развития у больных ВИЧэнцефалопатии, опасность которой заключается в том, что на фоне проведения ВААРТ ее проявления могут купироваться не полностью, с сохранением в последующем когнитивной дисфункции.
Основные клинические симптомы и особенности течения ПЦП у обследованных больных представлены в табл. 3.
Данные свидетельствуют, что у всех обследованных ПЦП протекала типично: превалировало острое начало заболевания, тяжесть состояния больных была обусловлена дыхательной недостаточностью, и абсолютно все дети нуждались в респираторной поддержке в условиях ОИТ.
ПЦП была не единственной инфекцией, выявленной у больных, она протекала в сочетании с кандидозом, туберкулезом, ЦМВинфекцией, криптоспоридиозом, бактериальными инфекциями респираторного тракта (табл. 4). Однако наиболее часто ПЦП сочеталась с кандидозом, который выявлялся у 100 % больных.
После проведения микроскопического исследования отделяемого из верхних дыхательных путей или мокроты и обнаружения пневмоцист всем больным была выставлена IV клиническая стадия ВИЧинфекции (классификация ВОЗ, 2012).
Результаты основных лабораторных исследований, проведенных у обследованных больных, представлены в табл. 5.
Анализ результатов лабораторных исследований показал, что у всех детей при поступлении в стационар сатурация была значительно снижена, что явилось решающим диагностическим фактором для установления предварительного диагноза ПЦП. Кроме того, в общем анализе крови отмечалась анемия I–II степени у 8 (100 %) больных, лейкопения и тромбоцитопения — у 2 детей (25 %). У 1 ребенка 2 лет, инфицированного ВИЧ парентеральным путем, с клиническими проявлениями лимфоидного интерстициального пневмонита уровень лейкоцитов при поступлении в стационар достигал 42,0–45,0 • 109/л, свидетельствуя о гиперактивации иммунной системы. Высокие показатели тимоловой пробы, которая увеличивалась в среднем в 2,8–5,6 раза, наблюдались также у всех без исключения обследованных.
В соответствии с уровнем СD4лимфоцитов очень тяжелая степень иммуносупрессии была установлена у 3 (37,5 %) больных, тяжелая — у 4 (50 %), умеренная степень — у 1 (12,5 %) ребенка (классификация ВИЧассоциированного иммунодефицита, ВОЗ, 2012).
Результаты рентгенографии грудной клетки выявили сетчатую перестройку легочного рисунка у 5 (62,5 %) больных, очаговые инфильтраты — у 2 (25 %), мелкие двусторонние множественные узелковые инфильтраты в прикорневой зоне и в нижних отделах легких — у 1 (12,5 %) ребенка.
Начиная с первого/второго дня госпитализации специфическое лечение ПЦП бисептолом (триметопримом/сульфаметоксазолом) было назначено 6 больным (75 %) из 8 обследованных. Доза препарата составляла 20 мг/кг/сут (по триметоприму), внутривенно, разделенная на 3–4 введения. Курс лечения — 21–28 дней. У 2 детей в возрасте 8 мес. и 2 года как ВИЧинфекция, так и ПЦП были заподозрены на основании имеющихся клинических симптомов и впервые выявлены только на 10й и 12й день от момента госпитализации, поэтому этим детям специфическое лечение ПЦП было начато позже (соответственно на 10й и 12й день). Одновременно с бисептолом всем больным назначали глюкокортикостероиды в дозе 1–2 мг/кг/сут (по преднизолону) внутривенно в течение 7–10 дней. В программу лечения входила также терапия других оппортунистических инфекций, выявленных у больных, для чего использовали соответствующие препараты (антибиотики широкого спектра действия, флуконазол, противотуберкулезные препараты, ганцикловир). С целью профилактики развития бактериальных инфекций всем больным назначался иммуноглобулин для внутривенного применения (биовен моно).
В течение первой недели после установления диагноза и начала лечения бисептолом всем больным была назначена ВААРТ, причем схема AZT + + 3TC + LPV/r использовалась у 5 детей, ABC + 3TC + + LPV/r — у 1 ребенка и AZT + 3TC + NVP — у 2 детей. Переносимость препаратов у большинства больных была хорошей. Тяжелая токсическая реакция на AZT, которая проявилась развитием анемии со снижением гемоглобина до 35 г/л на 2м месяце получения ВААРТ, наблюдалась у 1 (12,5 %) ребенка.
Проведенное лечение было успешным у 7 (87,5 %) детей, которые живы по настоящее время, получают ВААРТ, имеют стабильные показатели иммунного статуса и неопределяемый уровень вирусной нагрузки ВИЧ. У 1 (12,5 %) ребенка, у которого как ВИЧинфекция, так и ПЦП были впервые заподозрены и выявлены в 8 месяцев, практически в терминальной стадии заболевания, когда показатель СD4лимфоцитов уже снизился до критического уровня и составлял всего 8 % (110 клеток/мл), заболевание окончилось смертью, несмотря на проводимую терапию.
Заключение
Таким образом, ПЦП остается одной из частых причин заболеваемости и смертности у детей с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧинфекцией. Решение проблемы снижения количества случаев развития ПЦП у ВИЧинфицированных детей в Украине лежит в двух плоскостях. Вопервых, необходима ранняя диагностика ВИЧинфекции у детей, рожденных ВИЧинфицированными женщинами, которая бы проводилась с помощью вирусологических тестов (ПЦР) уже через 48 часов после рождения, а не с 1 месяца, как принято до настоящего времени. При выявлении положительного результата ПЦР ребенку необходимо сразу же начинать ВААРТ. Такая тактика позволит предупредить прогрессию ВИЧинфекции с развитием тяжелых оппортунистических инфекций уже в периоде новорожденности у детей, которые инфицировались ВИЧ антенатально [1]. Вовторых, необходима своевременная диагностика ВИЧинфекции у детей, которые заразились от матерей, серонегативных к ВИЧ во время беременности, но инфицировавшихся от своих половых партнеров в периоде кормления ребенка грудью. В подобных случаях мать даже не догадывается о том, что она инфицирована ВИЧ, и может заразить своего ребенка через грудное молоко. В данной ситуации диагностика ВИЧинфекции у ребенка основывается только лишь на знании педиатрами (семейными врачами) основных клинических проявлений заболевания, их интересе к этой проблеме и понимании, что своевременное проведение такому ребенку тестирования на ВИЧ подчас равноценно его шансу выжить. Кроме того, в условиях продолжающейся в нашей стране эпидемии ВИЧинфекции врач любой специальности обязан обращать внимание на анамнестические и клинические признаки, которые могут свидетельствовать о наличии данного заболевания, независимо от диагноза (инфекционного или неинфекционного), по поводу которого обследуется или уже наблюдается ребенок. В случае выявления у ребенка клинических признаков, характерных для ВИЧинфекции, необходимо активно предлагать и проводить тестирование на ВИЧ (после получения на то добровольного согласия родителей).
1. Клінічна настанова «Медична допомога дітям, хворим на ВІЛінфекцию». — К.: К.I.C., 2013. — 207 с.
2. Бартлетт Дж. Клинические аспекты ВИЧинфекции. 2009–2010 / Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. — М.: Р.Валент, 2010. — 490 c.
3. Zeichner S.L. Textbook of Pediatric HIV Care / Zeichner S.L., Read J.S. — USA: Cambridge University, 2005. — 600 р.
4. Хоффман К.К. Лечение ВИЧинфекции 2011 / К.К. Хоффман, Ю.К. Рокштро. — М.: Р.Валент, 2012. — 736 с.