Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Ежегодно практически каждый ребенок переносит от 3 до 8 эпизодов инфекции дыхательных путей (ИДП). Наиболее частыми проявлениями острых респираторных инфекций в педиатрической практике являются острый ринит, острый фарингит, острый тонзиллит, острый средний отит, острый риносинусит, острый бронхит и внебольничная пневмония. И хотя большинство из них вирусной природы, ИДП являются причиной 80 % всех назначений антибактериальных препаратов у детей [1].

Основными возбудителями острых внебольничных бактериальных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей являются Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), Haemophilus influenzae (H.influenzae), Moraxella catarrhalis (M.catarrhalis), Streptococcus pyogenes (S.pyogenes), Chlamydophila pneumoniae (Chl.pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae), в раннем возрасте — Chlamydia trachomatis (C.trachomatis).

В настоящее время большое беспокойство ученых во всем мире вызывает неоправданное назначение врачами первичного звена (педиатрами, врачами общей практики, семейными врачами) антибиотиков, что является одним из основных факторов формирования устойчивости к ним [2].

Избыточное и неоправданное использование антибактериальных препаратов при вирусных и легких самокупирующихся бактериальных инфекциях у детей приводит к появлению и распространению антибиотикорезистентности у бактерий, нежелательным лекарственным реакциям и повышению стоимости лечения.

При этом не утратили своего значения принципы надлежащего назначения антибиотиков:

— лечить только бактериальную инфекцию;

— оптимизировать диагностику/оценку тяжести состояния пациента;

— максимизировать эрадикацию бактерий;

— учитывать местные особенности устойчивости;

— учитывать фармакодинамику для эффективного выбора препарата;

— связывать воедино местные особенности устойчивости, эффективность и экономическую целесообразность.

Осложняют ситуацию отсутствие в Украине тестов и методов оценки, которые помогают дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей у детей; неприятие родителями и врачами наблюдательной тактики с возможностью отсроченного назначения антибиотиков при инфекциях дыхательных путей; отсутствие пневмококковой конъюгированной вакцины в календаре профилактических прививок.

Признаки вероятной бактериальной инфекции при остром респираторном заболевании представлены в табл. 1.

На рис. 1 представлена основная стратегическая задача рациональной антибиотикотерапии в амбулаторной практике — разрыв порочного круга инфекционного процесса и формирования антибиотикорезистентности. Необходимо за счет адекватной эрадикации возбудителя добиться не только предотвращения перехода острой инфекции в хро ническую и клинического выздоровления, но и предупредить селекцию и распространение резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

Среди целей оптимизации антибактериальной терапии: повышение эффективности, уменьшение токсичности, преодоление имеющейся (лучше предотвращение развития) резистентности; обеспечение экономических преимуществ.

Эрадикация возбудителя определяется такими ключевыми факторами: чувствительность бактерии к антибиотику, концентрация антибиотика, продолжительность воздействия.

Фармакокинетические/фармакодинамические характеристики разных антибиотиков отличны, что нужно учитывать для повышения эффективности антибактериальной терапии (табл. 2).

Еще более 60 лет назад было доказано, что продолжительность воздействия, или время превышения минимальной подавляющей концентрации (МПК), является важным для ­лактамных антибиотиков. Для эрадикации возбудителя необходимо достичь или поддерживать концентрацию антибиотика в естественных условиях, которая превышает МПК для микроорганизма [5]. Отсюда, для повышения эффективности лактамов (увеличение времени превышения МПК) необходимо выбрать наиболее активный препарат (с наименьшим значением МПК); увеличить кратность приема или длительность инфузии, использовать специальные высокодозные формы с улучшенной фармакокинетикой, повышение дозы дает умеренный эффект.

Для педиатра (врача общей практики — семейной медицины) особое значение имеет рациональная антибиотикотерапия негоспитальной пневмонии, ведь, по данным ВОЗ, пневмококковая пневмония является причиной более 30 % из 2 млн смертей детей от респираторных инфекций, которые ежегодно регистрируются в мире. В Украине показатели заболеваемости пневмонией детей в возрасте от одного месяца до 15 лет находятся в пределах от 4 до 20 случаев на 1000 детей. Среди всех госпитализированных по поводу острой пневмонии новорожденные составляют менее 1 %, дети в возрасте от 1 до 12 мес. — 29 %, от 1 до 5 лет — 50 %, а старше 5 лет — 20 % [4].

В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с острой негоспитальной пневмонией инфекционный возбудитель был обнаружен у 79 % пациентов. Бактериальная природа заболевания отмечена в 60 % случаев, из которых 73 % составили стрептококковые пневмонии. Атипичные бактерии M.pneumoniae и Chl.pneumoniae были обнаружены в 14 и 9 % случаев соответственно. Вирусы были зарегистрированы у 45 % детей. У 23 % детей одновременно были острые вирусные и бактериальные заболевания. С бактериальной пневмонией, по данным многопараметрического анализа, была связана высокая температура (38,4 °С) в течение 72 часов и наличие плеврального выпота [5].

Если независимо от тяжести больных в этиологии пневмонии доминирует S.рneumoniaе, по мере нарастания тяжести увеличивается удельный вес S.aureus, Legionella рneumophilae, H.influenzae и энтеробактерий, а значение M.pneumoniaе и C.pneumoniaе уменьшается [6].

В наше время возможно проводить лечение пневмонии легкого течения в амбулаторных условиях с эмпирическим назначением пероральных антибиотиков, эффективность применения которых с позиций доказательной медицины не уступает парентеральным препаратам (табл. 3) [7].

Выбор препарата для эмпирической антибиотикотерапии пневмонии согласуется с результатами исследования ПЕГАС III (2006–2009 гг.), проведенного в России. Отмечено, что высокую активность против S.pneumoniae сохраняют амоксициллин и амоксициллин/клавуланат — лишь 0,4 % штаммов проявляют умеренную резистентность к ним. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2 %, к цефалоспоринам III поколения — от 1 % (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9 % (цефиксим и цефтибутен), макролидам — 4,6–12 %, клиндамицину — 4,5 %, тетрациклину — 23,6 %, хлорамфениколу — 7,1 %, ко­тримоксазолу — 39 %. По данным аналогичного исследования ПЕГАС II (2004–2005 гг.), H.influenzae сохраняет высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефотаксиму, имипенему и фторхинолонам. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к ампициллину составляет 5,4 %, тетрациклину — 5 %, хлорамфениколу — 4,7 %, ко­тримоксазолу — 29,8 % [8].

По результатам исследования SOAR, представленным 12 октября 2013 года профессором А.Я. Дзюбликом на научно­практической конференции «Inspiration: глобальные перспективы и достижения стран СНГ в управлении внебольничными инфекциями дыхательных путей», в Украине все штаммы S.pneumoniae чувствительны к амоксициллину/клавуланату, цефтриаксону и левофлоксацину; нечувствительность к макролидам составила 12 %, к цефуроксиму — 4,5 %, ципрофлоксацину — 10,5 %, пенициллину — около 13 %, очень высокий уровень резистентности к ко­тримоксазолу.

Основными бактериальными возбудителями при остром среднем отите у детей преимущественно являются S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis и их сочетания. Эти же микроорганизмы обнаружены в 80 % изолятов при острых синуситах у детей. При этом обычно определяется комбинация вирусной и бактериальной инфекции (66 % случаев); только бактерии или только вирусы становятся причиной заболевания гораздо реже (27 и 4 % случаев соответственно).

В табл. 4, 5 представлены основные современные подходы к антибактериальной терапии острого среднего отита [9].

При этом не рекомендуется использовать при терапии острого среднего отита у детей ряд препаратов цефалоспориного ряда и макролидов (табл. 6).

За последние годы частота заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30 % среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей, причем 50 % детей, став взрослыми, продолжают страдать от данных заболеваний [10].

Антибактериальная терапия составляет основу лечения бактериального риносинусита, тогда как при вирусном риносинусите назначение антибактериальных препаратов противопоказано, так как это способствует развитию и распространению резистентности основных бактериальных патогенов и возникновению нежелательных лекарственных реакций.

Последние рекомендации Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA), посвященные тактике ведения острого бактериального риносинусита у взрослых и детей, вышли в 2012 году (табл. 7) [11].

Акцент делается на особенностях антибиотикорезистентности в определенном регионе или стране, степени тяжести инфекции, индивидуальных особенностях пациентов.

Согласно приказу МЗ Украины от 13.01.2005 № 18, основными показаниями к назначению антибиотикотерапии при бронхите у детей являются следующие: ранний возраст (первые шесть месяцев жизни); тяжелое течение (наличие дыхательной недостаточности); развитие осложнений (в том числе бактериальных); отягощенный преморбидный фон (родовая травма, недоношенность, гипотрофия, рахит, анемия); наличие активных очагов инфекции (тонзиллит, отит, синусит); подозрение на бактериальную инфекцию, такие признаки, как лихорадка > 39 °C, вялость, отказ от еды, выраженные симптомы интоксикации, наличие одышки, асимметрия хрипов при аускультации, лейкоцитоз и повышенная СОЭ, гнойная или слизисто­гнойная мокрота.

При выборе тактики ведения ребенка с острым фаринготонзиллитом важно подтвердить его этиологию. Сегодня существуют различные клинические подходы, разработаны диагностические таблицы, по которым оценивают необходимость назначения антибиотиков каждому пациенту. Одна из них — модифицированная таблица Мак­Айзека. Так, 0–1 балл свидетельствует о наличии стрептококка как этиологического фактора развития тонзиллофарингита (вероятность 2–6 %), 2–3 балла — врач, исходя из собственного опыта, решает вопрос о назначении антибиотика, 4–5 баллов — можно констатировать стрептококковую этиологию тонзиллофарингита и назначать антибиотик.

Препаратами выбора в лечении стрептококкового тонзиллофарингита являются пенициллин и амоксициллин. Рекомендован исключительно пер­оральный прием. Учитывая меньшую кратность приема и меньшую частоту возможных побочных действий, преимущества имеет амоксициллин. Амоксициллин имеет высокий аффинитет (сродство) к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ) пневмококков среди всех пероральных бета­лактамов, в т.ч. при наличии изменений ПСБ, приводящих к снижению чувствительности к пенициллину и цефалоспорину.

Препарат назначается в суточной дозе 50 мг/кг в три приема независимо от употребления пищи. Основанием для стартовой терапии стрептококкового тонзиллофарингита именно незащищенным аминопенициллином (амоксициллин) является и то, что бета­гемолитические стрептококки группы А не вырабатывают ­лактамазу. Поэтому преодоление возможной резистентности бета­гемолитических стрептококков группы А к пенициллинам достигается не комбинацией с ингибиторами ­лактамаз, а повышением суточной дозы амоксициллина для инактивации пенициллинсвязывающего белка.

Для борьбы с антибиотикорезистентностью в наше время большое значение имеет образование врачей и пациентов, что позволяет снизить уровень необоснованного назначения антибиотиков при лечении инфекций верхних дыхательных путей и бронхитов [2, 12].

Компания Sandoz для борьбы с респираторной инфекцией выпускает антибактериальные препараты аминопенициллинового ряда (амоксициллин (Оспамокс), амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав^®), макролид азитромицин (Азитро Сандоз^®)), дозировки и лекарственные формы которых внесены в «Оранжевую книгу» FDA (http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/ob/default.cfm) как одобренные на основании их безопасности и эффективности. Оспамокс рекомендован при легких, неосложненных инфекциях у детей, которые в последние 3 мес. не принимали антибактериальные препараты; Амоксиклав^® — при среднетяжелых и тяжелых инфекциях или детям, которые недавно лечились амоксициллином. Азитро Сандоз^® показан детям, у которых выявляются аллергия на пенициллины, дисбиоз или есть подозрение на атипичный возбудитель негоспитальной пневмонии. Как показали последние исследования, азитромицин (Азитро Сандоз^®) оказывает полезные неантибактериальные эффекты — противовоспалительный и иммуномодулирующий [13], а также препятствует формированию биопленок H.іnfluenzaе [14].