Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (474) 2013 (тематический номер)

В настоящее время во всем мире отмечается рост числа травм, в т.ч. черепно­мозговых (ЧМТ), 25–35 % из них составляют закрытые черепно­мозговые травмы. От 40 до 72 % пострадавших имеют отдаленные последствия, что заставляет их обращаться за медицинской помощью. Последствия ЧМТ в виде травматических энцефалопатий, обусловленные нарушениями церебральной гемоликвородинамики, встречаются у 82–100 % пациентов и требуют многостороннего диагностического подхода. Лечебное воздействие с применением современных техник мануальной терапии, ориентированное на патобиомеханические изменения (ПБМИ) краниосакральной системы, соматические и нейрофункциональные проявления заболевания в отдаленном периоде, может оказаться достаточно эффективным [1–3].

Цель работы: изучить возможности применения методов экспресс­диагностики сочетанных патобиомеханических, инструментальных и клинических проявлений энцефалопатий у пациентов с отдаленными последствиями ЧМТ.

Материалом послужило наблюдение за 67 больными основной группы (ОГ) с посттравматическими состояниями, возникшими в результате травм головы. Мужчин было 38, женщин — 29. Возрастной диапазон в пределах от 16 до 35 лет. Контрольная группа (без ЧМТ в анамнезе) составила 30 человек. Однородность выборки из указанной совокупности больных обеспечивалась дифференцированным подходом, исходя из особенностей клинических проявлений (были исключены больные с признаками компрессионного и нейрососудистого механизмов, выраженным черепно­лицевым дисморфизмом, при коэффициенте асимметрии черепа менее 0,75 ± 0,02, нарушением интеллекта, эписиндромами), характера болевого синдрома и гемоликвородинамических нарушений (2–3­я степень выраженности), катамнеза заболевания (не более 5 лет), возрастных аспектов (не более 20 лет), распределения по полу, нахождения и лечения пациентов в амбулаторных условиях.

Методика экспресс­диагностики включала широко применяемые в мануальной терапии методики: опрос больного; визуальное исследование; пальпацию, краниокефалометрию; инструментальное исследование (ЭЭГ, РЭГ, бульбарная биомикроскопия), магнитно­резонансное исследование (МРТ) черепа. Нами применена процедура секторальной краниокефалометрии по методике Н.С. Лактионовой. Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы проводилась на щелевой лампе ЩЛ­58 с цифровой фотосъемкой. Обследования позволили выявить и оценить структуру и выраженность ПБМИ, морфологической и функциональной патологии [4–6]. МРТ проводилась на аппарате HITACHI MRP 5000 в положении лежа и давала подробное изображение структур мозга.

Биомикроскопия конъюнктивы глаза у пациентов позволила выявить ряд изменений бассейна внутренней сонной артерии: облитерацию капилляров (12,5 %), нарушение артериоло­венулярного коэффициента (45,7 %) образование микроаневризм и ампулообразные расширения (11,2 %), неравномерность калибра микрососудов и их меандрическую извитость (35,6 %). К числу обнаруженных нами внутрисосудистых изменений относим нарушение гемодинамики в микроцикуляторном русле (МЦР): изменение направления тока крови, замедление скорости кровотока и реологические нарушения (распространенная агрегация форменных элементов крови, образование микротромбов, стаз). Из наблюдаемых при биомикроскопии внесосудистых изменений МЦР у пациентов следует указать на выявляемые микрогеморрагию и периваскулярный отек (рис. 1).

Статистический материал обработан в Exсel в пакете стандартных программ Statisticа for Windows с обработкой материала методиками вариационной и корреляционной статистики на основе доверительных интервалов (р < 0,05). При проведении исследований наблюдаемый контингент находился в одинаковых условиях проживания и питания.

В результате визуального, инструментального, краниокефалографического исследований определились различные варианты ПБМИ, статико­динамических нарушений. При осмотре у 100 % пациентов ОГ и 56 % КГ выявлено: асимметричное смещение частей черепа и тела по вертикали и горизонтали, наклон головы вперед в положении стоя, ротации головы и лица вправо и влево в положении стоя, нарушенное стояние прикуса, деформация дуги позвоночника, асимметричное положение таза, функциональное укорочение ног [7].

При анализе полученных МРТ­изображений у всех пациентов определена краниофациальная асимметрия различного характера, что коррелировало с клиническими и лабораторными находками. Отмечалось преобладание длин верхних частей, нижних частей, правых/левых частей. Проведенные краниокефалометрические исследования выявили асимметрию более 0,5 см (р < 0,05) длин секторов черепа у 96 % пациентов ОГ и КГ. Коэффициент асимметрии (КА) составил от 0,88 ± 0,02 % (в КГ) до 0,78 ± 0,02 % (в ОГ). Графический анализ асимметрии длин секторов позволил сгруппировать варианты краниальной асимметрии, представленные ниже.

Среди обследованных пациентов мы смогли сформировать клиническо­патобиомеханические группы в зависимости от вариантов асимметрии и краниокефалометрии (табл. 1).

Из приведенных выше таблицы и рисунков прослеживается закономерность краниокефалографических параметров ПБМИ в группах наблюдения, которые можно положить в основу классификации этих изменений.

При сравнении проявлений признаков выраженности гемоликвородинамических нарушений у обследованных мы установили, что у пациентов ОГ инструментальные признаки, указывающие на нарушения церебральной гемоликвородинамики, встречаются достоверно чаще (р < 0,05).

Обсуждение. Проведенное исследование показало, что изучаемые показатели секторальной краниокефалометрии коррелируют с выраженностью инструментальных и неврологических нарушений, характером течения заболевания с патобиомеханическими изменениями. Выявленные у обследованных пациентов визуальные ПБМИ коррелировали с мягкотканными, статико­динамическими и костно­суставными изменениями. Изменения РЭГ на бульбарной конъюнктиве в большинстве случаев соответствовали степени выраженности снижения кровоснабжения, что позволяло определить ведущее патогенетическое звено (ствол, кора, экстракраниальные отделы магистральных сосудов головы), а также — в отдельных случаях — прогноз заболевания и выбрать правильную тактику реабилитации. Проведенное исследование позволяло статистически достоверно определить стадию посттравматической энцефалопатии, глубину и обратимость структурных изменений, а также давность заболевания и прогнозировать эффективность методов нейрореабилитации. Это, с одной стороны, подтверждает сложность механизма возникновения и прогрессирования посттравматической хронической сосудистой мозговой недостаточности, с другой — свидетельствует о патогенетической гетерогенности этого состояния.

Выводы. При отдаленных последствиях ЧМТ целесообразно исследование геометрии морфофункциональных показателей черепа, микроциркуляторного русла бульбарной оболочки, которые в большинстве случаев коррелируют с визуальными краниокефалометрическими изменениями и ПБМИ.