Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Девочка А., возраст 11 месяцев, проживает в одном из поселков Симферопольского района АР Крым. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой желанной беременности, протекавшей без патологии на фоне резус­конфликта, роды в срок, родилась с массой 3360 г, закричала сразу, к груди приложена в родзале. Находилась на грудном вскармливании до 7,5 месяца. Росла и развивалась соответственно возрасту. На диспансерном учете не состояла. До настоящего заболевания не болела. С девятимесячного возраста отмечалась плохая прибавка массы тела, но по данному поводу родители к педиатру не обращались. В 11 месяцев ребенок весит 8500 г.

Заболевание началось 14.05.12, когда мать отметила у девочки задержку стула, в связи с чем самостоятельно сделала очистительную клизму и дала дуфалак 15 мл. После этого у ребенка появились трехкратный жидкий стул, вздутие живота, беспокойство. Родители обратились к врачу приемного покоя детского стационара. После осмотра детского хирурга направлена в детский инфекционный стационар. При сборе данных эпидемиологического анамнеза детским инфекционистом приемного покоя контакт ребенка с инфекционными больными не установлен.

Состояние при поступлении в детскую инфекционную больницу оценивалось как тяжелое. Тяжесть была обусловлена интоксикационным синдромом: лихорадкой в пределах 38–39,5 °С, вялостью, сниженным аппетитом. При объективном осмотре патологии со стороны внутренних органов не выявлено, за исключением выраженного вздутия живота и увеличения размеров печени, при пальпации безболезненной, нижний край которой выступал из­под реберной дуги на 5,0 см. В брюшной полости слева пальпировалась увеличенная, плотно­эластической консистенции селезенка, выступающая из­под реберной дуги на 7 см, болезненная при пальпации. Стул был 2 раза, но кашицеобразной консистенции, желтого цвета, без видимых патологических примесей. Диурез сохранен. Моча насыщенно­желтого цвета.

Диагноз, установленный ребенку в приемном покое при поступлении: острая кишечная инфекция. Передозировка дуфалака. Парез кишечника 1­й степени.

Больной было проведено клинико­лабораторно­инструментальное обследование, которое выявило гипохромную анемию (Нb 84–74 г/л, эритроциты от 2,8 до 2,65 • 10¹²/л) с прогрессирующей отрицательной динамикой, сдвиг формулы влево и резко повышенную СОЭ — до 35–46 мм/час. В биохимических исследованиях в динамике отмечалось увеличение уровней АЛТ, АСТ и показателя тимоловой пробы (общий билирубин — 14 мкмоль/л, прямой — 6 мкмоль/л, непрямой — 8 мкмоль/л, АЛТ — 1,68 мкмоль/л, АСТ — 2,91 мкмоль/л, тимоловая проба — 30,1 единицы). Результат копрограммы без патологических изменений. При бактериологическом исследовании кала от 18.05.12 выделена Salmonella enteritidis.

Клинический диагноз: сальмонеллез, вызванный Salmonella enteritidis, гастроинтестинальная тяжелая форма. Анемия 2­й ст. Белково­энергетическая недостаточность 1­й ст.

И на этом этапе диагностики вроде бы все сложилось в стройную картину с причинно­следственной связью: возбудитель болезни — сальмонелла, способная вызвать выраженную интоксикацию без значительных или умеренно выраженных кишечных расстройств. А все остальные клинические признаки: увеличенный в размерах живот, гепатолиенальный синдром, измененные лабораторные показатели — все это результат действия эндотоксина той же сальмонеллы, только с индивидуальными особенностями. Но все­таки, несмотря на внешнюю взаимосвязь имеющих место событий, отмечалось несоответствие между выраженностью интоксикационного синдрома и такими клиническими признаками болезни, как значительное увеличение размеров печени и селезенки. Первыми аргументами, позволяющими разрешить эти противоречия, были мысли о лимфопролиферативном заболевании (что в последние годы становится все более частым), опухолевом процессе в брюшной полости, патологии сердца. Продолжился также поиск возможного инфекционного начала.

Ребенок консультирован гематологом. Заключение: анемия 2­й ст., убедительных данных в пользу лимфопролиферативного процесса нет. Консультация кардиоревматолога с последующим проведением ЭхоКГ с цветным допплеровским картированием позволила исключить сердечную патологию. УЗИ органов брюшной полости от 16.05.12 и компьютерная томография органов брюшной полости от 19.05.12 и 25.05.12 патологии, кроме гепатоспленомегалии, не выявили. Свободной жидкости в брюшной полости, увеличения забрюшинных лимфоузлов, костно­деструктивных изменений в исследованной области также не выявлено. В чашечно­лоханочной системе левой почки определялись мелкие конкременты до 4 мм в диаметре.

Исследование сыворотки крови методами ПЦР и ИФА (антитела IgM и IgG) на наличие маркеров к инфекциям: вирусным гепатитам А, В, С, Эпштейна — Барр инфекции, герпетической инфекции 1­го и 2­го типов — было отрицательным. Титр антител класса IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ) составил 68,9 ОЕ/мл — положительный результат (менее 15 ОЕ/мл — отрицательный результат). Результат обследования на ВИЧ­инфекцию — отрицательный.

К моменту получения всех результатов обследования девочка получила курс антибактериальной, дезинтоксикационной, симптоматической терапии. Кишечный синдром, который у ребенка имел место в начале заболевания, купировался, но ребенок продолжал лихорадить на фебрильных цифрах, интоксикационный синдром оставался выраженным. В контрольных бакпосевах кала роста патогенных бактерий семейства кишечных не определялось.

Девочку для дальнейшего обследования и лечения перевели в Республиканскую детскую клиническую больницу г. Симферополя с диагнозом: цитомегаловирусная инфекция, генерализованная форма, тяжелое течение, осложненная вторичной гемолитической анемией, тромбоцитопенией, гепатитом. При поступлении состояние оценивалось как тяжелое за счет выраженной интоксикации. Результаты миелограммы от 25.05.12 и 19.06.12 позволили сделать заключение, что данных в пользу гемобластоза и гистиоцитоза нет, имеется раздражение красного ростка. Костный мозг реферирован в гематологическом центре «ОХМАТДЕТ» г. Киева. Были повторены все исследования методами ПЦР и ИФА, проведенные в детской инфекционной больнице, и получены те же результаты. На основании повторных консультаций и консилиумов основным диагнозом остался прежний: генерализованная ЦМВ­инфекция, тяжелая форма. Ребенок получал лечение, которое включало переливание отмытых эритроцитов; зовиракс 30 мг/кг/сут в/в 15 суток, затем энтерально 600 мг/сут; цитобиотек 5% — 4 введения по 2 мл/кг; цебанекс 260 мг 3 раза в сутки № 8; ванкомицин 112 мг 3 раза в сутки; меронем 165 мг 3 раза в сутки № 10; энтерально: орунгал 40 мг/сут, урсофальк, креон, биогая.

Несмотря на проводимую терапию, состояние больной оставалось тяжелым за счет интоксикационного и анемического синдромов. Сохранялись выраженная гепатоспленомегалия с отрицательной динамикой: печень +4, селезенка +10 см и микрополиадения, интермиттирующая лихорадка. В крови снижался уровень тромбоцитов. Ребенок был направлен в «ОХМАТДЕТ» г. Киева для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: ЦМВ­инфекция, тяжелое течение. Гиперспленизм. Иммунодефицитное состояние?

При поступлении в «ОХМАТДЕТ» состояние больной оценивалось как тяжелое, обусловленное нарастающим интоксикационным синдромом, сохраняющимся гипертермическим синдромом (повышение температуры до 39 °С 3–4 раза в сутки), гепатолиенальным синдромом (печень +5 см, селезенка на уровне гребня подвздошной кости), микрополиаденией. При проведении обследования были повторены все лабораторные и иммунологические исследования, ранее сделанные в инфекционном и педиатрическом стационарах г. Симферополя. Ребенку назначена инфузионная терапия, ганцикловир 10 мг/кг/сут № 10, антибиотикотерапия, противогрибковая терапия и впервые — преднизолон 20 мг/сут в/в. На фоне терапии состояние больной улучшилось, уменьшились явления интоксикации, стала набирать в весе, незначительно уменьшился гепатолиенальный синдром, перестала лихорадить. Однако 27.07.12, при попытке снижения дозы глюкокортикостероидов, вновь возобновился гипертермический синдром, при этом повышение температуры тела сопровождалось ознобом и отмечалось только в ночное время, еще более увеличилась в размерах селезенка. На этот момент в терапии вернулись к введению преднизолона внутривенно. На фоне комплексной терапии к 09.08.12 состояние ребенка стабилизировалось, температура повышалась только в ночное время и до субфебрильных цифр и хорошо поддавалась лечению нестероидными противовоспалительными препаратами, но выраженная гепатоспленомегалия сохранялась.

Ребенок по настоянию родителей был выписан из стационара «ОХМАТДЕТ» и по медицинской туристической визе поступил в клинику Израиля с вышеперечисленными жалобами и результатами обследований. По приезде в Израиль проконсультирован профессором Шварцем из Центра путешествий и тропических болезней. Была назначена и произведена биопсия печени, в материале которой обнаружены тельца Лейшмана — Донована, представляющие собой амастиготы бобовидной формы с темным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами, расположенными в макрофагах. Морфологические находки были подтверждены положительными результатами ПЦР в сыворотке крови и установлен диагноз: висцеральный лейшманиоз. Девочка получила курс лечения препаратом AmBisome (липосомальный амфотерицин В) в соответствии с протоколом. Висцеральный лейшманиоз лечат внутривенным введением липосомального амфотерицина B, который является единственным препаратом, одобренным, в частности, в США для этой цели. Амфотерицин, как правило, безопасен, редко может вызывать побочные эффекты, в том числе почечную недостаточность. После проведенного лечения девочка с выздоровлением вернулась в Украину. В настоящее время здорова.

Заключение

1. Итак, висцеральный лейшманиоз, к слову, 3­й случай за последний год, диагностированный в Крыму, но уже 2­й случай висцеральной его формы, без всякого эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных зонах, укусы комаров и т.д.).

Мораль этого клинического случая складывается из нескольких составляющих.

Даже в пределах одной человеческой жизни мы наблюдаем эволюцию человека (увеличение продолжительности жизни, изменение физических и умственных возможностей организма, тотальное снижение иммунитета и т.д.). Но параллельно эволюционирует и мир микроорганизмов. Появляются их новые представители (более 30 за последние 25 лет) [1, 2], которые не подчиняются законам, привычным для нас, установленным, как правило, не менее 100 лет назад. Примерами такого «неподчинения» являются, в частности, изменения сезонности, расширение среды обитания для целого ряда возбудителей, неспособность Т­ и В­клеточных составляющих иммунной системы контролировать инфекционные процессы, вызываемые такими возбудителями, как ВИЧ, герпесвирусы, возбудители вирусных гепатитов. В этом плане повторное обнаружение возбудителя, ранее не регистрируемого в данной местности, можно было бы рассматривать как казуистику, если бы не одно «но». Это «но» заключается в том, что лейшманиоз относится к СПИД­оппортунистическим инфекциям (индикаторным, маркерным). То есть просто так эти заболевания не возникают. Поэтому при наличии таких заболеваний мы должны подумать о какой­то патологии или условиях, на фоне которых эти болезни возникают. При наличии в стране эпидемий ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, тотальном снижении иммунологической реактивности и т.д. думать есть о чем. Кроме того, рассматривая данный случай, мы должны принять во внимание, что биологический цикл развития лейшманий в организме при попадании их в макрофаги периферической крови преду­сматривает не гибель, а их размножение. Не является ли это первым, но пока единичным примером развития в конкретном организме многокомпонентного нециклического процесса [3], когда инфицированные лейшманиями макрофаги, в силу каких­то причин, выходят из­под контроля Т­ и В­клеточной иммунной системы? Тогда это не только полностью меняет наши представления об изменении географического распространения лейшманиоза, но и свидетельствует о глобальных изменениях в течении эпидемиологических процессов. Возможно, мы просто начали сталкиваться с совершенно новыми проявлениями такого течения инфекционных процессов, не отраженными пока ни в каких учебниках по инфектологии. Но это же не означает, что их нет или что они не могут появиться. Необходимо дальнейшее накопление информации и настороженность в этом направлении, чтобы вовремя не только диагностировать и лечить такие патологические состояния, но и вообще правильно построить стратегию и тактику. Печально будет, если возбудители, подобные лейшманиям, построят нас.

2. Когда мы начнем доверять друг другу? На протяжении 1,5 мес. ребенка трижды (!) однотипно обследовали в трех (не самых плохих) стационарах Украины. Это не только потеря времени, не только напрасная трата денежных средств (родительских, кстати), но это еще и показатель дефицита доверия и косности мышления, отсутствия как врачебного, так и научного воображения.

3. Без всякого сомнения, требуется уважительное отношение к ученым и врачам прошлого, своим учителям. Мы должны знать и помнить обо всех достижениях сегодняшней науки и практики. Но почему мы, признав возможность планетарных перемен в природе (глобальное потепление, движение континентов и прочее), в мышлении (отход от библейских ценностей (причем во всех конфессиях), принятие за норму навязанных нам однополых браков), смирившись с двойными стандартами и признав их нормой жизни и т.д., не можем не только признать, но хотя бы начать обсуждать возможности изменения мира микроорганизмов, изменения инфекционных и эпидемиологических процессов, которые уже сегодня угрожают нашей жизни (ВИЧ/СПИД, туберкулез, герпесвирусы, вирусные гепатиты и др.)? Если мы сегодня не будем соответствовать этим переменам, то утратим главное свое предназначение — помогать больным.