Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Постановка проблеми

У наш час постійно переглядаються концептуальні підходи до проблеми політравми. Якщо раніше політравму розглядали як сукупність травматичних пошкоджень із взаємообтяжуючими наслідками, то в останні роки розглядається динамічна концепція травматичної хвороби. Ця концепція дозволяє розширити уявлення про патологічні процеси, що викликані травмою, дати експертну оцінку всьому комплексу явищ, що виникають як відповідь організму на травму (Калинкин О.Г., 2008).

Сучасні дослідження травматичної хвороби вказують на великий вплив інфекцйних ускладнень на розвиток поліорганої недостатності, що призводить до смерті постраждалого.

Діагностика, лікування та профілактика будь-якого клінічного стану неможливі без систематизації. Тому, на нашу думку, назріла нагальна необхідність розглянути питання класифікації інфекційних ускладнень політравми, що повністю задовольнила б погляди науковців та клініцистів в Україні (Шейко В.Д., 2005).

Матеріали та методи дослідження

Проведено бібліографічний та синтагматичний аналіз джерел наукової й спеціальної інформації із застосуванням законів формальної логіки та використанням отриманих даних методом екстраполяції отриманих результатів на данні власних досліджень та проведено розробку пропозицій із застосуванням критеріїв та вимог доказової медицини стосовно оцінки вірогідності та ефективності практичної реалізації класифікаційних ознак.

Результати дослідження та їх обговорення

На сьогодні єдиної класифікації інфекційних ускладнень політравми не існує. Піонером розгляду ціеї проблеми був Е.К. Гуманенко, який у 1992 році запропонував першу на теренах СРСР класифікацію інфекційних ускладнень політравми. В основу його емпіричної класифікації покладений принцип систематизації інфекційних ускладнень за ступенем вираженості інфекційно-запальної реакції організму. Відповідно до класифікації всі ускладнення поділяють на 3 групи:

1) неінфекційні;

2) інфекційно-запальні;

3) гнійно-інфекційні.

Іншим шляхом побудови класифікації пішли С.А. Селезньов та С.Ф. Багненко, які у 2004 році запропонували свою класифікацію інфекційних ускладнень політравми, що базується на етіопатогенетичному принципі. Ця класифікація всі ускладнення політравми поділяє на 4 групи:

1. Ускладнення, які були викликані патогенними чинниками, але які не належать до травматичної хвороби. Наприклад, забруднення рани патогенною флорою.

2. Ускладнення, що виникають за деяких умов, і такі, що розвиваються при зниженні реактивності організму. Як приклад можна навести розвиток станів, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами.

3. Ускладнення, що є результатом дії непатогених факторів при значному зниженні резистентності організму. Наприклад, виникнення пролежнів через зниження трофіки в тканинах.

4. Ускладнення, що виникли через неадекватне лікування.

Інший принцип класифікації ускладнень політравми запропонував В.А. Соколов (2004). В основі його класифікації лежить принцип небезпеки для життя постраждалого:

— небезпечні для життя постраждалого (неінфекційні, інфекційні, післяопераційні травматичні ускладнення, ускладнення, пов’язані із соматичними захворюваннями, що передували травмі);

— безпечні для життя (специфічні ортопедичні) (ушкодження типу В2).

Розгорнута класифікація інфекційних ускладнень полісистемних та поліорганих пошкоджень включає форми інфекційних ускладнень, систематизованих залежно:

1) від етіологічного фактора:

— анаеробні інфекції;

— аеробні інфекції.

2) морфологічної форми:

— нагноєння;

— абсцес;

— флегмона;

— гнійний заплив;

— фасцит;

— міозит;

— міонекроз;

— остеомієліт.

3) поширеності:

— місцеві;

— вісцеральні;

— генералізовані.

4) тяжкості:

— сепсис;

— тяжкий сепсис;

— септичний шок.

5) тривалості патологічного процесу:

— гострий;

— хронічний.

На жаль, у вищенаведених класифікаціях майже не враховано стадійність та патофізіологічні особливості перебігу травматичного процесу в постраждалих із політравмою, що не дозволяє їх застосовувати. Проведений аналіз ретроспективного застосування даних класифікацій до масиву постраждалих із політравмою — 1200 осіб — довів неадекватність та неефективність зазначених класифікаційних систем для верифікації та систематизації діагнозу інфекційних ускладнень внаслідок невідповідності класифікаційних ознак та принципів їх систематизації патогенетичним механізмам травматичного процесу в постраждалих із політравмою.

На підставі аналізу близько 25 000 постраждалих із полісистемними та поліорганними ушкодженнями нами розроблено власну класифікацію інфекційних ускладнень, що заснована на принципі стадійності та патофізіології травматичного процесу:

І. Первинно-інфекційні ускладнення, що виникають внаслідок SIRS, як причина поліорганної недостатності:

1. Первинний сепсис.

2. Виникнення інфекційних уражень органів і систем внаслідок транслокації інфекції при сепсисі:

2.1. Виникнення інфекційних ускладнень у пошкоджених органах та системах.

2.2. Виникнення інфекційних ускладнень в інтактних органах та системах.

ІІ. Вторинно-інфекційні ускладнення як наслідок поліорганної недостатності:

1. Інфекційні ускладнення з боку пошкоджених органів і систем.

2. Інфекційні ускладнення з боку непошкоджених органів і систем (пошкодження шокових органів).

ІІІ. Інфекційні ускладнення без безпосереднього інфікування під час травми: клініко-нозологічної форми:

1. Місцеві:

1.1. У місці травми:

— нагноєння й некрози м’яких тканин при відкритих переломах і ампутаціях.

1.2. Поза межами травми:

— пролежні;

— абсцеси та флегмони кінцівок;

— інфекційні ураження судин;

— інфекційні ураження нервів.

2. Загальні:

2.1. Ураження системи кровообігу (ендокардит, міо­кардит, перикардит та інші).

2.2. Ураження системи зовнішнього дихання (трахеобронхіт, пневмонія, пульмоніт).

2.3. Ураження нервової системи (енцефаліт, арахноїдіт, менінгіт, поліневрит, радикуломієліт).

2.4. Ураження сечостатевої системи (цистит, пієлонефрит, простатит, уретрит, орхіт).

2.5. Ураження опорно-рухової системи (артрит, синовіїт, міозит, лігаментит, посттравматичний та гематогений остеомієліт).

2.6. Ураження системи травлення (гепатит, гастрит, панкреатит, мезаденіт, коліт).

2.7. Ураження системи крові (спленіт, абсцес селезінки, лімфаденіт).

2.8. Ураження ендокринної системи (запалення залоз внутрішньої секреції).

3. Порушення функції внаслідок інфекційного ускладнення:

3.1. Помірне.

3.2. Виражене.

3.3. Масштабне.

3.4. Повне порушення.

Дана клініко-патогенетична класифікація була вперше запропонована на з’їзді ортопедів-травматологів України у 2010 році, де отримала схвальні відгуки як у науковців, так і в клініцистів, які займаються даною проблемою.

Проведений ретроспективний та проспективний аналіз застосування даної класифікації дає підстави стверджувати: її використання дозволяє достатньою мірою верифікувати діагноз інфекційних ускладнень травматичного процесу та визначити прогноз характеру та результатів його перебігу.

Висновки

1. Існуючі клінічні класифікації інфекційних ускладнень травматичного процесу в постраждалих із політравмою не є адекватними та ефективними для верифікації та систематизації діагнозу внаслідок недостатнього врахування патогенетичних характеристик травматичного процесу, насамперед його стадійності.

2. Відсутність адекватних класифікацій інфекційних ускладнень травматичного процесу в постраждалих із політравмою ускладнює визначення вірогідного прогнозу перебігу травматичного процесу та розробку адекватної та ефективної лікувально-діагностичної тактики.

3. Розроблена класифікація дозволяє достатньою мірою верифікувати та систематизувати класифікаційні ознаки інфекційних ускладнень травматичного процесу в постраждалих із політравмою завдяки врахуванню стадійності його перебігу.