Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Вступ

Діафізарні переломи кісток передпліччя в дітей є одним із найпоширеніших видів переломів у дітей [1]. Одним із методів оперативного лікування переломів кісток передпліччя в дітей є інтрамедулярна фіксація, що використовується все частіше [2]. Але за даними літератури, при використанні цієї методики зустрічається таке тяжке ускладнення, як гострий компартмент-синдром [3], що часто виникає у хворих, які були прооперовані в перші 24 години після травми. Також гострий компартмент-синдром виникав у хворих, яким проводили тривалу та травматичну закриту репозицію [4].

За даними С.С. Страфуна та співавторів [5], помітно зростає частка негативних результатів (сповільнена консолідація, виникнення псевдоартрозу, остеомієліту) у хворих, яким було проведено інтрамедулярний остеосинтез кісткових уламків на тлі компартмент-синдрому.

Деякі автори [6] при виникненні компартмент-синдрому для стабілізації кісткових уламків пропонують проведення саме інтрамедулярної фіксації кісток передпліччя.

Метою дослідження є аналіз змін підфасціального тиску при лікуванні діафізарних переломів обох кісток передпліччя в дітей із використанням інтрамедулярного остеосинтезу для запобігання виникненню гострого компартмент-синдрому та його наслідків.

Матеріали та методи

У період із жовтня 2012 року по лютий 2013 року включно у відділенні ортопедії та травматології НДСЛ «Охматдит» спостерігалося 33 дитини віком від 8 до 14 років із діафізарними переломами середньої третини обох кісток передпліччя (тип 22-А3 за класифікацією АО або 22-D/4.1 та 22-D/5.1 за педіатричною класифікацією АО), яким були виконані закрита або відкрита репозиція уламків та інтрамедулярний остеосинтез тонкими еластичними стрижнями. Цим дітям проводили вимірювання підфасціального тиску безпосередньо перед репозицією або операцією та після них.

Хворі були розподілені так: за методом лікування (закрита або відкрита репозиція та інтрамедулярна фіксація) та за часом початку лікування (в перші 24 години та на 5–10-ту добу після травми — це хворі, у яких виникло вторинне зміщення уламків).

Показаннями до оперативного лікування були: випадки невдалої закритої репозиції, нестабільні переломи та вторинне зміщення уламків. Оперативне втручання було показано при кутовій деформації > 10° (залежно від віку хворого), зміщенні обох кісток за шириною в напрямку міжкісткового проміжку та при ротаційному зміщенні уламків. Як фіксатори використовували спиці Кіршнера або титанові стрижні. Діаметр фіксатора становив 2/3 діаметра кістково-мозкового каналу в середній третині.

Техніка операцій була стандартною [6].

Відкрита репозиція проводилася при невдалій тривалій закритій репозиції (більше ніж 20 хвилин (30 ± 5 хв) через розтин шкіри довжиною близько 40 мм.

Вимірювання підфасціального тиску проводилося пункційним методом за допомогою приладу Sryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System. Вимірювання проводилося максимально близько до місця перелому [7]. За деонтологічними міркуваннями маніпуляція проводилася під загальним знеболюванням безпосередньо перед репозицією та після операції. Також якщо виконувалася відкрита репозиція, вимірювання проводилося перед розтином шкіри та після ушивання післяопераційної рани.

Статистичний аналіз зміни підфасціального тиску проводився з використанням непараметричного критерію Вілкоксона — Манна — Уїтні, що обумовлено невеликою кількістю спостережень у групах та невідповідністю первинних даних нормальному розподілу (оцінка за критерієм Шапіро — Уїлка).

Результати

Результати спостереження наведені в табл. 1.

У всіх хворих, які спостерігалися, не виявлено жодних клінічних ознак компартмент-синдрому в післяопераційному періоді.

Таким чином, ми бачимо, що в жодному випадку підфасціальний тиск не перевищував критичних цифр [5, 7].

У хворих, яким виконувалася закрита репозиція та інтрамедулярний остеосинтез мало місце статистично незначиме р > 0,05 збільшення підфасціального тиску (на 4 мм рт.ст.). Виявлена суттєва різниця (p < 0,01) між групами хворих залежно від часу проведення репозиції як до, так і після операції. При проведенні оперативного втручання на 5–10-ту добу рівень підфасціального тиску був майже у 2 рази нижчим (p < 0,01).

А найбільше збільшення підфасціального тиску виникало у хворих, яким тривалий час намагалися провести закриту репозицію з форсованими маніпуляціями. При проведенні відкритої репозиції після невдалої закритої, що поєднувалася з інтрамедулярною фіксацією, виявлено суттєвий приріст підфасціального тиску з 17 до 26 мм рт.ст. при терміні оперативного втручання на 1-шу добу після травми (p < 0,01) і на 5–10-ту добу — приріст із 13 до 23 мм рт.ст. (p < 0,05). Після відкритої репозиції мала місце тенденція до зниження підфасціального тиску (р > 0,05).

Висновки

Аналізуючи матеріал дослідження, можна зробити висновок, що інтрамедулярний остеосинтез діафізарних переломів кісток передпліччя в дітей є безпечною методикою для використання в будь-який час після травми. Але треба уникати тривалих та травматичних маніпуляцій при закритій репозиції, коли підфасціальний тиск може значно підвищуватися. Цим можна запобігти виникненню гострого компартмент-синдрому та його наслідків.