Журнал "Гастроэнтерология" 4 (50) 2013

Статья опубликована на с. 34-36

На даний час гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) належить до найпоширеніших захворювань шлунково­кишкового тракту. Статистичні дані свідчать, що симптоми ГЕРХ і насамперед її головну ознаку — печію мають понад 50–60 % дорослого населення країн Європи та США, а зміни слизової оболонки стравоходу діагностують майже в 10 % випадків при проведенні ендоскопічного дослідження [1]. Відомо, що перебіг цукрового діабету (ЦД) часто ускладнюється різноманітними порушеннями травної системи. До типових порушень верхніх відділів належить гіперсалівація, гастропарез, гастроезофагеальний рефлюкс, кандидозний езофагіт. Але в літературі є тільки поодинокі відомості щодо особливостей клінічного перебігу, морфологічного стану стравоходу, особливостей лікування зазначеної поєднаної патології.

Відомо, що ендоскопія є основним методом оцінки тяжкості рефлюкс­езофагіту, однак вона не дає можливості діагностувати гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) при перших ознаках, при ендоскопічно­негативній формі ГЕРХ, а також оцінити частоту і тривалість патологічних закидів умісту шлунка до стравоходу.

Так, основним показанням для проведення 24­годинної рН­метрії стравоходу є діагностика ГЕРХ. Тривала рН­метрія стравоходу є надійним методом діагностики, що дозволяє судити не тільки про наявність рефлюксу, але й оцінити його частоту та тривалість [2].

Добовий моніторинг рН стравоходу дозволяє визначити наявність або відсутність гастроезофагеальних рефлюксів, особливо в нижченаведених ситуаціях. По­перше, у випадках відсутності виражених ендоскопічних змін у хворих із типовими проявами ГЕРХ, у хворих з атиповими проявами ГЕРХ: якщо біль у грудях не пов’язаний із захворюваннями серцево­судинної системи, а статистичні дані стверджують, що у 40–50 % випадків напади болю в грудях пов’язані з епізодами гастроезофагеального рефлюксу при незмінених даних коронарографії [3].

По­друге, за наявності нападів бронхіальної астми. За даними різних авторів, зв’язок нападів бронхіальної астми з епізодами гастроезофагеального рефлюксу виявляється в 34–89 % випадків, а у 20 % здорових осіб протягом життя відзначалися напади бронхоспазму, пов’язані із закидом кислоти у стравохід [5].

Відомо, що у хворих із лор­захворюваннями кислотний рефлюкс в 10–50 % випадків є причиною патологічної захриплості голосу, хронічного кашлю, хронічного ларингіту, гранульоми голосових зв’язок, стенозу глотки або трахеї, а іноді навіть неопластичних процесів [4, 5].

Інформація, отримана при добовому моніторуванні стравоходу, дозволяє точно встановити, протягом якого часу слизова оболонка стравоходу піддається впливу соляної кислоти, та оцінити ефективність стравохідного кліренсу.

У нормальних умовах у нижній третині стравоходу рН відповідає 6,0. При рН­метричному дослідженні під гастроезофагеальним рефлюксами прийнято мати на увазі епізоди, при яких рН у стравоході опускається нижче 4 од. Рівень рН = 4 був установлений як пороговий, оскільки, по­перше, саме такий рівень дозволяє найбільш надійно статистично розділити пацієнтів на хворих з рефлюкс­езофагітом і здорових. По­друге, симптоми рефлюкс­езофагіту в більшості хворих виникають при значеннях рН у стравоході нижче 4. По­третє, при рН нижче 4 набуває активності пепсин — найбільш агресивний фактор, що ушкоджує слизову оболонку саме стравоходу [2].

Метою нашого дослідження було визначити показники добової рН­метрії та їх взаємозв’язок між клінічними та ендоскопічними проявами ГЕРХ у хворих на зазначену патологію при поєднанні її з цукровим діабетом 2­го типу.

Матеріали і методи

Проведено анкетування 107 хворих на ГЕРХ, із яких у 67 ГЕРХ поєднувалася з ЦД 2­го типу. З них 66 жінок, 41 чоловік, середній вік — (57,4 ± 7,6) року. У пацієнтів мали місце клінічні та/або ендоскопічні прояви ГЕРХ. Ретельно вивчено анамнестичні дані про тривалість, тяжкість перебігу діабету, ускладнення захворювання, дослідження глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), проведення добової рН­метрії за допомогою приладу «Гастроскан­24», ендоскопічного дослідження стравоходу і шлунка із взяттям біопсії. Для ендоскопічної оцінки ступеня ураження стравоходу використовували Лос­Анджелеську класифікацію (1997 р.). Виділяли ендоскопічно негативну ГЕРХ і 4­й ступінь езофагіту.

Результати та обговорення

Аналіз даних анкетування свідчить про високу частоту позастравохідних проявів ГЕРХ при поєднанні їх із ЦД 2­го типу. Так, на печію — основний симптом ГЕРХ — скаржилися лише 18 хворих (29,75 %) першої групи, яку становили хворі на ГЕРХ при поєднанні її з ЦД 2­го типу, проти 64 % пацієнтів другої групи, яку становили хворі на ізольовану ГЕРХ. Регургітація була виявлена майже в 30 % пацієнтів другої групи проти 9,6 % хворих на ГЕРХ та ЦД 2­го типу. Проте на напади кардіалгій скаржилися 41,9 % хворих основної та 13,5 % контрольної груп (вірогідність різниці р < 0,001), охриплість голосу — 18,75 % основної та 3,4 % хворих контрольної груп відповідно (вірогідність різниці р < 0,001) (рис. 1).

При аналізі отоларингологічного статусу хворих на ГЕРХ та ЦД 2­го типу було виявлено, що тільки в 9 (18,1 %) була відсутня патологія лор­органів, у 64,5 % було встановлено хронічний фарингіт, хронічний тонзиліт у 7 хворих, хронічний ларингіт — у 5, хронічний риніт — в 11,1 %, хронічний гайморит — у 7,8 %, євстахіїт — лише у 3 хворих, а хронічний адгезивний отит — у 4 пацієнтів. У 13,2 % хворих тільки на ГЕРХ спостерігалася будь­яка патологія лор­органів (вірогідність різниці р < 0,001) (рис. 2).

Аналіз даних добового рН­моніторування стравоходу в 31 хворого з кардіальними проявами засвідчив переважання ознак кислого ГЕР у 22 (70,9 %) пацієнтів. Аналіз даних рН­моніторування стравоходу при різних лор­проявах ГЕРХ основної групи свідчить про незначне переважання у 38 (51,4 %) кислого рефлюксу з рівнем рН < 4, а в решти хворих мав місце патологічний лужний ГЕРХ із рН > 7 (не пов’язаний із їжею). При проведенні хворим 1­ї групи добової рН­метрії, крім оцінки внутрішньостравохідних змін, проводили вивчення внутрішньошлункової кислотності. У даних пацієнтів у середньому визначали нормоцидний стан кислотності (рН = (1,82 ± 0,11)) на відміну від 2­ї групи, де мала місце помірна гіперацидність (рН = (1,22 ± 0,09)), p < 0,05.

При аналізі ступеня тяжкості ГЕРХ, визначеного за показниками добової рН­метрії (градація ступеня тяжкості рефлюксу за А.В. Медвєдєвим, Е.І. Шмельовим, 2002), вірогідної різниці між показниками основної та контрольної груп не було. Так, спостерігався рівномірний розподіл хворих основної та контрольної груп на ГЕРХ легкого, середнього та тяжкого перебігу. Між тим у хворих із поєднанням ГЕРХ та ЦД 2­го типу спостерігалася частота вираженого перебігу ГЕРХ у 12 (18 %) хворих проти 10 (25 %) хворих, але вірогідність різниці р > 0,05. Крім того, число рефлюксів із рН < 4 тривалістю більше 5 хв за добу та час найтривалішого рефлюксу з рН < 4 вірогідно був більшим у хворих основної групи (р < 0,05). При аналізі ендоскопічних змін стравоходу в пацієнтів основної групи спостерігалися такі зміни: гіперемія нижньої третини стравоходу у 22 % хворих, рефлюкс­езофагіт ступеня А — у 25,4 % випадків, ступеня В — у 40,6 %, езофагіт ступеня С — у 5,75 %, у 6,25 % хворих жодних змін стравоходу не було визначено на відміну від пацієнтів контрольної групи, у якій у  36,7 % хворих було виявлено ендоскопічно негативну форму ГЕРХ (р < 0,05).

Висновки

Серед хворих на ГЕРХ при поєднанні її з ЦД 2­го типу спостерігається висока частота позастравохідних проявів ГЕРХ. Так, отоларингологічні симптоми відзначено в 71,3 % хворих, які асоціювалися як із кислим, так і лужним патологічним рефлюксом. Кардіальні прояві ГЕРХ мали місце в 46,4 % респондентів та в переважній більшості асоціювалися з кислим рефлюксом (70,9 % пацієнтів). А типові прояви ГЕРХ у хворих на поєднану патологію спостерігалися тільки у третини пацієнтів та в 90 % випадків асоціювалися з ерозивними формами ГЕРХ. При аналізі внутрішньо­шлункової кислотності при поєднанні ЦД і ГЕРБ було виявлено нормоцидний стан кислотності (рН = (1,82 ± 0,11)).

Аналіз показників добової рН­метрії свідчить, що число рефлюксів із рН < 4 тривалістю більше ніж 5 хв за добу та час найбільш тривалого рефлюксу з рН < 4 вірогідно був більшим у хворих при поєднанні ГЕРХ та ЦД 2­го типу (р < 0,05). А збільшення числа таких рефлюксів і підвищення часу найбільш тривалого рефлюксу свідчать про наявність гіпомоторної дискінезії стравоходу.

Перспективи подальших досліджень полягають у розробці диференційованого підходу до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в пацієнтів, які страждають ще й від цукрового діабету 2­го типу.