Журнал "Гастроэнтерология" 4 (50) 2013

Статья опубликована на с. 61-65

Вступ

У ролі предиктора формування полінутрієнтної недостатності (ПН) та порушень трофологічного статусу (ТС) при хронічному панкреатиті (ХП), на нашу думку, доцільно розглядати наявність дисбіозу кишечника (ДБК), який виникає при ХП вторинно до зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ). ДБК у хворих на ХП є проявом ентеропанкреатичного синдрому, що включає в себе також порушення кишкової моторики та випорожнення, метеоризм, мальдигестію та мальабсорбцію, які розвиваються при ЗСН ПЗ [1, 2]. Як відомо, за нормою 95,0 % мікрофлори товстої кишки (МФК) становлять анаероби: біфідобактерії й бактероїди — основна флора. Аероби представлені кишковою паличкою, лактобактеріями, ентерококами — це супутня флора. Рідше в незначній кількості виявляють стафілококи, стрептококи, клебсієли, протей, клостридії, дріжджові гриби, що є залишковою флорою [3, 4]. Коли рівновага в стані мікроорганізмів (еубіоз) порушується, формується дисбіоз. ДБК — це кількісна (зниження вмісту корисної й підвищення патогенної мікрофлори) та якісна (зміна біологічних властивостей МФК, ослаблення корисних функцій і посилення токсичності, вірулентності) зміна МФК. Провідна роль у формуванні ДБК належить порушенню популяційного рівня біфідо­, лакто­ й еубактерій [3, 5]. Збільшення умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) у товстій кишці викликає порушення всмоктування вуглеводів, жирних кислот, амінокислот, азоту, вітамінів. УПМ конкурують з мікроорганізмами корисної флори за участь у ферментації й засвоєнні харчових речовин їжі. Продукти метаболізму (індол, скатол, сірководень та ін.) і токсини, які продукуються УПМ, знижують детоксикаційну здатність печінки, посилюють інтоксикацію, пригнічують регенерацію слизових, сприяють утворенню пухлин, пригнічують перистальтику й обумовлюють розвиток диспептичного синдрому [6, 7]. Таким чином, проявами ДБК при ХП є: порушення процесів травлення, зниження детоксикаційних можливостей ШКТ, ризик виникнення інфекційних ускладнень, сенсибілізація (алергічні реакції), онкогенна активність (виникнення й розвиток пухлин) [8, 7]. Є повідомлення про вплив супутнього ДБК на клінічний перебіг різних соматичних нозологій, формування під його впливом анемічного синдрому, остеомаляції та остеопорозу, астенізації ЦНС та імунодефіциту [8]. Однак літературних джерел стосовно впливу ДБК у хворих із ХП на формування і прояви ПН недостатньо. Вищенаведене мотивувало проаналізувати стан мікробіоценозу товстої кишки (МБК) та його вплив на виникнення і глибину ПН і порушення ТС.

Мета дослідження — на основі аналізу даних бактеріологічного дослідження копрокультури хворих із хронічним панкреатитом встановити вплив стану мікробіоценозу кишечника на параметри трофологічного статусу.

Матеріали та методи досліджень

Об’єктом дослідження МБК були 36 хворих на ХП із наявним ентеропанкреатичним синдромом після 10–14 днів лікування в гастроентерологічному або поліклінічному відділенні. Вік хворих становив від 17 до 67 років, чоловіків було 19, жінок — 17. Діагноз ХП верифікували згідно із загальноприйнятими в клініці критеріями [8]. Всім обстеженим проводили дослідження копрокультури на ДБК за методикою Р.В. Епштейн­Литвак і Ф.Л. Вільшанської (1977). Ступінь тяжкості ДБК встановлювали згідно із загальноприйнятою класифікацією (Г.І. Кузнєцова, 1975; І.Б. Куваєва, К.С. Ладо, 1991) [5]. До контрольної групи увійшли 20 здорових осіб. ТС і ПН оцінювали за допомогою антропометричних і лабораторних показників. Індекс маси тіла (ІМТ) визначали за формулою (1):

ІМТ = М/Р2,                                     (1)

де М — маса тіла, кг; Р — ріст, м. За норму вважали ІМТ від 18,5 до 24,9 [1, 8].

Білковий статус організму оцінювали за станом соматичного та вісцерального пулів білка. Про соматичний пул робили висновок за окружністю м’язів плеча (ОМП), що визначали за формулою (2):

ОМП = ОП – 0,314 x ШЖСТ,                    (2)

де ОМП — окружність м’язів плеча, см; ОП — окружність плеча, см; ШЖСТ — шкірно­жирова складка над трицепсом, мм. За норму вважали ОМП не менше 23 см у чоловіків і 21 см у жінок.

Про вісцеральний пул білків робили висновок за рівнем загального білка сироватки крові, а також визначали кількість загальної популяції Т­лімфоцитів — CD3, зрілих В­лімфоцитів — CD72 [8]. Популяції лімфоцитів визначали за реакцією непрямої імуно­флюоресценції, використовуючи панелі моноклональних антитіл до лейкоцитарних антигенів. Анемічний синдром оцінювали за кількістю еритроцитів у крові, гемоглобіну, вмістом заліза в сироватці крові (ЗС), визначеними за загальноприйнятими методиками.

Результати та їх обговорення

За отриманими даними можна стверджувати, що в копрокультурі хворих на ХП спостерігалось вірогідне зниження росту цукролітичної флори — біфідо­ й лактобактерій, вірогідне підвищення росту E.coli за рахунок збільшення форм її зі зміненими ферментативними властивостями, в тому числі лактозонегативних, та інших УПМ (ентеро­ й цитробактеру та ін.), патогенної флори (золотистого стафілококу, дріжджових грибів, гемолітичних мікроорганізмів).

Серед 36 обстежених хворих на ХП 10 пацієнтів (27,78 %) не мали ДБК, у 17 хворих на ХП (47,22 %) виявлено ДБК І ступеня згідно із загальноприйнятою класифікацією (Г.І. Кузнєцова, 1975; І.Б. Куваєва, К.С. Ладо, 1991), у 7 хворих (19,44 %) — ДБК ІІ ступеня, в 2 — ДБК ІІІ ступеня (5,56 %) (рис. 1).

Пацієнти з ДБК ІІ і ІІІ ступенів були об’єднані в одну групу у зв’язку з невеликою їх кількістю).

Необхідно зазначити, що в усіх виділених групах хворих на ХП спостерігалось вірогідне стосовно загальноприйнятих нормативів зниження росту цукролітичної анаеробної флори — біфідо­ й лактобактерій, вірогідне підвищення росту E.coli та інших УПМ (ентеро­ й цитробактеру, бактероїдів, протею та ін.). Особливо необхідно зазначити наявність тенденції до збільшення форм E.coli зі зміненими ферментативними властивостями, в тому числі лактозонегативних форм E.coli (в групах хворих на ХП із ДБК рівень цього показника перевищував нормативно допустимий — 106).

Встановлено, що для всього досліджуваного на предмет стану МБК контингенту хворих із ХП були притаманними не такі часті і значні зміни, пов’язані з патогенною МФК, як значимі порушення сапрофітної та умовно­патогенної МФК. Відбувалось стрімке зниження вмісту притаманних для здорового організму анаеробних біфідо­ і лактобактерій, в той час як прогресивно збільшувалась кількість E.сoli, яка при перевищенні порогу в 108 КУО/г набуває патогенних властивостей (таким був цей показник у групі з ДБК ІІ–ІІІ ст.). Особливо небезпечним є виявлене вірогідне збільшення форм E.сoli зі зміненими ферментативними властивостями, які не спроможні забезпечити гомеостаз кишечника хворих на ХП. Також відбувалось наростання вмісту УПМ, який у групах хворих із супутнім ДБК вірогідно перевищував нормативні показники, стаючи етіотропним патогенним фактором для формування супутніх ентероколітів. Всі вищезазначені факти є підставою для прогнозування формування і поглиблення ПН при ХП.

У табл. 1 наведені показники ТС хворих на ХП у групах порівняння за станом МБК. Констатовано зниження рівня загального білка сироватки крові в групах хворих на ХП у міру прогресування ДБК. У групі супутнього ДБК ІІ–ІІІ ст. показник загального білка знижувався до рівня гіпопротеїнемії, що свідчило про вірогідне збіднення вісцерального пулу білка при ХП за поглиблення ДБК.

Аналогічний висновок було зроблено стосовно соматичного пулу білка (скелетна мускулатура) за зменшенням антропометричного параметра ОМП у міру прогресування дисбіотичних змін кишечника в пацієнтів із ХП. За зниженням ІМТ у групах хворих на ХП з різним станом ДБК, що досяг рівня, нижчого від нормативного, — 18,5 у групі з ДБК ІІ–ІІІ ст., можна зробити висновок щодо залежності як білкового, так і ліпідного статусу хворих на ХП від супутніх порушень МФК.

Про вираженість ПН при ХП можна судити за станом показників анемії. За параметрами еритроцитів і гемоглобіну крові в обох групах із ДБК було виявлено вірогідне їх зниження, яке було більш глибоким у групі з ДБК ІІ–ІІІ ст. і досягло рівня анемії середнього ступеня тяжкості. Про залізодефіцит вірогідно можна було стверджувати лише в групі ДБК ІІ–ІІІ ст., хоча тенденція зниження рівня заліза сироватки крові в межах норми відбувалась у міру поглиблення дисбіотичних змін. Констатування анемічного синдрому при ХП, особливо значимого при супутньому ДБК, стало яскравим проявом наявності ПН, пов’язаної з недостатністю таких нутрієнтів, як білок і залізо (рис. 2).

Про формування і поглиблення ПН під час прогресування порушень МБК при ХП свідчить прогресування імунодефіциту (ІД) за показниками Т­ і В­лімфоцитів у всіх групах хворих на ХП із різним ступенем порушень МБК у міру їх посилення. У групі ХП без ДБК ми констатували наявність Т­лімфоцитопенії І ст., а в групах із ДБК — Т­лімфоцитопенію ІІ ст. Виявлено зниження вмісту В­лімфоцитів при прогресуванні порушень МБК у хворих на ХП. Наявність ІД можна пояснити не тільки зниженням вісцерального пулу білків при ХП, а й порушенням засвоєння багатьох вітамінів та мікроелементів, які, за даними літератури, є значимими для формування та нормальної діяльності імунної системи, зокрема вітамінів Е, А, D3, цинку, селену, магнію та ін. [1].

Наступним етапом дослідження було виявлення можливих кореляційно­регресійних взаємозв’язків між параметрами ТС і виділеними для аналізу показниками МБК при ХП. Отримані дані наведені в таблиці 2.

Аналіз коефіцієнтів кореляції між параметрами МБК і показниками загального білка, ОМП та ІМТ вірогідно засвідчив наявність помірних прямих кореляційних (крім такого між рівнем загального білка і вмістом біфідобактерій) зв’язків між показниками вмісту анаеробних цукролітичних бактерій і рівнями загального білка та вищеназваними антропометричними параметрами хворих на ХП, а також помірних обернених — із показниками вмісту кишкової палички та УПМ. Це підтверджує зроблений вище висновок стосовно предикторного впливу змін МБК на формування білкової недостатності і порушення ТС. Збіднення МФК хворих із ХП на біфідо­ та лактобактерії вірогідно призводило до зниження рівня загального білка сироватки крові, а також зменшення показників ОМП та ІМТ. Наростання вмісту УПМ та загальної кількості E.coli призводило до вірогідного зниження вищеназваних показників ТС хворих на ХП.

Коефіцієнти кореляції між досліджуваними параметрами анемії та МБК знаходились на рівні помірних прямих зв’язків із показниками вмісту лакто­ і біфідобактерій та обернених — із такими щодо УПМ та загальної кількості E.coli (крім коефіцієнтів кореляції між умістом заліза сироватки крові та біфідо­, лактобактерій і E.coli, які були статистично невірогідними). Це підтвердило зроблений вище висновок стосовно вірогідної прогностичної ролі стану МБК хворих із ХП на формування і прогресування анемії як прояву ПН.

Встановлено наявність вірогідних, в основному помірних, взаємозв’язків між показниками МБК і рівнями Т­ і В­лімфоцитів крові пацієнтів із ХП (коефіцієнти кореляції між CD3 і вмістом лактобактерій, а також між CD72 і вмістом УПМ були значними). Це дозволило вірогідно стверджувати, що пригнічення росту лакто­ і біфідобактерій у товстій кишці хворих на ХП, а також збільшення загальної кількості кишкової палички, і особливо УПМ, призводило до формування і поглиблення вторинного імунодефіциту за рівнями вмісту Т­ і В­лімфоцитів.

Висновки

1. Ентеропанкреатичний синдром характеризується змінами МФК хворих на ХП, а саме вірогідне зниження росту цукролітичної флори — біфідо­ й лактобактерій, вірогідне підвищення росту E.coli внаслідок збільшення її форм зі зміненими ферментативними властивостями, в тому числі лактозонегативних, та інших УПМ (ентеро­ й цитробактеру тощо), патогенної флори (золотистого стафілококу, дріжджоподібних грибів, гемолітичних мікроорганізмів).

2. Серед обстежених хворих на ХП у 47,22 % виявлено ДБК І ст., у 19,44 % — ДБК ІІ ст., у 5,56 % — ДБК ІІІ ст., 27,78 % пацієнтів не мали ДБК.

3. Доведено, що збіднення МФК хворих із ХП на біфідо­ та лактобактерії вірогідно призводило до зниження рівня загального білка сироватки крові, а також зменшення показників ОМП та ІМТ, а зростання вмісту УПМ та загальної кількості E.coli викликало вірогідне зниження вищеназваних показників ТС хворих на ХП.

4. Констатовано наявність вірогідної прогностичної ролі стану МБК хворих із ХП на формування і прогресування анемії на основі вірогідних кореляцій між рівнями гемоглобіну і еритроцитів крові та вмістом лакто­ і біфідобактерій (R у межах 0,3–0,6) та УПМ і загальної кількості E.coli (R у межах (–0,3) – (–0,6)).

5. Доведено, що пригнічення росту лакто­ і біфідобактерій у товстій кишці хворих на ХП, а також збільшення загальної кількості E.coli, й особливо УПМ, призводило до формування і поглиблення вторинного імунодефіциту за рівнями вмісту Т­ і В­лімфоцитів.

Перспективи подальших досліджень

Вважаємо за доцільне розробку та наукове обґрунтування програм корекції ентеропанкреатичного синдрому при хронічному панкреатиті.