Журнал "Гастроэнтерология" 4 (50) 2013

Статья опубликована на с. 66-69

У теперішній час туберкульоз (ТБ) залишається актуальною медико­соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно зі світовою статистикою, щороку в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн людей. Останніми роками в Україні проведено цілу низку заходів щодо боротьби з цим захворюванням [1].

У той же час в Україні залишається невирішеною низка проблем, розв’язання яких потребує значних, у тому числі фінансових зусиль з боку держави, органів місцевої влади, громадських організацій та суспільства в цілому: наявність одночасно епідемій ТБ та ВІЛ­інфекції, що призводить до зростання захворюваності на більш тяжку для виліковування коінфекцію ТБ/ВІЛ (з 2006 року рівень захворюваності на неї зріс з 11,5 до 18,3 на 100 тисяч населення у 2011 році, а її питома вага серед нових випадків ТБ — з 11,6 до 25,1 %); неповне та несвоєчасне залучення до лікування хворих на мультирезистентний ТБ (питома вага серед нових випадків ТБ у 2011 році становила 19 %) внаслідок обмеженого доступу хворих до сучасних засобів прискореної діагностики; недостатня ефективність лікування хворих на заразні форми ТБ (50,2 %), у тому числі через перебої державних поставок протитуберкульозних препаратів, відсутність людських ресурсів для проведення контрольованого (у присутності медпрацівника) лікування хворих на амбулаторному етапі, негативне ставлення частини хворих до лікування; недосяжність рекомендованого ВООЗ показника вилікування (85 %), який розраховано для територій з низькою поширеністю коінфекції ТБ/ВІЛ та мультирезистентного ТБ; недостатній обсяг фінансування заходів з протидії ТБ, що не дає змоги забезпечити створення належних умов для перебування хворих та дотримання вимог інфекційного контролю в усіх протитуберкульозних закладах. Проте на державному рівні регламентовані деякі малоефективні та затратні протитуберкульозні заходи (профілактична флюорографія в окремих групах населення, масова туберкулінодіагностика, ревакцинації проти ТБ) [2].

Однією з проблем, що заважають повноцінному лікуванню ТБ, є розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів. Зокрема, лікарські гепатити, викликані цими засобами, мають різні клініко­морфологічні варіанти, часто перебігають тяжко, що призводить до необхідності повного припинення протитуберкульозного лікування або вимагає значної перерви в лікуванні [1, 3].

Захворювання печінки є одним з провідних видів патології внутрішніх органів як у всьому світі, так і в Україні. Серед лікарських засобів, що викликають ураження печінки, протитуберкульозні препарати займають одне з перших місць [4, 5].

Менш відомо лікарське ураження підшлункової залози, яке також може бути викликане поліхімотерапією ТБ [6].

При ТБ розвивається загальна інтоксикація. Відомо, що суттєву роль у механізмах взаємообтяжуючого впливу патологічних процесів відіграє клініко­біохімічний синдром метаболічної інтоксикації (СМІ) [7], одним з лабораторних критеріїв якого є збільшення концентрації «середніх молекул» (СМ) у крові та інших біологічних рідинах організму [8]. СМ — це речовини середньої молекулярної маси (від 300–500 до 5000 D), що виникають внаслідок порушеного метаболізму у хворих та мають значну токсичність [8]. Виходячи з вищезазначеного, можна припустити, що застосування у комплексі лікування хворих на хронічний гепатит на тлі ТБ сучасних препаратів, що можуть позитивно впливати на показники метаболічного гомеостазу, зокрема на концентрацію СМ у сироватці крові, є перспективним.

Одним із таких препаратів (антигіпоксантів) ми вважаємо препарат янтарної кислоти. Він має не тільки дезінтоксикаційну, але й антигіпоксичну, антиоксидантну, гепато­, нефро­ та кардіопротекторну дію. Головний фармакологічний ефект препарату обумовлено наявністю в його складі активної речовини — солі янтарної кислоти. Янтарна кислота активує антиоксидантну систему і пригнічує процеси перекисного окислення ліпідів, вона спроможна підсилювати компенсаторну активацію аеробного гліколізу. Активація сукцинатдегідрогенази в мітохондріях гепатоцитов під впливом янтарної кислоти усуває печінковий холестаз, перешкоджає жировій дистрофії печінки та її фіброзу, стимулює метаболічні процеси в печінці, синтез білка, глікогену [9].

Мета дослідження: оцінити ефективність інфузійної терапії препаратом янтарної кислоти в комплексному лікуванні хворих на ТБ легень, у яких внаслідок поліхіміотерапії розвинулись гепатит та панкреатит.

Матеріали і методи

Обстежено 328 хворих на лікарський гепатит у поєднанні з лікарським панкреатитом віком від 28 до 62 років, в яких було діагностовано наявність ТБ легень.

Діагноз лікарського гепатиту та лікарського панкреатиту був встановлений відповідно до стандартизованих протоколів діагностики та лікування хвороб органів травлення [10] на підставі даних анамнезу, клінічного та інструментального обстеження, з обов’язковим урахуванням загальноприйнятих біохімічних показників, що характеризують функціональний стан печінки. Для виключення вірусного ураження печінки було проведено дослідження сироватки крові обстежених на маркери вірусних гепатитів (ВГ) — ВГВ, ВГС та ВГD за допомогою імуноферментного аналізу. При наявності маркерів ВГ у крові ці хворі були виключені з подальшого дослідження. Діагноз лікарського панкреатиту встановлювали також за стандартами, регламентованими вищезазначеними протоколами. Із роботи були виключені також особи, які за даними анамнезу зловживали алкогольними напоями і знаходилися на обліку у лікаря­нарколога. Усі обстежені хворі мешкали в умовах великого промислового регіону Донбасу, що негативно впливало на стан їх здоров’я та показники метаболічного гомеостазу.

Крім загальноприйнятого клініко­лабораторного обстеження, у хворих, які були під наглядом, вивчали біохімічні показники СМІ, а саме рівень СМ у сироватці крові [7].

Хворі були розподілені на 3 лікувальні групи. До групи порівняння було віднесено 98 пацієнтів, які отримували лікування згідно з Наказами МОЗ України № 271 та 384 [1, 10]. У 1­шу основну групу увійшли 116 хворих, які отримували загальноприйняту терапію ТБ та як гепатопротектори — препарати урсодезоксихолевої кислоти та екстракту артишоку. Для інфузійної терапії використовували кристалоїдний плазмозамісник. Хворі 2­ї основної групи (114 пацієнтів) також отримували стандартне лікування ТБ, а як гепатопротектор — препарат комбінованої біоактивної сироватки, що містить білок, кверцетин, вітаміни С і А, для інфузійної терапії — препарат янтарної кислоти, 1,5% розчин 400,0 мл на добу протягом 10–2 діб.

Обстежені 50 практично здорових осіб.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження здійснювали на персональному комп’ютері Intel Pentium Core 2 Duo 2,33 GHz за допомогою одно­ і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм Microsoft Office 2007, Microsoft Exсel Stadia 6.1/prof та Statistica 6.0), при цьому враховували основні принципи використання статистичних методів у клінічних випробовуваннях лікарських препаратів.

Результати

До початку лікування у хворих з медикаментозними ураженнями печінки та підшлункової залози на фоні ТБ було виявлено підвищення вмісту CM у сироватці крові, що свідчить про розвиток в таких пацієнтів клініко­біохімічного СМІ. Так, до початку лікування рівень СМ у сироватці крові осіб 1­ї основної лікувальної групи збільшувався в середньому до (2,29 ± 0,05) г/л, що було вище відповідного показника норми в 4,4 раза (p < 0,001) (табл. 1). У пацієнтів, які становили 2­гу основну лікувальну групу, даний показник до початку терапевтичних заходів був збільшений в середньому до (2,32 ± 0,06) г/л, що було вище норми в 4,46 раза (p < 0,001). У хворих з хронічним гепатитом та панкреатитом на тлі ТБ, які становили групу порівняння, концентрація СМ у сироватці крові була в середньому (2,25 ± 0,14) г/л, що перевищувало норму в середньому в 4,33 раза (p < 0,001).

При вивченні концентрації СМ на момент завершення курсу терапії було встановлено, що в осіб 1­ї основної лікувальної групи вміст СМ у сироватці крові зменшувався в динаміці лікування в середньому в 4,0 раза та становив (0,57 ± 0,02) г/л, що дорівнювало верхній межі норми (p > 0,1) (табл. 2). У пацієнтів, які становили 2­гу основну лікувальну групу, даний показник під час лікування знизився в середньому в 4,38 раза порівняно з початковим значенням та становив на момент завершення лікування (0,53 ± 0,03) г/л, що вірогідно не відрізнялося від норми (p > 0,1). У хворих на хронічний гепатит та панкреатит на тлі ТБ, які становили групу порівняння, уміст СМ знижувався в 1,77 раза та був у середньому (1,27 ± 0,14) г/л, що перевищувало норму в середньому в 2,44 раза (p < 0,001).

Отже, встановлено, що при використанні додатково до загальноприйнятого лікування комбінації запропонованих препаратів у хворих на хронічний гепатит та панкреатит на тлі ТБ, які становили 1­шу та 2­гу лікувальні групи, відмічається вірогідне зниження рівня СМ у крові хворих, причому на момент завершення лікування даний показник досягає верхньої межі норми (рис. 1).

У той же час у хворих групи порівняння, які отримували лише загальноприйняті препарати, при проведенні лікування тенденція до зниження СМ менш значуща та на момент завершення лікування зберігається вірогідно підвищений вміст СМ у крові. Відомо, що концентрація СМ у крові та інших біологічних рідинах є одним з найбільш важливих біохімічних показників, що характеризують наявність та вираженість (інтенсивність) так званого синдрому метаболічної інтоксикації.

Цей клініко­біохімічний синдром пов’язаний з порушеннями нормального перебігу обмінних процесів в організмі та особливо часто зустрічається при хронічних захворюваннях, що тривало перебігають. Нормалізація вмісту СМ у крові хворих 1­ї та 2­ї групи, які отримували лікування з використанням запропонованої комбінації препаратів, свідчить про ліквідацію або суттєве зменшення інтенсивності СМІ у пацієнтів із поєднаною патологією підшлункової залози та печінки на тлі ТБ, що може вважатися патогенетичним обґрунтуванням доцільності використання вказаної комбінації препаратів при лікуванні пацієнтів з даною патологією. Слід відзначити, що при цьому більш значна позитивна динаміка відмічалась у пацієнтів 2­ї лікувальної групи.

Висновки

У хворих на ТБ легень із лікарськими гепатитом та панкреатитом розвивається СМІ, що характеризується суттєвим підвищенням вмісту СМ у крові. При застосуванні для інфузійної терапії препарату янтарної кислоти досягається не тільки суттєве зниження показника СМ, але й його нормалізація.

Перспективи дослідження полягають у розробці диференційованої тактики інфузійної дезінтоксикаційної терапії у хворих на ТБ легень із лікарськими гепатитом та панкреатитом.