Журнал "Гастроэнтерология" 4 (50) 2013

Статья опубликована на с. 78-82

Актуальність проблеми

У структурі хірургічної захворюваності одне з перших місць займає розповсюджений перитоніт (РП). Однією з найбільш складних проблем сучасної абдомінальної хірургії залишається лікування тяжких форм перитоніту та його ускладнень. За останні роки спостерігається щорічне зростання кількості хворих похилого віку з занедбаними формами перитоніту, що характеризуються агресивним перебігом, високим відсотком післяопераційних ускладнень. Летальність при перитонітах складає від 19 до 30 %, а на фоні прогресування поліорганної недостатності (ПОН) досягає 80 % і, на жаль, не має тенденції до зниження, що призводить до великих економічних та медико­соціальних збитків [1, 2]. Абдомінальний сепсис на фоні поліорганної недостатності є головним чинником летальних випадків у хворих на РП, ступінь тяжкості яких безпосередньо залежить від тяжкості ендотоксикозу [3]. Зменшення ендотоксикозу безпосередньо впливає на поліпшення результатів лікування хворих з розповсюдженим перитонітом [4, 5]. Неможливість ліквідувати вогнище інфекції в черевній порожнині в процесі однієї операції послугувало основою для розробки концепції етапного хірургічного лікування тяжких форм РП. Однак лікувальний ефект однократної санації черевної порожнини нетривалий, що диктує необхідність проведення повторних травматичних для хворих санаційних релапаротомій. Сучасні методи екстракорпоральної детоксикації у хворих на РП, коли у хворого вже пошкоджені всі бар’єри фізіологічної детоксикації і має місце виражений ендотоксикоз та ПОН, дозволяють видалити токсини з загального кровотоку [6]. У зв’язку з цим зрозумілий інтерес до вивчення відомих та розробки нових способів детоксикації, що допоможуть запобігти тією або іншою мірою надходженню токсинів у кровотік з вогнища запалення [7].

Мета роботи. Поліпшити результати комплексного лікування хворих на розповсюджений перитоніт.

Завдання роботи. Оцінити ефективність інтраабдомінального сорбційно­трансмембранного діалізу (ІСТД) як способу лікування ендогенної токсемії у хворих на розповсюджений перитоніт.

Матеріали і методи

Проведено аналіз результатів обстеження і хірургічного лікування 56 хворих на розповсюджений перитоніт, які перебували на лікуванні у КЗ «Дніпропетровська СШМД Дніпропетровської обласної ради» внаслідок різних захворювань і травм органів черевної порожнини. Залежно від особливостей вживаної лікувальної тактики післяопераційного періоду всі хворі з розповсюдженим перитонітом були розподілені на дві групи:

— група спостереження (ГС) — 26 хворих з розповсюдженим перитонітом, яким у післяопераційному періоді проводили трансмембранний діаліз;

— контрольна група (КГ) — 30 хворих з розповсюдженим перитонітом, у комплексному лікуванні яких трансмембранний діаліз не застосовували.

Для оцінки стану хворих у динаміці (початково та у процесі лікування) застосовували комплекс сучасних клініко­лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Для оцінки вихідного ступеня тяжкості стану хворих на РП використовували шкалу SAPS II. Наявність і ступінь вираженості проявів ПОН у хворих на РП початково та у динаміці визначали за шкалою SOFA. Для інтраопераційної оцінки важкості РП використовували Мангеймський індекс перитоніту (МІП, М.М. Ліндер та ін., 1992). Рівень ендогенної інтоксикації оцінювали за вмістом у сироватці крові молекул середньої маси (МСМ). Для визначення концентрації МСМ використовували експрес­метод, запропонований М.І. Габріеляном зі співавт. Їх накопичення в крові супроводжується прогресуванням перитоніту та ПОН. До таких речовин відносяться проміжні продукти білкового обміну масою 500–5000 Да  — МСМ, яким надається вирішальне значення у розвитку синдрому ендогеної інтоксикації. МСМ спричинюють руйнування еритроцитів, гальмують еритропоез, порушують синтез білка, гальмують процеси окислення й синтезу АТФ, спричинюють розвиток імунодефіциту.

Визначення С­реактивного білка (СРБ) у сироватці крові здійснювали за допомогою набору реагентів. Сьогодні СРБ вважається одним з основних маркерів сепсису.

Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за Кальф­Каліфом при РП служить високочутливим та простим для визначення параметром системної запальної реакції і ступеня токсемії, а також показником ефективності лікування, що проводиться. Його розраховували згідно з формулою:

ЛІІ в нормі у здорових людей дорівнює 1,0 ± 0,5. Збільшення ЛІІ до 3,5 і більше розцінювали як ознаку значної ендогенної інтоксикації.

Статистичну обробку отриманих даних проводили методами варіаційної статистики на персональному комп’ютері за допомогою пакета прикладних програм Statistica for Windows 6.1 (StatSoft, США). Для визначення виду розподілу значень досліджуваних ознак використовували W­критерій Шапіро — Уїлка. Непараметричні дані наведені у вигляді медіани (Ме) та інтерквартильного розмаху (25­й та 75­й процентилі): Ме (25 %, 75 %). Для порівняння незв’язаних груп за кількісними ознаками використовували U­критерій Манна — Уїтні. Для порівняння пов’язаних груп за кількісними ознаками використовували критерій Вілкоксона для парних порівнянь. Для порівняння груп за якісними ознаками використовували класичний критерій χ² за Пірсоном. Критичний рівень значимості (р) при перевірці статистичних гіпотез у цьому дослідженні приймався рівним 0,05.

Оцінку показників проводили початково (під час надходження до стаціонару, до операції), а також у 1­шу і на 3­тю, 5­ту, 10­ту добу після операції. Хворі обох груп були порівнянні за віком, статтю, характером основної і супутньої патології та за станом тяжкості.

Усім хворим у повному обсязі були виконані необхідні оперативні втручання. У післяопераційному періоді всі хворі отримували стандартне лікування, у тому числі й раціональну антибіотикотерапію. Черевна порожнина хворих ГС після закінчення операції дренувалась ПВХ­трубками та додатково встановлювалися діалізатори (пристрої зі штучної напівпроникної мембрани), розташовували їх у місцях найбільшого скупчення запального ексудату (рис. 1).

Трубки діалізаторів наповнювали 4,8% суспензією Силікс у загальній кількості 6 г на одну санацію черевної порожнини, що обумовлено сорбційними особливостями суспензії. Після цього зовнішні кінці провідної частини дренажу герметично закривали. Через 12 годин проводили заміну суспензії. На добу використовували 12 г сорбенту. У післяопераційному періоді діаліз проводили постійно, припиняли після появи об’єктивних ознак ліквідації перитоніту.

Для проведення ІСТД як штучну напівпроникну мембрану використовували трубчасту мембрану з віскозної целюлози з діаметром просвіту (20,0 ± 2,0) мм та товщиною стінки 0,2 мм, яка використовується в харчовій промисловості, медицині для ранового діалізу, а також в апаратах для гемодіалізу, та сорбент Силікс виробництва ПрАТ «Біофарма» (Україна).

Вибір компонентів розчину, що діалізує, був визначений необхідністю створення умов для постійного видалення (діалізу) токсичних речовин, що містяться в перитонеальному ексудаті.

Результати та їх обговорення

Враховуючи те, що основним чинником несприятливого результату при розповсюдженому перитоніті є ПОН, найбільшу увагу при оцінці стану хворих приділяли показникам ендотоксикозу та системного запалення в динаміці.

У табл. 1 представлена динаміка деяких показників ендотоксикозу та системного запалення у хворих КГ та ГС.

При аналізі динаміки ПОН було встановлено, що початково показники за шкалою SOFA становили в КГ 6 (5; 8) балів та в ГС — 7 (5; 8) балів (p = 0,354). На фоні прогресування ендотоксикозу та системного запалення на 1­шу добу показники за шкалою SOFA у КГ залишалися досить високими в порівнянні з початковим рівнем і становили 7 (5; 8) балів (p = 0,972). Починаючи з 3­ї доби у КГ показники за шкалою SOFA знизилися до початкового рівня і становили 7 (5; 8) балів (p < 0,001). На 5­ту та 10­ту добу у хворих КГ відмічено стійке зниження показників за шкалою SOFA до 4 (1; 5) та 1 (0; 3) бала відповідно (p < 0,001). Навпаки, у хворих ГС, у яких застосовували ІСТД, на 1­шу, 3­тю, 5­ту, 10­ту добу післяопераційного періоду відмічено зниження показників за шкалою SOFA, що становило 5 (3; 7), 3 (2; 5), 1 (0; 4), 0 (0; 1) балів відповідно (p < 0,001). При цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 1­ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження показників за шкалою SOFA, ніж у КГ: на 1­шу добу — p < 0,001, на 3­тю добу — p < 0,001, на 5­ту добу — p < 0,001, на 10­ту добу — p = 0,005.

Початково показник ЛІІ у сироватці крові хворих на РП значно перевищував нормальний діапазон (1,0 ± 0,5) та дорівнював у КГ 3,9 (3,5; 4,9), у ГС — 4,3 (3,4; 5,0) (p = 0,110). На 1­шу та 3­тю добу у КГ було відмічено подальше зростання показників ЛІІ до 4,0 (3,2; 5,2) та 4,7 (3,4; 6,3) відповідно (p < 0,001). На 5­ту та 10­ту добу у хворих КГ відмічено зниження ЛІІ щодо початкового рівня, що становив 3,2 (2,3; 4,0) та 2,3 (1,3; 2,9) відповідно (p < 0,001). У хворих ГС на 1­шу добу також відмічено зростання ЛІІ порівняно з початковим рівнем, що дорівнював 4,2 (3,2; 5,0) (p < 0,001). Починаючи з 3­ї доби у ГС показник ЛІІ знизився від початкового рівня та становив 3,7 (3,0; 5,2) (p < 0,001). На 5­ту та 10­ту добу у хворих ГС відмічено стійке зниження ЛІІ до нормальних показників — 1,9 (1,6; 2,9) та 1,3 (1,0; 2,1) відповідно (p < 0,001). При цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3­ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження ЛІІ, ніж у КГ: на 3­тю добу —  p < 0,001, на 5­ту добу — p < 0,001, на 10­ту добу — p < 0,001.

Початково концентрація СРБ у сироватці крові хворих на РП значно перевищувала нормальні показники (до 10 мг/л) та становила у КГ 64 (30; 117) мг/л, у ГС — 76 (27; 115) мг/л (p = 0,643). На 1­шу добу у КГ було відмічено подальше зростання концентрації СРБ до 75 (49; 115) мг/л (p < 0,001). Починаючи з 3­ї доби у КГ концентрація СРБ знизилася до початкового рівня і склала 65 (36; 111) мг/л (p = 0,571). На 5­ту та 10­ту добу у хворих КГ відмічено стійке зниження СРБ до 29 (9; 53) та 13 (9; 22) мг/л відповідно (p < 0,001). У хворих ГС на 1­шу добу також відмічено зростання концентрації СРБ порівняно з початковим рівнем, що становила 84 (48; 128) мг/л  (p < 0,001). Починаючи з 3­ї доби у ГС концентрація СРБ знизилася порівняно з початковим рівнем і склала 39 (26; 85) мг/л (p < 0,001). На 5­ту та 10­ту добу у хворих ГС відмічено стійке зниження СРБ до нормальних показників — до 9 (8; 21) та 8 (6; 15) мг/л відповідно (p < 0,001). При цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3­ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження концентрації СРБ, ніж у КГ: на 3­тю добу — p < 0,001, на 5­ту добу — p < 0,001, на 10­ту добу —p < 0,001.

Початково концентрація МСМ у сироватці крові хворих на РП значно перевищувала нормальні показники (0,215–0,282) ум.од. та становила у КГ 0,483 (0,426; 0,559) ум.од., у ГС — 0,479 (0,416; 0,549) ум.од. (p = 0,477). На 1­шу та 3­тю добу у КГ було відмічено подальше зростання концентрації МСМ до 0,596 (0,512; 0,691) ум.од. та 0,613 (0,429; 0,686) ум.од. відповідно (p < 0,001). На 5­ту добу у хворих КГ відмічено зниження концентрації МСМ до початкового рівня, що становило 0,461 (0,377; 0,540) ум.од. (p = 0,228). І тільки на 10­ту добу було відмічено зниження концентрації МСМ майже до нормальних показників — 0,295 (0,258; 0,334) ум.од. (p < 0,001). У хворих ГС на 1­шу добу також відмічено зростання концентрації МСМ від початкового рівня, що становила 0,587 (0,527; 0,628) ум.од. (p < 0,001). Починаючи з 3­ї доби у ГС концентрація МСМ знизилася до початкового рівня і становила 0,479 (0,416; 0,549) ум.од. (p < 0,001). На 5­ту та 10­ту добу у хворих ГС відмічено стійке зниження МСМ до нормальних показників — 0,322 (0,286; 0,390) та 0,245 (0,224; 0,284) ум.од. відповідно (p < 0,001). При цьому встановлено, що у хворих ГС, починаючи з 3­ї доби післяопераційного періоду, відмічено більш швидке зниження концентрації МСМ, ніж у КГ: на 3­тю добу — p < 0,001, на 5­ту добу — p < 0,001, на 10­ту добу — p < 0,001.

Таким чином, результати аналізу маркерів інтоксикації SOFA, ЛІІ, СРБ, МСМ свідчать про те, що у більшості хворих обох груп захворювання супроводжувалося тяжкими формами сепсису з ознаками ПОН початково і на фоні хірургічного лікування. Крім того, незважаючи на комплексне лікування, явища системного запалення і ПОН у більшості хворих КГ прогресували або зберігалися в перші 5 діб після операції. На відміну від КГ у більшості хворих з ГС, у комплексному лікуванні яких застосовували ІСТД, відзначений стійкий регрес явищ системного запалення і ПОН починаючи з 3­ї доби післяопераційного періоду.

Незважаючи на адекватне хірургічне лікування та інтенсивне комплексне лікування, у деяких хворих прогресували прояви ендогенної інтоксикації і ПОН, що призвело до летального кінця. Загальна летальність серед усіх хворих з перитонітом становила у КГ 13,2 %, у ГС — 7,6 %. Таким чином, летальність у ГС була в 1,5 раза нижча, ніж у КГ.

Висновки

1. Інтраабдомінальний сорбційно­трансмембранний діаліз у хворих на розповсюджений перитоніт сприяє прискоренню регресу запального процесу у черевній порожнині, а також проявів ендотоксикозу та системного запалення.

2. Додаткове використання інтраабдомінального сорбційно­трансмембранного діалізу у хворих на розповсюджений перитоніт дозволить знизити частоту післяопераційних ускладнень.

3. Для пропонованого способу доцільно використовувати діалізатори, наповнені 4,8% суспензією Силікс, діаліз проводять безперервно протягом усього післяопераційного періоду до появи клініко­лабораторних ознак ліквідації перитоніту; за необхідності замінювати діалізатори на кожній наступній операції, а діалізуючий розчин — кожні 12 годин.