Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (06) 2013

Статья опубликована на с. 44-46

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных тяжелых заболеваний головного мозга. Согласно данным эпидемиологических исследований, в настоящее время в мире этим заболеванием страдают около 50 миллионов человек, что составляет 1–2 % у взрослых и 4 % у детей (Hauser W.A. Epidemiology of epilepsy in children, 1995). Заболеваемость этим недугом составляет 50–70 случаев в год на 100 000 населения. Она зависит от возраста и начала заболевания, наиболее высокие значения этого показателя (100–230 на 100 000 населения) — у детей младше одного года (Panayiotopoulos C.P., 2010). Данное заболевание не только несет в себе стигму (состояние социального отчуждения), но и связано с коморбидными состояниями в виде депрессии, биполярных нарушений, синдрома гиперактивности и дефицита внимания, нарушениями сна, мигренозными головными болями (Ruth Ottman. Epilepsia, 2011); оно также связано с повышенным риском внезапной смерти. Согласно данным статистики, около 30 % умерших пациентов, страдавших эпилепсией, умерли от синдрома внезапной смерти при эпилепсии (SUDEP) (Sillanpaa, 2010). Риск смерти от SUDEP оценивается как 5–10 на 1000 человеко­лет. Риск синдрома внезапной смерти у детей с идиопатическими и криптогенными формами эпилепсии составляет 5 %, а для рефрактерных форм — 15 % (Sillanpaa, 2010).

Участие вегетативной нервной системы в эпилептическом процессе является очень сложным и чрезвычайно важным вопросом, поскольку в патологический процесс часто вовлекаются такие жизненно важные функции, как регулирование дыхания и сердечного ритма.

Вегетативные симптомы могут первыми появляться при возникновении эпилептического припадка или проявляться по мере распространения эпилептической активности в вегетативные ядра. Вегетативные симптомы наблюдаются практически при всех типах эпилептических припадков.

Изменения сердечного ритма во время эпилептического припадка — хорошо известный феномен. Изменения кардиального ритма имеются практически у всех пациентов в виде различных паттернов: брадикардия с последующей тахикардией наблюдалась у 64 % больных с диалептическими припадками и у 100 % больных с генерализованными тонико­клоническими припадками. Тахикардия наблюдалась в 55 % случаев при локализации припадков в височной доле, 20 % — при лобной локализации, 23 % — при лобно­височной и 2 % — при затылочной (Britton J.W., 2006). Большинство иктальных кардиоваскулярных эпизодов наблюдалось при сложных парциальных припадках. Лобные припадки чаще вызывают брадиаритмии, чем тахиаритмии (Altenmuller D.M., 2004).

При лобных припадках период между появлением спаек, указывающих на начало припадка, и появлением кардиальных изменений был длиннее, чем при височных припадках. Вероятно, этот феномен объясняется удаленностью лобных долей от лимбической системы. Центры, регулирующие кардиальный ритм, находятся в тесной связи со стволовыми дыхательными центрами (по материалам финских исследований).

Было проведено всего несколько исследований, которые оценивали интериктальные (внеприступные) вегетативные нарушения при эпилепсии. В одном из таких исследований было показано, что интериктальные спайки вызывают аритмии у животных (Lathers C.M., 1987). Ведущие вегетативные центры под действием эпилептиформной активности могут подвергаться функциональной или структурной реорганизации. Так, при проведении исследований на позитронно­эмиссионной томографии (ПЭТ) определяли зоны пониженного метаболизма, окружающие эпилептический фокус (Theodore W.H., 1986). Вскрытия пациентов с эпилепсией, погибших от синдрома внезапной смерти (SUDEP), показали фиброз проводящей системы сердца у 33 % пациентов (Kloster R., 1999). С целью исследования вегетативной иннервации сердечной мышцы в исследовании была использована однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Для этого была проведена работа по оценке поглощения постганглионарного адреналина. Исследование показало, что у пациентов с эпилепсией значительно снижены постганглионарные поглощения адреналина по сравнению со здоровыми добровольцами, что указывало на изменение симпатической регуляции у данных пациентов (Druschky A., 2001).

Частота смерти у пациентов с эпилепсией в 2–3 раза выше, чем в общей популяции. Феномен внезапной необъяснимой смерти у пациентов с эпилепсией составляет 8–17 % от общего числа всех смертей при эпилепсии (Ficker D.M., 1998). Этот синдром определяется как внезапная, необъяснимая, нетравматическая, без утопления смерть человека, страдающего эпилепсией, в присутствии свидетелей или без таковых, при которой вскрытие не обнаруживает структурной или токсической причины.

Механизм синдрома — кардиальные аритмии, возникающие в иктальный и интериктальный периоды и ведущие к остановке сердца и острой сердечной недостаточности (Schraeder P.L., 1989). Снижение фоновой вариабельности сердечного ритма может указывать на нарушения вегетативной регуляции, которая приводит к повышению желудочковой активности, способствует развитию аритмий. Скачки концентрации катехоламинов в крови во время эпилептических припадков могут вызвать фиброз проводящей системы сердца и как следствие этого — аритмии.

Этот синдром связан со следующими факторами риска:

— симптоматическая эпилепсия;

— генерализованные тонико­клонические при­падки;

— начало в раннем возрасте;

— длительность течения заболевания более 10 лет;

— высокая частота приступов.

Ввиду вышесказанного регистрация и прогнозирование появления эпилептических припадков являются первостепенными вопросами. Решение этих вопросов позволит точно определять наличие и отсутствие приступов, их частоту, эффективность проводимой терапии. Предвидение появления эпилептических припадков позволит избегать возникновения жизнеугрожающих состояний — резких падений, потери сознания в местах с высоким риском смерти (дороги, водоемы и т.п.), проводить неотложные меры по предотвращению припадков (стимуляция блуждающего нерва и т.д.). Также решение этого вопроса позволит предотвращать развитие синдрома внезапной смерти у больных с эпилепсией.

Цель исследования: определить набор параметров вариабельности сердечного ритма, которые могут быть более точными, чем частота сердечных сокращений в покое, для обнаружения и прогнозирования вероятности возникновения припадков с учетом различных форм эпилепсии.

Материалы и методы

Для проведения исследования в диагностическом центре эпилепсии из пациентов, прошедших 12 ч видео­ЭЭГ­мониторинга с одновременной записью ЭКГ, была выбрана группа из 24 человек (12 женского пола, 12 — мужского) в возрасте от 2 месяцев до 25 лет (в среднем 7,1 года). Запись видео­ЭЭГ­мониторинга проводилась на аппарате «Энцефалан ЭЭГР 19/26» («Медиком МТД», Россия). Группа отобранных пациентов, в свою очередь, была разделена на 3 группы. Первая группа состояла из больных с диагнозом «эпилепсия», у которых во время видео­ЭЭГ­мониторинга были зафиксированы фокальные приступы (по крайней мере 1), — 11 человек. Вторая группа состояла из пациентов с эпилепсией, у которых с помощью ЭЭГ были зарегистрированы генерализованные судороги (по крайней мере 1), — 6. Третья группа — пациенты с исключенной эпилепсией (контрольная группа) — 7 человек.

Всем пациентам был проведен нелинейный анализ кардиального ритма, т.е. с целью выбора оптимального набора параметров с оптимальными коэффициентами применялся генетический алгоритм — эвристический алгоритм поиска, который используется для оптимизации и моделирования путем случайного выбора, комбинации и вариации требуемых параметров с применением механизмов, напоминающих биологическую эволюцию. Показатель нелинейной динамики мы обозначили как S_det. Также был проведен анализ частоты сердечных сокращений.

Результаты

В процессе проведения анализа были выявлены чувствительность и специфичность показателя S_det и показателя частоты сердечных сокращений для всех трех групп пациентов. Бло проведено сравнение полученных результатов друг с другом (табл. 1).

В ходе исследования большинство пациентов с очаговыми припадками демонстрировали специфический паттерн — падение значения индекса S_det непосредственно перед припадком с последующим быстрым ростом этого показателя (рис. 1).

Среди пациентов с генерализованными припадками и в группе контроля не выявили подобных изменений.

Заключение

Нелинейный анализ вариабельности сердечного ритма более точно определяет возникновение припадков в группе фокальных эпилепсий. Имеются некоторые перспективы в прогнозировании припадков у этих больных. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования.