Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (55) 2013

Статья опубликована на с. 26-28

Введение

В настоящее время успех лечения вторичного распространенного перитонита определяют три основных постулата: 1) оптимальная и своевременная хирургическая тактика; 2) рациональная антибактериальная терапия; 3) адекватная интенсивная терапия.

Анализ литературы и собственный клинический опыт показывают, что положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 80 % зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь от адекватной санации брюшной полости, и лишь на 20 % — от антибактериальной и интенсивной терапии [7].

На сегодняшний день решение вопроса об устранении источника перитонита, который должен быть надежно ликвидирован с помощью наименее травматичного и технически легко выполнимого способа, не вызывает разногласий среди хирургов. В настоящее время в клинической практике применяются разнообразные методы санации брюшной полости: лапаротомия с дренированием брюшной полости, лапаростомия, программированная релапаротомия. Просвет дренажей, установленных при первой операции, через 12–24 ч отграничивается от брюшной полости наложением фибрина, сальником, стенками внутренних органов, и они перестают функционировать, что приводит к скоплению экссудата в брюшной полости, прогрессированию перитонита [5]. В таких случаях производится релапаротомия в экстренном, срочном или запрограммированном порядке, по жизненным показаниям в связи с прогрессированием перитонита [6, 7].

К преимуществам метода программированной релапаротомии относят возможность динамического наблюдения за состоянием брюшной полости и проведение повторных санирующих мероприятий, контроль положения и функции дренажей. Существенными недостатками релапаротомии является травматичность и высокая степень риска различных осложнений [2].

 Использование современных видеоэндоскопических технологий расширило возможности лапароскопии. Этот метод стал широко применяться не только для верификации перитонита и дифференциальной диагностики, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости в послеоперационном периоде [4, 6, 7].

Главными преимуществами лапароскопической санации брюшной полости являются ее малая травматичность, возможность ранней реабилитации больных. Недостаток метода заключается в сложности, а нередко и в технической невозможности адекватной санации брюшной полости при ее массивной бактериальной контаминации, при наличии множественных плотных фиксированных на брюшине фибринозных наложений, плохом обзоре при парезе кишечника, невозможности осуществить назоинтестинальную интубацию [1, 2, 7].

Цель работы — изучение возможности и оценка эффективности использования эндовидео­хирургических технологий в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом.

Материалы и методы

За 5 лет (2008–2012) в клинике выполнены лапароскопические вмешательства у 58 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненными распространенным перитонитом. Средний возраст пациентов составил 54,5 ± 1,5 года. По этиологии, источнику перитонита распределение больных составило: перфоративные гастродуоденальные язвы — 9 (26,8 %), острый холецистит — 22 (32,4 %), панкреонекроз — 10 (20,4 %), острый аппендицит — 17 (20,4 %) чел. Оценка тяжести состояния пациентов оценивалась по шкале APACHE II (W. Knaus и соавт. 1985 г.). Средняя сумма баллов по шкале APACHE II составила 15,4 ± 0,5. Полученные результаты обработаны с применением t-критерия Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при р  0,05.

При лапароскопической ревизии оценивали характер выпота, выраженность пареза желудочно-кишечного тракта, спаечного процесса, определяли распространенность перитонита, уточняли источник перитонита, исследовали выпот на бакпосев и чувствительность. Санацию брюшной полости осуществляли промыванием раствором декасана. Объем используемого раствора зависел от распространенности воспалительного процесса. Выполняли эвакуацию экссудата из всех отделов брюшной полости с обработкой внутрибрюшных карманов, межпетлевых пространств данным раствором в объеме 2–6 л. При этом старались добиться полного очищения висцеральной и париетальной брюшины от фибринных наложений, разделяли межкишечные спайки и сращения, определяли функциональность и адекватность установки дренажей, при необходимости их заменяли. Повторная лапароскопическая санация осуществлялась через 24–48 часов.

Показаниями к повторным санирующим мероприятиям считали выраженную воспалительную реакцию париетальной и висцеральной брюшины, обширные висцеральные сращения с множественными наложениями фибрина. Всем пациентам проводилась адекватная антибиотикотерапия с учетом микробного спектра.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов применения программированной лапароскопической санации брюшной полости показал, что данный метод успешно устраняет причину перитонита. Также он позволяет произвести полноценную санацию брюшной полости, в том числе программированную повторную, и обеспечить контроль за состоянием органов брюшной полости после операции.

У данной категории пациентов возможности эндовидеохирургических вмешательств ограничены обстоятельствами, которые невозможно прогнозировать до операции. Трудности во время операции обусловлены массивным спаечным процессом, перитонитом с выраженным парезом кишечника, образованием множественных абсцессов, плотных спаек. Общими противопоказаниями считали тяжелое состояние пациента на фоне заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, с недостаточностью этих органов.

С использованием лапароскопии выполнены: ушивание перфоративной язвы, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства, холецистостомия при панкреонекрозе, холецистэктомия, аппендэктомия. У 6 (5,56 %) пациентов потребовалась конверсия в связи с вышеизложенными техническими трудностями. При выполнении лапароскопических санаций брюшной полости интраоперационных осложнений не наблюдали. Отмечено 4 (3,7 %) летальных исхода. Из них 1 больной умер от тромбоэмболии легочной артерии и 1 пациент — от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Выводы

1. Лапароскопические вмешательства являются эффективными у больных с распространенным перитонитом. Они позволяют в большинстве случаев устранить источник перитонита и осуществить полноценную санацию брюшной полости.

2. Использование программированной санационной лапароскопии в лечении перитонита значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре, позволяет избежать ряда послеоперационных осложнений (нагноение ран, кишечные свищи, эвентрации).

3. Оптимальный выбор хирургом метода пролонгированной санации — залог успешного лечения распространенного гнойного перитонита.