Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (55) 2013

Статья опубликована на с. 54-60

Пошкодження опорно­рухової системи і їх наслідки займають значне місце у структурі захворювань населення і становлять 35,2 % [1, 6, 14, 18]. Високий рівень інвалідності і смертності внаслідок травм та захворювань кістково­м’язової системи, що безпосередньо впливають на показники здоров’я населення, обумовлюють одну з пріоритетних проблем не тільки охорони здоров’я, але й усієї держави в цілому. При цьому серйозну стурбованість викликає питома вага множинних і поєднаних пошкоджень, що супроводжуються грубими дефектами основних сегментів скелета, особливо верхніх і нижніх кінцівок [2, 5, 6, 12, 19, 22].

У цьому сенсі не приділяється належної уваги складній проблемі — дефектам тканин верхніх і нижніх кінцівок, які широко обговорюються як у вітчизняній, так і світовій літературі [7, 8, 10–13, 15, 21]. За даними багатьох провідних фахівців, що займаються реконструктивною хірургією в нашій країні і за кордоном, неухильно зростає частота і тяжкість пошкоджень кінцівок з тривалою втратою працездатності (до 30 %), високою інвалідизацією (до 23 %) і значною кількістю помилок діагностики й лікування (від 30 до 80 %) даної патології в гострому періоді перебігу захворювання [3, 7, 10, 12, 17, 23].

Частка поєднаних та комбінованих уражень кінцівок сягає 28–30 % від усіх травм [10, 18]. При цьому до 75 % таких ушкоджень є відкритими, а в 4,8 % випадків вони супроводжуються значними дефектами тканин, що потребують пластичного заміщення [1, 2, 5, 7, 12, 16, 20]. Тяжкі пошкодження верхніх і нижніх кінцівок найчастіше є результатом виробничих травм [12, 14].

Впровадження в практику методів активного хірургічного лікування постраждалих зі скальпованими дефектами верхніх і нижніх кінцівок вимагає удосконалення методів передопераційної діагностики глибини та площі ушкодження, визначення термінів та об’єму виконання оперативних втручань, передопераційної підготовки хворих, післяопераційної корекції порушень гомеостазу. Операції первинної хірургічної обробки скальпованих ран супроводжуються формуванням вторинних некрозів реплантованих клаптів, значною крововтратою, що становить від 1,5 до 5,0 мл/см² ранової поверхні [2, 3, 9], розладами гемостазу і мікроциркуляції, погіршенням загального стану постраждалих [12, 14].

При цьому для отримання задовільних результатів важливе значення має визначення термінів та об’єму виконання оперативних втручань, підготовка постраждалих та ділянок ушкодження до оперативного втручання, використання відомих традиційних методів «індійської» та «італійської» пластик, автодермопластики, обробка клаптів за Красовітовим. Розробка нових підходів та методів відновлення цілісності ушкоджених анатомічних структур верхніх і нижніх кінцівок при скальпованих ранах, програм адекватної інфузійної терапії і гемотрансфузійної підтримки в усі періоди перебігу захворювання дозволить значною мірою зменшити частоту і ступінь інвалідизації постраждалих і скоротити терміни стаціонарного лікування.

Мета дослідження: покращити клінічні результати лікування хворих зі скальпованими ранами верхніх і нижніх кінцівок шляхом впровадження в практику методів активного хірургічного лікування постраждалих, удосконалення методів передопераційної діагностики глибини та площі ушкодження, визначення термінів та об’єму виконання оперативних втручань, передопераційної підготовки хворих, післяопераційної корекції порушень гомеостазу.

Слід зазначити, що спеціальним наказом по Харківській міській клінічній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги при госпіталізації постраждалих зі скальпованими ранами обов’язковим є первинний огляд лікаря­комбустіолога сумісно з лікарями політравми.

Матеріали та методи

Проаналізовано 243 історії хвороби хворих зі скальпованими ранами та післятравматичними дефектами м’яких тканин верхніх і нижніх кінцівок, які знаходилися на лікуванні в Харківській клінічній лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги в період з 2010 по 2013 рік у травматологічному відділенні, Харківському міському центрі комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії та в умовах відділення політравми.

Із них із пошкодженнями верхніх кінцівок було 135 хворих та 108 із травмами нижніх кінцівок. Чоловіків — 201, жінок — 42, вікова категорія — від 4 до 76 років. Розподіл хворих за віковою категорією наведено в табл. 1.

Всі хворі були поділені на 2 групи: 1­ша група — 129 постраждалих, яким були виконані оперативні втручання за традиційними методиками після стандартного обстеження; 2­га група — 114 пацієнтів, які проліковані за розробленою в лікарні методикою.

За розробленою методикою при первинному огляді постраждалого передбачались: оцінка загального стану хворого, визначення життєздатності скальпованого клаптя з використанням проби Більрота, вимірювання підшкірного тиску, ультразвукове дослідження мікроциркуляції в клапті та оточуючих клапоть або дефект тканинах. Отримані результати давали можливість вирішити питання тактики та методу оперативного втручання.

В післяопераційному періоді всім хворим 2­ї групи була застосована методика дозованої гіпотермії реплантованих клаптів, судинна терапія, антикоагулянти, антибіотикотерапія. З метою відновлення та покращення мікроциркуляції післяопераційні ділянки опромінювали за допомогою квантової камери Коробова — Козявкіна («Барва Флекс ФК — 200»).

Результати дослідження та їх обговорення

Всі постраждалі були прооперовані в ургентному порядку в термін від 30 хвилин до 2 годин після госпіталізації. Хворим були виконані операції первинної хірургічної обробки ран з реплантацією скальпованих клаптів, «італійська» пластика, пластика місцевими тканинами, гостра дерматензія, обробка клаптів за Красовітовим, автодермопластика, комбінована пластика.

Оцінку результатів оперативних втручань проводили через 8–12 годин. У першій групі постраждалих ускладнення у вигляді некрозів реплантованих клаптів, краєвий некроз, післяопераційна кровотеча, погіршення загального стану постраждалих спостерігали у 37 (28,7 %) хворих. У другій групі — у 18 (15,7 %) пацієнтів.

При появі ускладнень хворі в обов’язковому порядку переводилися для подальшого лікування в умовах центру комбустіології, реконструктивної і пластичної хірургії.

Після додаткового обстеження та підготовки для усунення ускладнень були виконані операції «італійської» та «індійської» пластик, контурна автодермопластика, накладування вторинних швів, гостра дерматензія, комбінована пластика, пластика «острівцевими» клаптями, відстрочена обробка клаптів за Красовітовим із задовільними віддаленими результатами. В післяопераційному періоді хворим проводили курс судинної терапії (тівортін, латрен, пентоксифілин, нікотинова кислота), антикоагулянти (гепарин), антигіпоксанти (актовегін), дозована гіпотермія, антибіотикотерапія, опромінювання квантовою камерою Коробова — Козявкіна («Барва­Флекс ФК — 200»).

Види ранових дефектів та різновид реконструктивно­відновних оперативних втручань та їх результати наведено на рис. 3–26.

Висновки

1. Впровадження в практику хірургічних відділень, відділень політравми, опікових центрів тактики активного хірургічного лікування з використанням методів раннього визначення життєздатності скальпованих клаптів, обсягу та виду оперативних втручань, проведення дозованої гіпотермії, інфузійно­трансфузійна судинна терапія, опромінювання квантовою камерою Коробова — Козявкіна при наданні первинної допомоги постраждалим зі скальпованими ранами та дефектами шкіри верхніх і нижніх кінцівок у ранні строки після ушкодження дозволять значно покращити результати лікування та зменшити кількість ускладнень у вигляді некрозів реплантованих клаптів.

2. Використання сучасних методів реконструктивно­відновних оперативних втручань при лікуванні ускладнень дозволить повернути до активної трудової діяльності велику кількість постраждалих.