Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (55) 2013

Статья опубликована на с. 85-91

Введение

Анестезиологическое обеспечение обширных резекций печени на сегодняшний день остается сложной проблемой современной медицинской практики [1, 3], в рамках которой можно выделить несколько основных составляющих:

1. Обеспечение адекватной антиноцицептивной и нейровегетативной защиты путем оптимизации соответствующих компонентов анестезии [6, 7].

2. Оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) с точки зрения объемов и компонентности [2, 4].

3. Обеспечение адекватной антитромботической профилактики без сопутствующего повышения геморрагических рисков [8].

Поскольку особенности антиноцицептивной и нейровегетативной защиты детально рассмотрены в предшествующих публикациях [9, 10], в настоящей работе будут проанализированы данные, имеющие отношение к позициям 2 и 3.

Что касается особенностей ИТТ, необходимо отметить, что большинство резекций печени сопровождаются значительной (иногда — массивной) кровопотерей, что диктует необходимость проведения высокообъемной поликомпонентной инфузионной терапии, включающей не только кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, но и препараты донорской эритроцитарной массы (ЭМ), альбумина и свежезамороженной плазмы (СЗП) [11, 17]. Это порождает комплекс общеизвестных проблем, связанных с трансфузией чужеродных биологических сред [12]. Альтернативным методом, позволяющим сократить до минимального объем переливаемых во время операции препаратов донорской крови, может быть предоперационная заготовка аутологичной крови пациента с последующей трансфузией в интра- и послеоперационном периоде. В литературе имеется большое количество рекомендаций по поводу использования в абдоминальной хирургии аутокрови больных с целью снижения трансфузиологических рисков, связанных с использованием гетерогенной донорской крови [15], однако вопросы как эффективности, так и безопасности аутогемотрансфузий нельзя признать достаточно разработанными.

Еще одной проблемой, не имеющей общепринятого решения у данной категории пациентов, является тактика периоперационной антитромботической профилактики, которая в оперативной гепатологии в определенной степени носит противоречивый характер. С одной стороны, важным аспектом интенсивной периоперационной терапии в условиях поражения печени и планируемой кровопотери является профилактика кровоточивости и ДВС-синдрома за счет сохранения состоятельности коагуляционного потенциала крови [11, 16]. С другой стороны, сам факт наличия опухоли, пожилой возраст, варикозное изменение подкожных вен нижних конечностей и большая продолжительность обширных абдоминальных вмешательств в онкогепатохирургии (5–6 часов) обусловливают высокий риск венозного тромбоэмболизма и требуют проведения активной антитромботической профилактики [13,14]. Кроме того, манипуляции в области воротных структур, перевязка и пластическая реконструкция крупных печеночных и магистральных сосудов в ходе операции могут нарушать ламинарное течение крови и способствовать развитию локальных тромбозов в системе печеночного кровотока, тем самым влияя на результаты хирургического лечения, что еще более усиливает необходимость антитромботических мероприятий. Во многих клиниках Украины и России хирурги и анестезиологи решают это противоречие в пользу отказа от введения антикоагулянтов, считая, что последние могут спровоцировать развитие неконтролируемой кровоточивости тканей печени во время и после ее резекции. Мы полагаем, что в условиях адекватного хирургического гемостаза геморрагические риски, связанные с периоперационной антикоагулянтной профилактикой, несколько преувеличены, а тромботические — напротив, несколько недооценены. Необходимо хотя бы пилотное исследование данного вопроса.

Целью настоящей работы были разработка и оценка эффективности/безопасности схемы периоперационной интенсивной терапии у пациентов с опухолями печени, включающей предоперационное резервирование аутокрови с последующей аутогемотрансфузией, нормоволемическую гемодилюцию и периоперационную антикоагулянтную тромбопрофилактику.

Материалы и методы

В проспективное обсервационное клиническое исследование вошли больные (121 чел.) с очаговым поражением печени первичным либо вторичным опухолевым процессом. Среди них в 41 случае (33,8 %) был гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак, метастазы в печень рака других локализаций — в 51 (42,2 %), гемангиомы и аденомы печени — в 25 (20,6 %), эхинококковые и абсцедирующие кисты — в 4 (3,4 %). Из сопутствующей соматической патологии у пациентов были выявлены: гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца — у 66 человек (54,5 %), варикозная болезнь нижних конечностей — у 32 (26,4 %), хронический бронхит — у 24 (19,8 %), вирусный гепатит — у 13 (10,7 %). Риск операции и анестезии оценивался по шкале В.А. Гологорского и соответствовал 1В классу в 16 случаях (13,2 %), 2В классу — в 54 случаях (44,6 %), 3В классу — в 51 случае (42,2 %). По поводу основного диагноза пациентам были выполнены операции следующего объема: резекция правой доли печени — в 59 случаях (48,7 %), резекция левой доли печени — в 22 (18,3 %), правосторонняя гемигепатэктомия — в 16 (13,2 %), левосторонняя гемигепатэктомия — в 14 (11,5 %), резекция правой и левой доли печени — в 10 (8,3 %).

Анестезиологическое пособие у 41 (33,8 %) пациента включало общую сбалансированную внутривенную анестезию пропофолом, фентанилом с искусственной вентиляцией легких закисно-кислородной смесью в соотношении 2 : 1, у 80 (66,2 %) пациентов — общую внутривенную либо ингаляционную (севофлюран) анестезию, комбинированную с продленной грудной эпидуральной анальгезией бупивакаином. Предоперационная подготовка включала назначение антикоагулянтов в профилактических дозах за 12 часов до операции (цибор 2,5 тыс. ЕД либо клексан 20 мг подкожно). Для восполнения кровопотери и контроля параметров центральной гемодинамики всем больным в операционной катетеризировали одну центральную и две периферические вены катетерами диаметрами 14–16G. Ввиду необходимости сочетания низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с выполнением пункции и катетеризации эпидурального пространства, использовали следующий алгоритм действий:

1. Установку эпидурального катетера осуществляли за сутки до оперативного вмешательства (утром в день накануне операции).

2. Первое введение профилактической дозы антикоагулянта осуществляли за 12 часов до операции (накануне вечером в 21.00).

3. Последующее введение антикоагулянта планировали через 6–12 часов после окончания операции в зависимости от степени тромбоопасности/кровоточивости. В дальнейшем пациенты получали антикоагулянты до полной физической активизации 1 раз в сутки (минимально — на протяжении недели).

В зависимости от методики периоперационной ИТТ все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, антропометрическим показателям, характеру и продолжительности оперативного вмешательства (табл. 1).

Пациентам первой (контрольной) группы (n = 42) ИТТ проводили по стандартной схеме, используя общепринятые методики расчета с учетом физиологических, текущих и предшествующих патологических потерь и восполняя дефицит жидкости по мере его возникновения. Переливали кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, соотношение которых варьировало в зависимости от объема кровопотери от 4 : 1 (кровопотеря 10–15 % объема циркулирующей крови (ОЦК)) до 1 : 1 (кровопотеря 40–50 % ОЦК). Возмещение потерь свободной воды и электролитов осуществляли полиионными изотоническими растворами. В случаях кровопотери более 15–20 % ОЦК для поддержания адекватного венозного возврата использовали коллоидные растворы, обладающие более выраженным волемическим эффектом. Препараты донорской крови переливали только по жизненным показаниям. Допустимым считали уменьшение показателя гемоглобина до 80 г/л у соматически компенсированных больных и до 90 г/л у пациентов с кардиальной патологией, после чего начинали гемотрансфузию аллогенной эритроцитарной массы. Аллогенную СЗП применяли при кровопотере свыше 40–50 % ОЦК, угрозе развития ДВС-синдрома, снижении протромбинового индекса ниже 60 %.

Во второй (исследуемой) группе (n = 79) тактика ИТТ отличалась следующим. При отсутствии противопоказаний и нормальных показателях эритроцитов, гемоглобина несколько суток до операции выполняли предоперационное резервирование аутокрови (в общем объеме 400–1200 мл, осуществляемом в два-три этапа на фоне параллельного восполнения дефицита ОЦК кристаллоидными растворами). Из эксфузируемой крови путем центрифугирования изготавливали эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму для использования во время резекции печени. Кроме того, в этой группе в отличие от контрольной до момента индукции в наркоз проводили нормоволемическую гемодилюцию кристаллоидными плазмозаменителями в объеме 15–20 мл/кг до достижения уровня центрального венозного давления (ЦВД) 8–12 см вод.ст. либо до снижения уровня гемоглобина до 90 г/л, а гематокрита — до 30–35 %. Трансфузии аутоЭМ и аутоСЗП осуществлялись интраоперационно, по мере возникновения необходимости дополнительно вводились препараты донорской крови.

Был проведен сравнительный анализ эффективности/безопасности описанных стратегий ИТТ по наиболее клинически значимым показателям (основные показатели системной гемодинамики, содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), фибриногена) в динамике периоперационного периода. Помимо этого были произведены подсчет и сравнение потребности в инфузионно-трансфузионных средах, включая препараты донорской крови, в обеих группах больных.

Периоперационная тромбопрофилактика путем назначения НМГ по методике, описанной выше, проводилась всем больным без деления на группы. Помимо уже описанных параметров коагулограммы изучались такие показатели, как частота и причины интра-/послеоперационных кровотечений и частота клинически значимых тромботических событий (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоза глубоких вен бедра). Кроме того, у пациентов, получавших в качестве тромбопрофилактики бемипарин натрия, изучалась антитромботическая активность последнего путем исследования сывороточной концентрации активированного анти-Х-фактора свертывания в динамике послеоперационного периода.

Статистическую обработку данных производили с помощью стандартного пакета Microsoft Exсel 2010 и программы МеdStat.

Результаты и их обсуждение

При разработке схемы ИТТ к последней предъявлялись следующие требования:

— безопасность,

— гемодинамическая эффективность,

— снижение выраженности послеоперационной анемии как важнейшего фактора исходов послеоперационного периода при одновременном сокращении потребления препаратов донорской крови.

С точки зрения оценки безопасности было выполнено исследование влияния предоперационного резервирования аутокрови на показатели кислородтранспортной функции крови и ее коагуляционного потенциала. Исходное предоперационное обследование пациентов выявило некоторое снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, уровень которого не являлся противопоказанием к предоперационному резервированию аутокрови.

Приведенные в табл. 2 данные позволяют утверждать, что процесс забора аутокрови является вполне безопасным с точки зрения сохранения кислородной емкости крови: показатели гемоглобина и эритроцитов непосредственно перед операций не имели статистически достоверной разницы между группами, несмотря на резервирование. По-видимому, этот факт объясняется развитием компенсаторных реакций на гемоэксфузию (мобилизация форменных элементов из депо, активация гемопоэза).

Показатели АЧТВ, МНО и уровень тромбоцитов находились в пределах нормальных величин в обеих группах. Из этого можно сделать выводы о том, что:

— во-первых, в отсутствие цирроза печени очаговые новообразования не влияют на белоксинтезирующую функцию печени, в частности на способность к выработке факторов свертывания;

— во-вторых, отъем факторов свертывания во время заготовки аутокрови не приводит к развитию гипокоагуляции. Коагуляционный потенциал крови у пациентов оставался нормальным или даже повышенным ввиду наличия у всех онкологических больных хронического ДВС-синдрома, о чем свидетельствует некоторое повышение уровня фибриногена.

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение предоперационной заготовки аутокрови по описанной методике является безопасным с точки зрения сохранения кислородотранспортной функции крови и ее гемостатического потенциала.

Показатели системной гемодинамики и диуреза в группах имели различия, представленные в табл. 3. Отмечалось статистически значимое снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличение ударного индекса (УИ) и повышение ЦВД в конце операции в исследуемой группе по сравнению с контрольной. На наш взгляд, это можно объяснить более рациональным режимом ИТТ в группе 2 за счет улучшения качественного состава инфузии и, как следствие, оптимизации производительности миокарда. Периоперационные значения сердечного индекса (СИ) в группах не различались, однако после окончания операции в результате реинфузии аутокрови его величина в контрольной группе достигалась путем учащения сердечных сокращений, а в исследуемой — за счет прироста УИ при снижении ЧСС, что является более благоприятным вариантом. Вследствие этого у пациентов 2-й группы формировались условия для уменьшения нагрузки на миокард и сокращения его потребности в кислороде, облегчения сердечного выброса и увеличения коронарного кровотока. В ходе исследования статистически достоверных различий между группами в значениях среднего артериального давления (САД), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и индекса доставки кислорода (IDO₂) на этапах оперативного лечения выявлено не было (р > 0,05). Таким образом, усовершенствованная методика ИТТ в исследуемой группе характеризовалась высокой гемодинамической эффективностью по сравнению с традиционной схемой, используемой в контрольной группе.

При оценке влияния разработанной схемы ИТТ на выраженность послеоперационной анемии мы исходили из того, что теоретически и по данным литературы управляемая гемодилюция уменьшает величину кровопотери и степень выраженности послеоперационной анемии за счет разведения крови и уменьшения концентрации в ней гемоглобина, а аутоэритроциты разрушаются медленнее и циркулируют в сосудистом русле длительнее, чем аллогенные. Это подтверждается полученными нами данными (табл. 4), согласно которым выраженность послеоперационной анемии в исследуемой группе пациентов была достоверно меньше, чем в контрольной, что уменьшило потребность в переливании донорской ЭМ.

Наконец, как видно из табл. 5, данные которой характеризуют количественный и качественный состав ИТТ, группы 1 и 2 не имели достоверных отличий в общем объеме инфузий и объемах вводимых кристаллоидных и коллоидных растворов. Однако в исследуемой группе количество использованных препаратов донорской крови было значительно и достоверно меньше, чем в первой. Вместо этого в ситуациях, требующих гемотрансфузии, использовались аутогенные ЭМ и СЗП. Среднее количество перелитой донорской крови во 2-й группе составило 0,175 ± 0,020 мл/кг ЭМ и 0,172 ± 0,040 мл/кг СЗП в сравнении с 0,454 ± 0,090 мл/кг и 1,069 ± 0,110 мл/кг соответственно в 1-й группе.

Посттрансфузионные осложнения ИТТ в виде пирогенной реакции легкой степени были зарегистрированы в первой группе в 3 случаях (7,1 %) и во второй — в 2 случаях (2,5 %).

Таким образом, разработанная схема ИТТ, включающая предоперационное резервирование аутокрови, ее трансфузию в интраоперационном периоде и нормоволемическую гемодилюцию перед индукцией в наркоз, имеет ряд преимуществ перед традиционными методиками: обладает высоким профилем безопасности, высокой гемодинамической эффективностью, снижает выраженность послеоперационной анемии и потребность в препаратах донорской крови.

С целью доказательства эффективности и безопасности антитромботической профилактики путем профилактического назначения НМГ по описанной выше методике изучены динамические изменения показателей коагулограммы, частота и причины интра-/послеоперационных кровотечений и частота клинически значимых тромботических событий. Как видно из табл. 2, показатели АЧТВ, МНО и уровень тромбоцитов находились в пределах нормальных величин в обеих группах, несмотря на очаговые новообразования печени и отбор факторов свертывания во время заготовки аутокрови. Таким образом, предоперационный коагуляционный потенциал крови у пациентов оставался нормальным, что демонстрирует возможность безопасного профилактического назначения НМГ, а отказ от использования НМГ из опасения увеличения интраоперационной кровопотери является неоправданным. Это подтверждается тем, что из 121 пациента, пролеченного с использованием антикоагулянтов, массивная кровопотеря в операционной развилась у 9 больных (5 из 1-й группы и 4 — из 2-й). Во всех случаях это было обусловлено не увеличением диффузной кровоточивости тканей, а выполнением манипуляций на печеночных сосудах и особенностями хирургического гемостаза. В послеоперационном периоде даже на фоне введения антикоагулянтов в профилактическом режиме функциональных резервов оставшейся доли печени хватало для обеспечения необходимого уровня свертывания крови, о чем свидетельствуют показатели коагулограммы в 1-е, 2-е и 3-и сутки после операции (табл. 6).

На протяжении периода наблюдения отмечали увеличение МНО и АЧТВ к 3-м суткам, то есть на 30 и 40 % соответственно по сравнению с дооперационным уровнем. Этого было достаточно для профилактики тромбозов при отсутствии клинических проявлений диффузной кровоточивости, что определяли по состоянию послеоперационных повязок и количеству отделяемого по дренажам.

Ни у одного из 121 больного, которым проводилась антитромботическая профилактика НМГ, не зафиксировано эпизодов клинического тромбоэмболизма. При этом геморрагических осложнений терапии НМГ не было отмечено при назначении как цибора, так и клексана за 12 часов до начала резекции печени. Патогенетическим подтверждением этого клинически установленного факта является проведенное нами исследование изменений сывороточной концентрации активированного анти-Х-фактора свертывания на протяжении послеоперационного периода. Было установлено (рис. 1), что необходимый для тромбопрофилактики его уровень достигался после первого введения и сохранялся на протяжении всего послеоперационного периода (до 5–7 суток).

Таким образом, назначение НМГ обеспечивает эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений и не увеличивает риск интра- и послеоперационной кровоточивости.

Выводы

1. Разработанная схема ИТТ, включающая предоперационное резервирование аутокрови, ее трансфузию в интраоперационном периоде и нормоволемическую гемодилюцию перед индукцией в наркоз, имеет ряд преимуществ перед традиционными методиками: обладает высоким профилем безопасности, достаточной гемодинамической эффективностью, снижает выраженность после­операционной анемии и потребность в препаратах донорской крови.

2. Назначение НМГ обеспечивает эффективную профилактику тромбоэмболических осложнений и не увеличивает риск интра- и послеоперационной кровоточивости. При этом необходимый для тромбопрофилактики уровень активированного анти-Х-фактора свертывания достигался после первого введения и сохранялся на протяжении всего послеоперационного периода (до 5–7 суток).