Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (55) 2013

Статья опубликована на с. 95-98

Вступ

Хронічний біль онкологічного генезу знижує фізичну та соціальну активність, викликає психоемоційні порушення, призводить до регіонарних і системних порушень мікроциркуляції, є причиною вторинної імунологічної недостатності, порушення діяльності органів і систем [1]. Біль перетворюється на серйозну стресову перешкоду для нормального функціонування організму, розхитує психічну рівновагу практично до декомпенсації, утруднює і робить неможливим соціальне спілкування [3]. Такий біль називається патологічним, оскільки викликає комплекс дезадаптивних реакцій і є загрозою для організму в біологічному плані. Біль патофізіологічно завжди супроводжує виділення медіаторів болю, серед яких важливе значення має гістамін. Причиною болю є накопичення гістаміну в тканинній рідині, що омиває нервові закінчення. У результаті агресивного фактора виникає комплекс складних хімічних або фізико-хімічних перетворень, що становлять попередню фазу болю. Це призводить до звільнення з пов’язаної форми й появи в тканинах активно діючих речовин, що викликає біль. Гістамін — основний медіатор болю. У крові знаходиться в гранулоцитах і вивільняється при пошкодженнях, легко переходячи в плазму. Відповідно до дослідження авторів [2, 6] динаміку рівня гістаміну можна вивчати як маркер больового синдрому. Тому дослідження динаміки рівня гістаміну ймовірно відображає стан больової імпульсації в пацієнтів із колоректальним раком [9, 11].

Задачею дослідження було вивчення інтенсивності больового синдрому у хворих із колоректальним раком залежно від динаміки рівня гістаміну та його лікування методом епідурального хімічного нейролізису.

Матеріали і методи

З метою вирішення поставленої задачі на базі Харківського обласного клінічного онкологічного центру було проведено клінічне дослідження. У ньому брали участь 104 пацієнти. Серед них 43 (41,34 %) чоловіки та 61 (58,65 %) жінка. Середній вік пацієнтів становив 63,3 ± 1,2 року. У всіх пацієнтів при надходженні до стаціонару був присутній хронічний больовий синдром — біль протягом 6 місяців. Наявність колоректального раку III–IV стадії за C.E. Dukes (1956) було визначено гістохімічно. Хворим проведено органозберігаюче оперативне втручання з лімфодисекцією D₂-D₃. Всі пацієнти були розділені на дві групи дослідження (табл. 1).

Больовий синдром було вивчено перехресним аналізом за методикою візуально-аналогової шкали (ВАШ) [2], шкали якості життя (ШЯЖ) [2] та больового питальника Мак-Гілла [2] і на початкових етапах дослідження він був однаковим (табл. 2).

З даних табл. 2 видно, що больовий синдром на початкових етапах дослідження був однаковим в обох групах дослідження. Тобто групи дослідження були рандомізовані за основними факторами больової агресії.

I (n = 49) — контрольна група, у якій загальне знеболення включало в себе стандартні етапи та післяопераційне знеболення відповідно до «Стандартів організації та професійно орієнтованих протоколів надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки». У ранньому післяопераційному періоді з метою знеболювання в цій групі дослідження вводили наркотичні анальгетики. II (n = 55) — основна група дослідження, у якій схема знеболювання була доповнена епідуральним хімічним нейролізисом. У післяопераційному періоді наркотичні анальгетики з метою знеболювання не застосовувались.

Пацієнтам I (n = 49) контрольної групи з метою аналгезії та анестезії під час операції під внутрішньовенною анестезією з ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції, залежно від загального стану, супутньої патології, об’єму операції та показників інтраопераційного моніторингу систем хворих, вводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сибазону 0,5% 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні анальгетики (розчин фентанілу 0,005% 0,46–0,86 мкг/кг). Об’єм та швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год.

Пацієнтам II (n = 55) основної групи дослідження в операційній після забезпечення центрального венозного доступу під місцевою анестезією проводилася пункція та катетеризація епідурального простору на рівні Th₉-Th₁₀. Для катетеризації епідурального простору використовувалися набори Perifix G18 та 0,5% розчин бупівакаїну. Епідуральний катетер заводили каудально на 4 см. Всім пацієнтам проведено оперативне втручання під комбінованою внутрішньовенною анестезією з ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції та епідуральною анестезією на рівні Th₉-Th₁₀. Пацієнтам з метою аналгезії та анестезії під час операції залежно від загального стану, супутньої патології, об’єму операції та показників інтраопераційного моніторингу систем хворих вводили барбітурати (розчин тіопенталу натрію 1% 3–5 мг/кг), бензодіазепіни (розчин сибазону 0,5% 0,25–1,55 мг/кг), наркотичні анальгетики (розчин фентанілу 0,005% 0,46–0,52 мкг/кг). Об’єм та швидкість інфузії інтраопераційно становили 5–8 мл/кг/год. В епідуральний катетер вводили 0,5% розчин бупівакаїну 75–150 мг із подальшим інтраопераційним уведенням. Тривалість анестезіологічного забезпечення в I групі дослідження становила 124,31 ± 21,22 хв, у II групі — 169,52 ± 12,43 хв. Тривалість оперативного лікування в I групі дослідження становила 98,57 ± 13,14 хв, у II групі — 89,54 ± 11,49 хв.

Рівень гістаміну в крові визначали флюорометричним методом Shore в модифікації В.В. Меншикова. Флюорометричні вимірювання проводили на люмінесцентному флюорометрі Hitachi (Японія).

Інтенсивність больового синдрому оцінювалась у передопераційному періоді, на 1-шу, 2-гу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 14-ту та на 28-му добу.

У ранньому післяопераційному періоді пацієнтам I (n = 49) контрольної групи з метою аналгезії вводили наркотичні анальгетики в дозі 0,25–0,35 мкг/кг протягом семи діб.

Пацієнтам II (n = 55) основної групи дослідження протягом першої доби вводився епідурально 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 30–40 мг за загальноприйнятою методикою. Визначалася зона аналгезії, тривалість дії анестетика. На другу добу через 30 хвилин після введення 40 мг 0,5% розчину бупівакаїну вводився 30° розчин спирту в об’ємі 4,71 ± 0,29 мл. Протягом наступних 5 діб оцінювався ефект від проведеного хімічного нейролізису. Протягом цих 5 діб в епідуральний простір вводився: 0,5% розчин бупівакаїну в дозах: 20 мг з різною кратністю залежно від інтенсивності больового синдрому + ревмоксикам 1% — 15 мг внутрішньом’язово; на ніч вводився 0,5% розчин бупівакаїну в дозі 30 мг + промедол 2% 10 мг.

Результати досліджень та їх обговорення

При дослідженні нами була виявлена хвилеподібна динаміка рівня гістаміну (табл. 3).

Початковий період характеризувався однозначним зростанням (р = 0,000336) рівня гістаміну порівняно з нормальним значенням в обох групах дослідження на 18,18 %, що підтверджувало тотожність даного показника в групах дослідження. Під час індукції рівень гістаміну в I групі пацієнтів невірогідно зростав на 9,09 % (р = 0,0051) та вірогідно на 21,81 % (р = 0,000742) у II групі порівняно з фізіологічною нормою. Однак уже на початку хірургічного доступу рівень гістаміну в обох групах дослідження був на позначці нормальних величин, що, скоріш за все, було пов’язано з загальною анестезією. Основний етап операції характеризувався зростанням (р = 0,000318) гістаміну в I групі пацієнтів на 27,27 % порівняно з нормальним значенням, тоді як у II групі він залишався на верхній межі норми (0,55 ± 0,99 мкг/мл). Після переведення до ВАІТ нами було виявлено негативну тенденцію до зростання рівня гістаміну в I групі дослідження на 34,54 % (р = 0,000146) та невірогідну динаміку — 9,09 % (р = 0,00124) у II групі порівняно з фізіологічною нормою. На 1-шу добу рівень гістаміну в I групі пацієнтів зростав на 41,81 % (р = 0,000717) порівняно з нормою. Проте у II групі вже з 1-ї до 28-ї доби включно зазначений показник досягав рівня нормальних значень, що, безперечно, позитивно характеризувало протективну дію розробленої методики хімічного нейролізису в пацієнтів із колоректальним раком III–IV стадії. Ці факти також підтверджувались подальшою динамікою гістаміну на 2-гу добу післяопераційного періоду. У I групі гістамін зберігав виявлену раніше негативну динаміку до зростання на 34,54 % (р = 0,000514) порівняно з нормальним значенням. При цьому у II групі дослідження він залишався на рівні фізіологічної норми. На 3-тю добу нами було виявлено зростання рівня гістаміну на 36,36 % (р = 0,000179) у I групі порівняно з фізіологічною нормою. Незважаючи на варіабельність показника в II групі, досліджуваний показник не перевищував межу нормальних величин. На 5-ту добу рівень гістаміну зростав на 29,09 % (р = 0,000333) у I групі пацієнтів порівняно з нормальними показниками, що свідчило про відповідь організму на больову імпульсацію. Ми визначили, що на 7-му добу після операції рівень гістаміну зростав на 10,9 % (р = 0,00564) та на 16,36 % (р = 0,00964) на 14-ту добу порівняно з нормою, що підтверджувало наявність больового синдрому. Вже на 28-му добу рівень гістаміну був у межах норми в обох групах дослідження, що свідчило про затухання больової імпульсації.

Таким чином, ідентичність вихідного рівня гістаміну в групах дослідження визначила однаковий рівень больової імпульсації до застосування різних схем знеболення. Наведена динаміка показника гістаміну в групах дослідження в ранньому післяопераційному періоді (1-ша та 2-га доба дослідження) — наявно демонстрували позитивний вплив запропонованого методу епідурального хімічного нейролізису щодо стандартного методу знеболення.

Висновок

Описана вище динаміка рівня гістаміну відображала реакцію організму у відповідь на гострий больовий синдром. Однорідність груп дослідження за рівнем гістаміну зберігалась лише до 1-ї доби післяопераційного періоду. У II групі рівень зазначеного показника був у межах фізіологічної норми до останнього етапу. У той час як у I групі пацієнтів рівень гістаміну залишався підвищеним до 14-ї доби, приймаючи максимальне значення саме на 1-шу добу післяопераційного періоду. Це свідчить про значну больову імпульсацію в пацієнтів зі стандартним знеболенням та її відсутність при застосуванні епідурального хімічного нейролізису.