Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (55) 2013

Статья опубликована на с. 99-104

Процес ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) та розвиток синдрому хронічної серцевої недостатності (ХСН) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) патогенетично пов’язаний як із порушеннями метаболізму міокарда внаслідок ішемії й активацією нейрогуморальних систем, так і з розладами ендотеліальних функцій [6]. На початкових етапах розвитку ХСН залучаються компенсаційні механізми, у тому числі зниження артеріального тиску та тенденція до зменшення внутрішнього радіуса судин унаслідок замикання кривої тиск/об’єм. За цих умов провідну роль у підтриманні константи тиску розтягування та адекватного периферійного кровотоку відіграє ендотеліальний оксид азоту (NO) [5, 7]. Вважають, що зрив адаптаційних механізмів та ремоделювання ЛШ безпосередньо пов’язані з периферичним патофізіологічним феноменом, у якому ключову роль відіграють порушення метаболізму NO [5].

Зниження рівня ендотеліального NO та втрата його фізіологічних ефектів може бути наслідком зменшення як активності наявного ферменту ендотеліальної NO­синтази (еNOs), так і експресії гена еNOs [2]. Поліморфізм T­786C у промоторній ділянці гена еNOs є найбільш важливим щодо регулювання експресії гена eNOS [3, 9]. Наявність алелі С у положенні ­786 промотору гена eNOs призводить до зниження його експресії, а недостатня кількість eNOs, що при цьому утворюється, може бути чинником зменшення синтезу й вивільнення оксиду азоту і, як наслідок, порушень ендотеліальної функції [12].

У той же час свідчення про вплив означеного поліморфізму гена еNOs на процеси ремоделювання ЛШ та розвиток синдрому ХСН у хворих на ішемічну хворобу серця є поодинокими та мають суперечливий характер, що потребує подальшого поглибленого вивчення.

Мета роботи — дослідити вплив поліморфізму T­786C промотору гена eNOs на параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС.

Матеріали та методи дослідження

Обстежені 132 хворих на ІХС зі стабільною стенокардією напруження ІІ–ІІІ функціонального класу за класифікацією Канадського серцево­судинного товариства (1974), які перебували на лікуванні в Харківській міській клінічній лікарні № 8. До дослідження увійшли лише 120 пацієнтів, у яких при проведенні селективної коронарної ангіовентрикулографії (СКВГ) були виявлені гемодинамічно значимі стенози коронарних артерій (КА).

Критеріями виключення були інфаркт міокарда (ІМ) давністю менше ніж три місяці, нестабільна стенокардія менше ніж за місяць до початку спостереження, або ХСН більше ніж ІІА стадії за класифікацією В.Х. Василенка та М.Д. Стражеска. До дослідження не включали осіб, вік яких був меншим за 45 років, хворих із тяжкою супутньою патологією (онкологічні захворювання, хронічна ниркова недостатність ІІ стадії, тяжкий перебіг цукрового діабету (ЦД) ІІ типу тощо). Групу контролю становили 35 осіб (середній вік — 57,7 ±  2,2 року), у яких під час обстеження з різних причин результат навантажувального тесту був негативним, при проведенні СКВГ не було виявлено атеросклеротичних та морфологічних змін КА.

Обстеження хворих, окрім загальноприйнятого, включало проведення тесту с шестихвилинною ходою (ТШХ) за Боргом. Споживання кисню (VO₂) розраховували за формулою: VO₂ = (5,8 • P + + 151 + 10,1 • W)/P, де Р — маса тіла пацієнта в кг, W — потужність виконаної роботи у Вт. W розраховували за формулою: W = k • Р • L/t, де k — коефіцієнт від 0,488–1,084 (залежно від швидкості ходи), L — пройдена під час ТШХ відстань у метрах, t — час роботи в секундах.

Ехокардіографічне обстеження серця (ЕхоКГ) здійснювали на апараті Aloka SSD­280 (Японія) з використанням датчика з частотою ультразвуку 3,5 МГц. Визначали такі показники структурно­функціонального стану ЛШ: кінцево­систолічний та кінцево­діастолічний (КДР) розміри; кінцево­систолічний (КСО) та кінцево­діастолічний (КДО) об’єми; товщину задньої стінки (ТЗС) та товщину міжшлуночкової перегордки (ТМЖП); фракцію викиду (ФВ) розраховували за методом Сімпсона. З метою оцінки процесу ремоделювання ЛШ розраховували індекс маси міокарда (ІММ) ЛШ та індекс відносної товщини стінки (ІВТС) ЛШ за формулою ВТС = (ТЗС ЛШ + ТМЖП)/ КДР ЛШ. Оцінювали також розмір лівого передсердя (ЛП).

Дослідження алельного поліморфізму промотору гена еNOs здійснювали методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з електрофоретичною схемою детекції результату з використанням наборів реактивів «SNP­экспресс» виробництва ТОВ НПФ «Литех» (РФ). Виділення ДНК із букального епітелію виконували за допомогою реагенту «ДНК­экспресс» виробництва ТОВ НПФ «Литех» (РФ) відповідно до інструкції. Правильність розподілу частот генотипів визначалася відповідністю рівноваги Харді — Вайнберга (p_i2 + 2p_ip_j + p_j2 = 1). Відповідно до Гельсінської декларації, усі пацієнти були проінформовані про проведення клінічного дослідження й дали згоду на визначення поліморфізму досліджуваних генів.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою пакета статистичних програм Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США), Microsoft Office Exсel 2003. При нормальному розподілі кількісні ознаки були наведені у вигляді середнє ±  стандартне відхилення (М ±  s), з метою порівняння середніх двох вибірок використовували критерій Стьюдента. Багатофакторний регресійний аналіз проводили для створення лінійного рівняння регресії. Коефіцієнти моделі розраховували за методом найменших квадратів. Для всіх видів аналізу статистично значимими вважали р < 0,05.

Результати та обговорення

При генотипуванні поліморфізму Т­786С промотору гена еNOs співвідношення Т/Т, С/Т та С/С генотипів в обстежених нами хворих на ІХС становило 37,5; 40,8 та 21,7 % відповідно. У контрольній групі встановлено таке співвідношення гомозигот Т/Т, гетерозигот Т/С і мутантних гомозигот С/С: 45,7; 48,6 та 5,7 % відповідно. Таким чином, у нашому дослідженні СС гомозиготи серед хворих на ІХС зустрічались частіше, ніж у здорових волонтерів, — 21,7 проти 5,7 %, p < 0,05.

З метою дослідження зв’язку поліморфізму T­786C промотору гена eNOs з показниками центральної гемодинамики обстежені нами хворі були розподілені на дві групи. До І групи ввійшло 46 осіб із Т/Т­генотипом. При проведенні поперед­нього аналізу було встановлено, що за багатьма клініко­анамнестичними характеристиками хворі з С/Т­генотипом суттєво не відрізняються від патологічних гомозигот. Тому з огляду на попередні дослідження, що свідчать про домінантність ознак, обумовлених алеллю С (Досенко, 2006), та з метою збільшення статистичної потужності ми вважали доцільним об’єднати всіх носіїв алелі С у ІІ групу (n = 74).

Головні клініко­анамнестичні показники обстежених груп хворих наведені в табл. 1.

Установлено, що в ІІ групі обстежених артеріальна гіпертензія (АГ) зустрічалася частіше, а вік маніфестації АГ був меншим, ніж у І групі (p < 0,05). Одним із можливих пояснень отриманих нами даних є доведене в клінічних дослідженнях зниження інтенсивності експресії гена eNOs у носіїв алелі С [9] і, як наслідок, зменшення продукції NO — найбільш потужного з відомих вазодилататорів, що відіграє значну роль у регуляції судинного тонусу, кровообігу та артеріального тиску [10].

У хворих ІІ групи маніфестація ІХС відбулася в більш молодому віці (p < 0,05). ІМ в анамнезі перенесли майже 2/3 хворих із кожної групи, у той же час клінічні прояви ІХС до розвитку ІМ у хворих ІІ групи були зареєстровані вдвічі частіше, ніж у І групі (p < 0,05). Аналіз результатів СКВГ свідчить про те, що у хворих ІІ групи вірогідно частіше зустрічалося багатосудинне ураження КА та дифузний тип ураження (p < 0,05).

І функціональній клас ХСН за класифікацією Нью­Йоркської асоціації серця (NYHA) визначено в 39,1 % хворих І групи та лише в 13,5 % обстежених ІІ групи (p < 0,05). Тоді як найнижчу толерантність до фізичного навантаження, що відповідає ІІІ функціональному класу ХСН, продемонстрували 16,2 % хворих ІІ та лише один пацієнт (2,2 %) І групи (p < 0,05).

При порівнянні результатів тесту с ТШХ між групами було встановлено, що такий показник, як відстань ходи, за яким визначають функціональний клас ХСН за NYHA, у хворих ІІ групи, носіїв патологічної алелі С, був вірогідно меншим, ніж у І групі (табл. 2).

Показник VO₂, що найбільш точно відбиває толерантність до фізичного навантаження, виявився також вірогідно нижчим у ІІ групі обстежених (p < 0,05).

Установлено, що в обох групах обстежених хворих майже всі показники внутрішньосерцевої гемодинаміки вірогідно відрізнялися від відповідних показників групи контролю (табл. 3). Така динаміка показників свідчить про ремоделювання ЛШ зі структурно­геометричними змінами, що включають в себе процеси гіпертрофії міокарда та дилатації серця, які призводять до змін його геометрії та порушення діастолічної та систолічної функції [1, 4].

У хворих ІІ групі, які є носіями патологічної алелі С, відбулися більш виражені зміни показників, що характеризують структурно­функціональний стан ЛШ. У ІІ групі обстежених вірогідно більшим виявився КСО ЛШ та розмір ЛП (p < 0,05), а ФВ та індекс ВТС ЛШ — вірогідно нижчим, ніж у І групі (p < 0,05).

Одним із можливих пояснень отриманих нами даних є більша поширеність АГ у ІІ групі обстежених (p < 0,05). АГ вважають однією з найважливіших причин ремоделювання серця, що спочатку характеризується порушенням діастолічної функції на тлі концентричної гіпертрофії ЛШ. У подальшому запускається необоротна послідовність дезадаптуючих нейрогормональних, гемодинамічних та ремоделюючих відповідей [4]. У клінічних роботах доведені більш виражені зміни показників, які характеризують порушення систолічної функції ЛШ у хворих на ІХС з АГ в анамнезі [11].

За даними наукових досліджень, стан систолічної та діастолічної функції у хворих на ІХС може бути пов’язаним також із постінфарктним, а також ішемічним ремоделюванням ЛШ унаслідок атеросклеротичного ураження КА [4]. Ураховуючи, що обстежені нами групи хворих вірогідно відрізнялись за таким показником, як багатосудинне ураження КА, нами проведено порівняльний аналіз показників внутрішньосерцевої гемодинаміки в цих хворих залежно від поліморфізму T­786C промотору гена еNOs (табл. 4).

При порівнянні відповідних показників між групами було встановлено, що значення КДО, КСО ЛШ та розмір ЛП були більшими, а ФВ та ВТС ЛШ — меншими у ІІ групі хворих (p < 0,05), що може бути непрямим свідченням участі поліморфізму T­786C промотору гена еNOs у процесах ремоделювання ЛШ у хворих на ІХС із гемодинамічно значимим атеросклерозом КА [8].

Проведений покроковий регресійний аналіз показав наявність взаємозв’язку між поліморфізмом Т­786С промотору гена еNOs і такими показниками внутрішньосерцевої гемодинаміки, як ВТС, КДО та КСО ЛШ (табл. 5).

Отримані нами результати свідчать про можливу патогенетичну роль поліморфізму Т­786С промотору гена еNOS у розвитку процесів ремоделювання ЛШ у хворих на ІХС з гемодинамічно значимим атеросклерозом КА.

Висновки

1. У хворих на ІХС із верифікованим за даними СКВГ гемодинамічно значимим атеросклерозом КА, які є носіями алелі С поліморфізму T­786C гена еNOs, відбуваються більш виражені зміни показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, що характеризують порушення систолічної функції ЛШ.  Алель С поліморфізму T­786C гена еNOs незалежно пов’язана з такими показниками ремоделювання ЛШ, як КДО, КСО та ВТС ЛШ.

2. Наявність патологічної алелі С поліморфізму T­786C гена еNOs у хворих на ІХС обумовлює більш виражене зниження показників толерантності до фізичного навантаження за результатами ТШХ, ніж у хворих із ТТ­генотипом.