Журнал «Почки» 1 (07) 2014

Статья опубликована на с. 14-17

Введение

Трансплантация почки от живого родственного донора является хорошо технически отработанной и безопасной операцией. Считается, что изъятие одной почки у донора не сопровождается ухудшением функции оставшегося органа [1]. Однако расширение показаний к донорству почки, в первую очередь от лиц старшей возрастной группы, с наличием факторов риска сердечно–-сосудистых событий, возродило интерес к изучению функции оставшейся единственной почки. Так, в ретроспективном исследовании, проведенном W.S. Cherikh и др. (2011), включившем 56 458 доноров почки, в 126 случаях выявлена терминальная стадия почечной недостаточности [2]. Также установлено, что доноры подвержены риску развития хронической болезни почек, диабета и артериальной гипертензии так же часто, как и в общей популяции населения [3].

Цель работы: изучить изменения функции единственной почки после нефрэктомии у доноров родственной почки.

Материалы и методы

Обследовано 48 доноров родственной почки (мужчин — 12, женщин — 36, средний возраст — 53,5 ± 5,9 года). Изучение функции почек включало определение концентрации креатинина сыворотки крови (мкмоль/л), измерение суточного диуреза, количества общего белка в моче (г/л), суточной экскреции белка (г/сут). Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин) по формуле CKD–EPI (2009) и клиренс креатинина (КК, мл/мин) по формуле Cockcroft — Gault (1976) с использованием онлайновых калькуляторов http://www.globalrph.com/crcl.cgi и http://mdrd.com/ [4, 5].

Исследование проводили до операции, на 1–-е, 3–-и — 5–-е, 7–10, 14–20–-е сутки, через 3, 6, 10 и 12 месяцев после операции.

Результаты исследования обработаны непараметрическими методами статистического анализа с использованием критерия Манна — Уитни и представлены в виде M ± Q. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты

Дооперационная характеристика функционального состояния почек доноров представлена в табл. 1.

Как видно из представленных в табл. 1 данных, несмотря на нормальный уровень сывороточного креатинина, доноры родственной почки имели несколько сниженные значения как СКФ, так и КК. Это может быть обусловлено тем фактом, что 33 % доноров имели избыточную массу тела. В целом 19 (39,6 %) доноров имели СКФ менее 80 мл/мин, при этом нормальные значения КК отмечались лишь у 3 (6,3 %), а уменьшение величины КК — у 16 (33,3 %) доноров. Величины КК ниже 80 мл/мин регистрировались у 26 (54,2 %) обследованных лиц, при этом нормальные значения СКФ были у 9 (18,8 %), а уменьшенные — у 3 (6,3 %) доноров. Это свидетельствует о том, что в программу дооперационного обследования доноров родственной почки необходимо включать определение как СКФ, так и КК.

Динамика ренальной функции доноров почки представлена на рис. 1.

Установлено, что на 1–-е сутки после операции концентрация креатинина в сыворотке крови возрастала в среднем на 42 %, что сопровождалось снижением СКФ на 30 % и КК на 25 %. В дальнейшем до 10–-х послеоперационных суток уровень креатинина практически не изменялся, а на 14-–е сутки регистрировалось значимое уменьшение его содержания в крови, что ассоциировалось с повышением СКФ до 80 % от исходных величин и КК практически до дооперационных значений. Однако в более поздние сроки после операции отмечалось вторичное ухудшение функции оставшейся почки, и через 12 месяцев СКФ была снижена на 25 %. КК, рассчитанный по формуле Cockcroft — Gault, в этот период был на 15 % ниже, чем до операции. Необходимо отметить, что динамика СКФ и КК в послеоперационном периоде была однонаправленной вне исходных величин этих показателей.

Изменение уровня протеинурии и суточной экскреции белка у доноров почки представлено на рис. 2.

До операции у всех обследованных лиц суточная экскреция белка не превышала 0,150 г/сут. Однако на рис. 2 видно, что уже на 1-–е сутки после нефрэктомии отмечается значимое возрастание суточной экскреции белка и протеинурии как отражение нефропатии. При этом максимальные значения этих показателей регистрировались на 3-–и — 5-–е сутки, а в дальнейшем к 10–-м послеоперационным суткам суточная экскреция белка и содержание общего белка в моче возвращались к дооперационным величинам. В целом выявлено три подъема суточной экскреции белка и степени протеинурии — на 3–-и — 5–-е, 14–20–-е сутки и через 10 месяцев после операции. Однако в более поздние сроки увеличение протеинурии и экскреции белка не достигало значений, которые определялись на 3–-и — 5–-е сутки после нефрэктомии.

Лишь у 1 (2,1 %) донора родственной почки при динамическом обследовании выявлено повышение артериального давления при повторном обращении, потребовавшее назначения антигипертензивной терапии. В остальных случаях артериальное давление не выходило за пределы возрастных значений.

У мужчин и женщин значения СКФ не отличались до нефрэктомии (рис. 3). Однако на 1-–е сутки после операции снижение СКФ у женщин было достоверно более выраженным, чем у мужчин, но в дальнейшем не установлено гендерных различий в величинах СКФ до 3 месяцев после операции. Через 6–10 месяцев значения СКФ у женщин были достоверно ниже, чем у мужчин, однако через 12 месяцев не выявлено гендерных различий в величине СКФ, которая была значимо ниже дооперационных значений.

КК характеризовался четкими гендерными различиями, а его динамика в послеоперационном периоде была однотипной для мужчин и женщин (рис. 4).

Обсуждение

У здоровых доноров после односторонней нефрэктомии происходит 50% уменьшение общей массы почек, и теоретически у них СКФ также может снизиться в 2 раза. Этот факт основывается на концепции, что СКФ является произведением скорости фильтрации одного нефрона на общее количество функционирующих нефронов в оставшейся почке. Однако СКФ может не изменяться даже при двукратном уменьшении числа нефронов из-–за компенсаторного увеличения клубочкового капиллярного давления или гломерулярной гипертрофии [6]. Также установлено, что в течение 6 недель после нефрэктомии у доноров происходит восстановление СКФ до 70–80 % дооперационного уровня [7].

В исследовании S.R. Ferreira–Filho и др. (2011) было показано, что у пациентов с единственной почкой расчет значений СКФ по формулам Cockcroft — Gault и MDRD давал одинаковые результаты, но в среднем на 5 % отличались величины КК [8]. При этом СКФ по Cockcroft — Gault в большей степени коррелировала с КК у данной категории больных, чем СКФ по формуле MDRD (0,67 против 0,34). Авторы считают, что именно формула Cockcroft — Gault является преимущественной при оценке функции почек у лиц с единственной почкой, но она имеет ограничения при наличии ожирения, а также не должна применяться у детей и стариков.

Наши результаты в целом совпадают с данными, полученными N. Patel и др. (2013) [9]. В этой работе было показано, что средняя СКФ у доноров почки в течение года снизилась практически на 50 % (с 103 до 58 мл/мин), а 60 % доноров в этот срок имели СКФ менее 60 мл/мин. Авторы пришли к выводу, что этот факт обусловлен более пожилым возрастом доноров, чем в других исследованиях, преобладанием лиц женского пола, наличием признаков ожирения (индекс массы тела свыше 25 кг/м²).

Заключение

Таким образом, у живых доноров родственной почки в раннем послеоперационном периоде происходит снижение функции оставшейся почки в виде снижения СКФ и КК, которые составляют 60–70 % от исходных значений. Это обусловлено резким снижением количества функционирующих нефронов после нефрэктомии. Через месяц после операции определяется кажущееся улучшение функционального состояния оставшейся почки, что связано с процессами перестройки внутрипочечного кровообращения и гиперфильтрацией. Однако в дальнейшем происходит вторичное снижение СКФ и КК, которые и в более отдаленные периоды после операции остаются на 15–25 % меньше исходных величин. Поэтому наблюдение за донором родственной почки в послеоперационном периоде должно проводиться по схемам обследования больных с хронической болезнью почек.

Конфликт интересов: отсутствует.