Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (490) 2014 (тематический номер)

Статья опубликована на с. 17-19

Рассеянный склероз (РС) — самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и приводящее к их стойкой инвалидизации [2]. Среди неврологических заболеваний ЦНС по распространенности РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте — второе после эпилепсии [5]. В последние годы отмечено увеличение частоты случаев РС во многих странах мира, в том числе и в Украине [1, 3].

Клиническая картина РС очень разнообразна, при этом нет ни одного патогномоничного признака, характерного для этого заболевания. Более половины больных РС на определенном этапе развития болезни испытывают боль, которая в 11 % случаев является одним из первых симптомов заболевания. Нередко возникшая боль может длиться несколько месяцев, приводя к развитию тревоги, бессонницы и депрессии. Между этими клиническими признаками и болью имеется взаимосвязь и взаимовлияние. Депрессия значительно ухудшает повседневную активность, качество жизни пациентов, отягощает клиническое течение заболевания.

В настоящее время для лечения тревожно-­депрессивных состояний у пациентов с РС активно используются антидепрессанты. Они оказывают анальгетический эффект по трем основным механизмам: уменьшают депрессию, потенцируют действие опиоидных анальгетиков, а также обладают собственно анальгезирующим свойством, воздействуя на нисходящую тормозную систему контроля боли.

Для лечения пациентов с депрессивной симптоматикой при РС предпочтительно назначение антидепрессантов двойного действия, к которым относятся мультимодальные препараты класса SARI (Serotonine (5HT2a)­-Antagonist and Reuptake Inhibitor), продемонстрировавшие большую эффективность как в лечении депрессии, так и в устранении тревоги, восстановлении физиологического сна. Представителем класса SARI является тразодон (Триттико) — антагонист рецепторов серотонина и ингибитор обратного захвата серотонина. В малых дозах тразодон блокирует только определенный подтип серотониновых рецепторов — 5­НТ2А, а также в меньшей степени — альфа-­1_­-адренорецепторы и гистаминовые Н1-­рецепторы. Именно за счет данного сочетанного механизма действия реализуются гипнотический и анксиолитический эффекты тразодона. В дозе от 150 мг в механизм действия вовлекается подавление обратного захвата серотонина, за счет которого проявляется мощный антидепрессивный эффект. Способность тразодона (Триттико) оказывать комплексное воздействие, которое заключается в сочетании его серотонинергического и адренолитического эффекта, послужила основанием для оценки его эффективности в лечении целого ряда заболеваний. Так, эффективность воздействия тразодона (Триттико) была изучена при лечении состояний тревоги, хронического болевого синдрома, фронтальных когнитивных дисфункций, эректильной дисфункции и других нарушений [5]. Однако влияние тразодона (Триттико) на качество жизни пациентов с РС изучено недостаточно и требует дальнейших уточнений.

Цель исследования: изучение влияния тразодона на качество жизни и психоэмоциональное состояние у больных рассеянным склерозом с длительным болевым синдромом.

Материалы и методы

Исследование выполнялось на кафедре неврологии и медицинской генетики Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, расположенной на базе неврологических отделений № 1 и 2 Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения, с 2011 по 2013 год. Обследовано 67 больных (женщин 31, мужчин 36) с РС. Средний возраст пациентов был 35,10 ± 2,86 года, длительность заболевания на момент обследования составила 5,6 ± 3,4 года. В основу классификации больных с РС были положены клиническая форма, тип течения, стадия и длительность заболевания. В зависимости от типа течения больные с РС были разделены на три группы. Больных с ремиттирующе-­рецидивирующим течением РС (РРРС) было 42 (62,7 ± 5,9 %), клинически изолированным синдромом (КИС) — 8 (11,9 ± 4,0 %), прогрессирующим течением заболевания (ПРС) — 17 (25,4 ± 5,3 %). При РРРС мы выделяли две стадии течения заболевания: обострение — у 30 больных (44,8 ± 6,1 %) и ремиссию — у 12 (17,9 ± 4,7 %).

Клинико-­неврологические методы исследования заключались в сборе жалоб, изучении анамнеза, проведении объективного исследования, исследовании неврологического статуса (с использованием шкалы EDSS) и динамическом наблюдении за больными. Диагноз у больных РС был достоверным и устанавливался на основании данных неврологического статуса с использованием международных критериев (McDonald, 2005 и 2010) [6].

Выраженность болевого синдрома оценивалась по  визуально­-аналоговой шкале (ВАШ). Используемая шкала является горизонтальной, длиной 100 мм, с подвижным ползунком и конечными значениями от 0 мм — «нет боли» до 100 мм — «наиболее выраженная боль». Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряли в сантиметрах и округляли до целого. Каждый сантиметр на визуально-­аналоговой шкале соответствовал 1 баллу.

Оценку качества жизни (КЖ) проводили с помощью неспецифического опросника SF-­36 Health Status Survey, который состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам: General Health (GH) — оценка больным общего состояния здоровья в настоящий момент и в период лечения; Physical Functioning (PF) — отражает степень влияния физических нагрузок на качество жизни пациента; Role­-Physical (RP) — влияние физического состояния на работу и выполнение повседневной деятельности; Role­-Emotional (RE) — влияние эмоционального состояния на качество жизни, выполнение работы или другой повседневной деятельности; Social Functioning (SF) — влияние физического или эмоционального состояния на ограничение социальной активности; Bodily Pain (BP) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; Vitality (VT) — жизненная активность; Mental Health (MH) — самооценка психического здоровья. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: PH («физический компонент здоровья») и MH («психологический компонент здоровья»).

Статистическую обработку данных проводили с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Для обработки шкал SF­-36 использовали лицензионный авторский пакет статистических программ SF-­36^® Health Survey Reference Kit.

Результаты и обсуждение

У 60 (89,6 ± 3,7 %) больных выявлены болевые синдромы различной локализации (рис. 1).

В 50 (85,1 ± 4,4 %) случаях отмечалась периодическая головная боль разнообразного характера и интенсивности. Жалобы на боль в периорбитальной области, которая усиливалась при движении глазных яблок, предъявляли 4 (6,0 ± 2,9 %) пациента, при осмотре окулиста у них был диагностирован ретробульбарный неврит. Синдром Лермитта встречался у 14 (20,9 ± 5,0 %) больных. В 34 (50,7 ± 6,1 %) случаях наблюдалась боль в спине различной выраженности и локализации. Чувство стягивания в области грудной клетки беспокоило 12 (17,9 ± 4,7 %) пациентов.

Согласно результатам оценки КЖ с помощью SF­-36 у пациентов с РС показатели были значительно ниже контрольных значений и встречались у большинства больных, а по некоторым категориям —  и у 100 % обследуемых (табл. 1).

В зависимости от проводимой терапии пациенты с болевым синдромом были разделены на 2 группы: І группа — 30 (50 %) больных — получала базовую терапию, включающую противовоспалительные, сосудистые, метаболические, анальгезирующие препараты; 30 (50 %) пациентам ІІ группы в комплекс лечения был включен тразодон (Триттико) в дозе 150 мг на ночь в течение двух месяцев. Терапевтическая эффективность препаратов оценивалась по изменениям показателей качества жизни на 15, 30 и 60­-й день от начала лечения.

На 15­-е сутки от начала терапии достоверно значимых различий со стороны качества жизни в обеих группах нами не выявлено, однако у 14 (46,7 ± 9,1 %) пациентов ІІ группы отмечена положительная динамика в виде восстановления физиологического сна, уменьшения беспокойства, тревоги, внутреннего напряжения, а также значительного уменьшения выраженности болевого синдрома. На 30-­й день в группе пациентов, которые получали тразодон (Триттико), отмечалось значительное уменьшение выраженности тревоги, болезненных переживаний, восстановление полноценного сна, однако статистически значимых достоверных различий в обеих группах на 30­-й день от начала терапии нами выявлено не было.

Через 60 дней от начала лечения у 22 (73,3 ± 8,1 %) пациентов І группы и у всех больных II группы наблюдалось уменьшение болевого синдрома, повышение социальной активности. У больных второй группы отмечена статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика по всем шкалам общего опросника SF­-36, наибольшее увеличение отмечено по шкалам Role­-Physical, Role­-Emotional, Bodily Pain, Social Functioning и Vitality (рис. 2).

Наилучшие показатели у больных, получавших тразодон (Триттико), были по шкалам Role-­Emotional, Vitality и Bodily Pain (83,2, 86,7 и 75,6 соответственно), что свидетельствовало о повышении жизненной активности данной группы пациентов, снижении интенсивности болевого синдрома и уменьшении его влияния на способность заниматься повседневной деятельностью.

Выводы

Различные болевые синдромы у пациентов с РС диагностированы в 89,6 % случаев. Ухудшение качества жизни пациентов с РС было обусловлено снижением физической активности, развитием депрессивных состояний и наличием болевого синдрома. У больных с РС выявлено снижение показателей КЖ в большей степени по шкалам Physical Functioning (46,5 ± 7,0), Bodily Pain (30,8 ± 4,3), Mental Health (38,2 ± 3,2), Role-­Emotional (40,4 ± 3,7).

Назначение тразодона (Триттико) пациентам с РС способствовало улучшению психоэмоционального статуса, восстановлению физиологического сна и снижению интенсивности болевого синдрома, что приводило к повышению жизненной активности, способности к повседневной профессиональной и бытовой деятельности.

Доказана эффективность применения тразодона (Триттико) в дозе 150 мг на ночь у больных РС с длительным болевым синдромом. Показано положительное влияние тразодона (Триттико) на психоэмоциональное состояние и восстановление сна у данной группы пациентов, что позволило положительно влиять на их социальную адаптацию и качество жизни.