Журнал «Актуальная инфектология» 1 (2) 2014

Статья опубликована на с. 18-20

Вступ

За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється близько 2 млрд хворих на гострі кишкові інфекції (ГКІ), але це лише 10 % від реальної кількості випадків, що пов’язано з наявністю легких та субклінічних форм захворювання, які, як правило, залишаються поза увагою лікарів [1, 2]. Щороку в Україні офіційно реєструється 45–50 тис. випадків ГКІ серед дітей. У структурі дитячої смертності інфекційні захворювання в Україні традиційно посідають п’яте місце, а серед інфекційних причин втрат ГКІ займають чільні позиції [3].

Синдромом у патогенезі ГКІ, що загрожує життю дитини та потребує невідкладних лікувальних заходів, є зневоднення. За даними Дитячого фонду ООН, щорічно близько 1,5 млн дітей віком до 5 років вмирають від зневоднення, пов’язаного з гострою інфекційною діареєю. Тяжкість ГКІ в дітей в основному визначається об’ємом втрати рідини, тому основним принципом ведення таких хворих є швидке відновлення втрат рідини й солей, а також збільшення буферної ємності крові [4]. При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральній регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація  найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання [5]. Міжнародна практика застосування оральної регідратації, широко впроваджувана з 1970–-х рр., дозволила зменшити кількість випадків госпіталізації та знизити летальність у педіатричній практиці [4].

У 1970 р. для оральної регідратації ВООЗ рекомендувала розчини із загальною осмолярністю 311 ммоль/л (розчини І покоління). Водночас головним недоліком указаних базових розчинів є відсутність позитивного впливу на діарейний синдром. Осмолярність вказаного розчину була вищою порівняно з плазмою крові. Це могло спричиняти розвиток гіпернатріємії, не впливало на об’єм калових мас при діареї, що особливо актуально в дітей першого року життя [6]. Тому роботи із створення нових сучасних формул, здатних впливати на частоту й об’єм випорожнень, були продовжені та реалізувалися у вигляді розчинів з осмолярністю 260 мосм/л та зменшеним вмістом глюкози [7].

Наразі одним із напрямків оптимізації складу та властивостей розчинів для оральної регідратації, за рекомендаціями ВООЗ, стало зниження їх осмолярності до 245 ммоль/л, концентрації натрію до 75 ммоль/л і глюкози до 75 ммоль/л (розчини ІІІ покоління). Застосування розчинів зі зниженою осмолярністю для оральної регідратації оптимізує всмоктування води та електролітів у кишечнику порівняно з використанням гіперосмолярних розчинів. Крім того, ці пацієнти рідше потребували інфузійної терапії, вираженість діарейного синдрому та блювання у них були меншими, не було зареєстровано випадків клінічно значущої гіпонатріємії [8]. Максимально швидке відновлення втрат рідини та електролітів у 20 % випадків повністю нормалізує стан пацієнтів, а оральний метод замісної терапії є більш фізіологічним без побічних дій, що притаманні інфузійній терапії, та сприяє частковому відновленню запасів енергетичних речовин, замінюючи окремі продукти харчування [9, 10].

Мета роботи — дослідити клінічну ефективність пероральної регідратаційної терапії з використанням регідратаційної суміші ІІІ покоління в лікуванні секреторних діарей у дітей грудного віку.

Матеріал і методи дослідження

На базі інфекційного боксованого відділення (кишкових інфекцій) обласної дитячої клінічної лікарні (м. Чернівці) обстежені 116 дітей грудного віку, вибрані випадковим методом, які страждали від гострого гастроентериту та надходили до стаціонару з ознаками ексикозу внаслідок розвитку секреторних діарей. Середній вік пацієнтів становив 9,2 ± 0,8 міс. Більшість хворих дітей були жителями сільської місцевості (58,7 %), у місті проживали 41,3 % хворих. У більшості обстежених дітей (55,0 %) частота випорожнень перевищувала 6 разів на добу, в 1/5 (21,1 %) пацієнтів — 3–5 разів, у решти діарейний синдром був менш вираженим. У третини пацієнтів (39,5 %) спостерігався гастральний синдром у вигляді блювання, у 27,5 % хворих дітей воно є багаторазовим.

Ознаки ексикозу І ступеня тяжкості спостерігалися в 51,9 % дітей, ІІ — у 48,1 % хворих. У 57,8 % пацієнтів верифіковано вірусний характер етіологічного чинника діарейного синдрому секреторного характеру (частка рота-– та аденовірусів становила 2 : 1), у 31,2 % спостережень відзначалися функціональні розлади травлення, а в 5,5 % випадків гострий гастроентерит мав вірусно–бактеріальну природу.

Серед обстежених пацієнтів 73 (67,5 %) дитини (І клінічна група) з метою пероральної регідратаційної терапії отримували регідратаційну суміш, а 35 (32,4 %) хворих (ІІ клінічна група) — інші регідратаційні розчини. За основними клінічними характеристиками групи були порівнянними.

Усім дітям проведено комплексне обстеження, oдержані результати проаналізовано з використанням методів варіаційної статистики [11] та з позицій клінічної епідеміології [12]. Ефективність проведеного лікування оцінено за клінічними показниками (нормалізацією загального стану, характеру й частоти випорожнень, відновленням маси тіла, зупинкою блювання), поліпшенням гідратації за констеляцією балів. Зокрема, зменшення вираженості основних симптомів гастроентериту відповідало зменшенню загальної суми балів. Динамічну оцінку клінічної тяжкості стану дітей грудного віку проведено протягом 7 діб стаціонарного лікування шляхом констеляції балів: 1) порушення загального стану хворого (3 бали — тяжкий, 2 бали — середньотяжкий, 1 бал — стан малопорушений); 2) тяжкість діареї (1–3 бали); 3) вираженість блювання (1–3 бали).

Результати досліджень та їх обговорення

Проведений моніторинг динаміки стану пацієнтів створених клінічних груп дав змогу стверджувати, що за умови використання як основного компонента пероральної регідратаційної терапії суміші ІІІ покоління позитивна динаміка клінічного стану пацієнтів була вірогідно кращою (рис. 1).

Таким чином, вірогідно раніше в пацієнтів, які отримували пероральний регідратаційний розчин, нормалізувалися температура тіла, частота і характер випорожнень, зникало блювання.

Наведена на рис. 2 динамічна оцінка тяжкості стану обстежених хворих дала змогу дійти висновку, що, починаючи з 3-го дня госпіталізації, діти, які отримували для пероральної регідратаційної терапії суміш ІІІ покоління, вирізнялися вірогідно кращими клінічними показниками.

Аналіз динаміки відновлення втраченої маси тіла впродовж 7 діб лікування в стаціонарі дітей клінічних груп порівняння дав змогу виявити вірогідні відмінності, які свідчили, що за умови використання суміші для пероральної регідратації ІІІ покоління в дітей грудного віку середня прибавка маси тіла становила 103,5 ± 10,2 г проти 78,5 ± 8,7 г (Р = 0,05).

Важливим і необхідним моментом ретельний моніторинг стану хворого впродовж І етапу пероральної регідратаційної терапії та оцінка її ефективності через 4–6 год із визначенням подальшої тактики проведення щодо ІІ етапу регідратації. За умови виявлення ознак ефективності пероральної регідратації у вигляді зменшення та/або зникнення ознак зневоднення слід продовжувати дану терапію в підтримувальному режимі. Водночас за умови наростання проявів ексикозу слід розпочинати регідратацію шляхом інфузії. Виходячи з цього, необхідність проведення інфузійної терапії в дітей, які отримували пероральну регідратацію на І етапі, напевно, можна розглядати як відображення ефективності останньої. Нами встановлено, що в І клінічній групі пацієнтів, тобто в тих дітей, які отримували регідратаційну суміш ІІІ покоління, порівняно з представниками ІІ клінічної групи співвідношення шансів обмежитися виключно оральною регідратацією становило 3,7 (95% ДІ 0,4–38,9) при абсолютному ризику уникнути потреби в інфузійній терапії — 11 %.

Висновки

1. Використання з метою пероральної регідратаційної терапії суміші ІІІ покоління характеризується порівняно позитивною клінічною динамікою у вигляді вірогідно коротшого терміну діареї, більш ранньої нормалізації температури тіла, припинення блювання та кращих темпів відновлення втраченої маси тіла.

2. Ефективність пероральної регідратації з використанням регідратаційної суміші підвищує шанси уникнути необхідності інфузійної терапії у 3,7 раза.