Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

Хронический гастрит (ХГ) в настоящее время встречается предположительно в 80–90 % случаев в структуре заболеваемости гастритами. Характерно, что с увеличением возраста больных возрастает и частота хронического гастрита.

Хронический гастрит — клинико-морфологическое понятие, включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). При ХГ наблюдается нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление СОЖ, которое проявляется признаками местного воспаления — лейкоцитарная инфильтрация и иммунного — лимфоцитарная инфильтрация. Иммунное воспаление наблюдается при любой форме гастрита, а элементы воспаления — в период обострения заболевания [7].

Согласно классификации хронического гастрита, разработанной на основе «Сиднейской системы» (1990), а затем модифицированной группой ученых в Хьюстоне (табл. 1), выделяют:

— неатрофический гастрит;

— атрофический гастрит;

— особые формы (химический, лимфоцитарный и др.).

Неатрофический гастрит чаще всего обусловлен наличием Helicobacter pylori. В 1994 году Международное агентство по изучению рака ВОЗ признало Helicobacter pylori канцерогеном первого порядка. Сама бактерия не канцероген, канцерогенным является инфекционный процесс, который инициирован Helicobacter pylori. Доказано, что этот микроорганизм способствует развитию H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита, который рассматривается как предраковое заболевание. При этом H.pylori не инвазирует эпителиальные клетки желудка и не синтезирует ни мутагенные, ни канцерогенные вещества [1–3].

Прогрессирование Н.pylori -ассоциированного гастрита может протекать в двух направлениях:

— в первом случае поражение антрального отдела желудка может распространяться на двенадцатиперстную кишку с развитием дуоденальной язвы. У таких пациентов риск развития рака желудка ниже, чем в общей популяции;

— во втором случае воспалительный процесс с антрального отдела переходит на тело желудка и приводит к развитию атрофического пангастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. У этих больных риск развития рака желудка чрезвычайно высок и достигает 20–70 % [4].

Атрофический гастрит характеризуется:

— дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия;

— сплошной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка;

— уменьшением количества (атрофией) нормальных желез (умеренная атрофия — менее 50 % поля зрения, выраженная — более 50 % поля зрения).

Каким же образом происходит прогрессирование атрофического гастрита? При персистенции Helicobacter pylori развивается хронический поверхностный гастрит. В случае присоединения других эндо- и экзогенных факторов, негативно влияющих на слизистую оболочку желудка, а также срыва адаптационных механизмов воспалительный процесс трансформируется в атрофический. В 50 % случаев атрофический гастрит сочетается с кишечной, ворсинчатой, панкреатической метаплазией фундальных желез, дисплазией или неоплазией эпителия. В 50–96 % случаев дисплазии эпителия желудка через 3–24 месяца обнаруживается карцинома [4, 7] (рис. 1).

Кишечную метаплазию классифицируют по форме (полная, неполная), по типу (тонкокишечная, толстокишечная).

Наиболее часто карциноме желудка предшествует неполная толстокишечная метаплазия.

Что касается этиологических факторов развития аденокарциномы желудка, то в 80 % случаев она развивается на фоне H.pylori-ассоциированного гастрита, в 10 % — аутоиммунного атрофического гастрита, в 10 % — наследственных аденоматозных полипов.

Рак желудка развивается в течение нескольких лет у 1–2 % пациентов с H.pylori-ассоциированным гастритом. На сегодня известны факторы, повышающие риск развития аденокарциномы. Во-первых, важную роль в возникновении злокачественного новообразования играют особенности самих микроорганизмов. Установлено, что определенные штаммы H.pylori способны вызывать более злокачественные формы заболевания. Во-вторых, немаловажное значение для пациентов имеют наследственная предрасположенность и коканцерогенное воздействие факторов окружающей среды (курение, злоупотребление алкоголем и др.) [4, 7] (рис. 2).

Клинические проявления хронического гастрита характеризуются местными и общими расстройствами, которые более выражены в период обострения.

Местные признаки характеризуются симптомами желудочной диспепсии. Это чувство переполнения, тяжести в подложечной области, отрыжка, срыгивание, подташнивание, неприятный привкус во рту, нередко изжога, свидетельствующая о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод.

Данные проявления возникают чаще при определенных формах хронического антрального гастрита, которые ведут к нарушению эвакуации из желудка, повышению внутрижелудочного давления, усилению желудочно-пищеводного рефлюкса.

При хроническом гастрите тела желудка проявления встречаются реже и характеризуются тяжестью в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.

H.pylori-ассоциированный хронический гастрит долгое время протекает на фоне повышенной секреторной функции желудка, проявляется не только желудочной, но и кишечной диспепсией в виде расстройств дефекации, урчания, вздутия живота. Часто у данных пациентов сопутствующим заболеванием является синдром раздраженного кишечника.

Из общих расстройств чаще наблюдается астеноневротический синдром: слабость, раздражительность, нарушение сна; со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, артериальная неустойчивость со склонностью к гипотонии. При атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью у больных часто развивается симптомокомплекс, напоминающий демпинг-синдром: внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающая после еды. При хроническом гастрите с локализацией в теле желудка и развитием В₁₂-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдается снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни, возникает чувство жжения во рту, на языке. У больных с хроническим антральным H.pylori-ассоциированным гастритом на фоне гиперсекреции заболевание приобретает язвенноподобное течение.

Развитию нарушений пищеварения в желудке, тонкой и двенадцатиперстной кишке (ДПК) в равной степени способствуют:

— как гипер-, так и гипомоторные нарушения;

— как недостаточность желудочной секреции, так и избыточное закисление или повышение рН среды ДПК;

— как недостаточная стимуляция нейропептидной системы ДПК, так и повышенная ее реактивность.

С другой стороны, чем выраженнее нарушение пищеварения в ДПК, тем отчетливее страдают:

— моторная и пищеварительная функция желудка: нарушение гастродуоденальной эвакуации → гастростаз (нарушение секреции желудка) → дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК → формирование порочного круга;

— функция печени, билиарного аппарата, поджелудочной железы: нарушение пищеварения в ДПК → нарушение пищеварения в желудке → нарушение гастродуоденальной эвакуации → дуоденогастральный рефлюкс → гастростаз → нарушение секреции желудка → дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК → формирование порочного круга.

Впоследствии возникает нарушение пристеночного пищеварения, а затем и всасывания — мальабсорбция и трофологическая недостаточность.

Данная порочная круговая система функционирует и при органической, и при функциональной патологии желудка, ДПК, поджелудочной железы и печени, она неспецифична и многофакторна, однако все ее звенья прочно взаимосвязаны [6].

Диагностика хронического гастрита включает:

— эндоскопическое обследование со взятием диагностических биопсий;

— изучение морфологического состояния СОЖ;

— выявление Helicobacter pylori с помощью различных методов: морфологического, уреазного (CLO-теста, дыхательного), иммуноморфологического (на антигены НР), иммунологического, бактериального с посевами на среды;

— использование гастропанели с определением в крови гастрина и пепсиногенов-1, -2;

— определение кислотопродуцирующей функции желудка с помощью круглосуточного мониторирования внутрижелудочного рН;

— лабораторные методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови.

О наличии минимальных изменений структуры и функциональной активности слизистой оболочки желудка можно судить по снижению в плазме крови уровня пепсиногена-1 (атрофия локализуется в теле желудка), пепсиногена-2, гастрина-17 (атрофия в антральном отделе желудка).

Лечение хронического гастрита, ассоциированного с Н.pylori, согласно Маастрихтскому консенсусу (2005) предусматривает применение трех- и четырехкомпонентных схем антибактериальных препаратов в сочетании с ингибиторами протонной помпы в стандартных дозах:

1) ИПП + кларитромицин + амоксициллин;

2) ИПП+ тетрациклин + метронидазол (фуразолидон) + коллоидный висмут.

После курса антихеликобактерной терапии на протяжении 10–14 дней больным с повышенной секреторной функцией желудка необходимо продолжить прием ИПП еще на протяжении 2–3 недель.

Всем больным с атрофическим гастритом следует проводить тестирование на Helicobacter pylori. При положительном результате необходимо обязательно проводить антихеликобактерную терапию с применением схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом III (2005).

Существуют мнения относительно влияния эрадикации H.рylori на обратное развитие атрофии [1, 2, 8].

Дальнейшее ведение больных с дисплазией слизистой оболочки желудка зависит от степени ее выраженности:

— легкая степень дисплазии: пациенту один-два раза в год проводят эндоскопическое исследование с биопсией;

— тяжелая степень дисплазии: ФЭГДС с множественными биопсиями, затем через 10 дней повторно проводят ФЭГДС также с множественными биопсиями. В дальнейшем после курса антихеликобактерной терапии эндоскопическое исследование повторяют каждые 3 месяца.

Атрофический гастрит сопровождается снижением желудочной секреции, нарушением процессов пищеварения, что в свою очередь приводит к снижению экзокринной функции поджелудочной железы. При резко сниженной кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации двенадцатиперстной кишки, что ведет к снижению синтеза холецистокинина и секретина с последующим нарушением стимуляции панкреатической секреции.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины разрушают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи.

Поэтому в схему лечения при атрофическом гастрите помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, должны быть включены препараты симптоматической терапии, в том числе и ферменты.

Показаниями для назначения ферментных средств являются хронические нарушения желудочного и двенадцатиперстного пищеварения и всасывания — синдром мальдигестии/мальабсорбции — различного генеза, а также лечение больных хроническим панкреатитом независимо от его этиологии с целью обезболивания и/или замещения (временного или постоянного) экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Заслуживает внимания препарат Фестал, свойства которого позволяют применять его в качестве симптоматической терапии при атрофическом гастрите. Фестал — комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, гемицеллюлазу и, что особенно важно, компоненты желчи, что позволяет применять его при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира.

Фестал выпускается в виде драже, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, которая растворяется только в тонкой кишке, что позволяет защитить ферменты от разрушения кислотой желудочного сока.

Одно драже препарата содержит:

— липаза — 6000 ЕД (F.I.P.);

— амилаза — 4500 ЕД (F.I.P.);

— протеаза — 300 ЕД (F.I.P.);

— гемицеллюлаза — 50 мг;

— компоненты желчи — 25 мг.

Применение Фестала показано в следующих случаях:

— расстройства желудочной секреции (гипо- и анацидный хронический гастрит при отсутствии дуоденогастрального рефлюкса, состояние после резекции желудка);

— гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей (желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря), дисфункции билиарного тракта;

— синдром раздраженной толстой кишки с нарушением двигательной функции и тонуса толстой кишки (компоненты желчи усиливают моторику кишечника и способствуют разрешению запора, гемицеллюлаза улучшает переваривание растительной клетчатки пищи, уменьшает метеоризм);

— купирование диспептических симптомов.

Фестал как желчесодержащий ферментный препарат показан больным с расстройствами желудочной секреции, в данном случае — с хроническим атрофическим гастритом. Наличие в составе препарата Фестал желчных кислот способствует:

— улучшению переваривания липидов;

— увеличению всасывания жирных кислот и холестерина;

— усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы;

— активации некоторых панкреатических ферментов;

— повышению сократительной функции желчного пузыря;

— нормализации биохимических свойств желчи;

— улучшению моторики кишечника.

Все это особенно актуально у пациентов с атрофическим гастритом.

Наличие в составе препарата Фестал гемицеллюлазы способствует формированию гелеобразных структур, что положительно влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время прохождения через желудочно-кишечный тракт, а также способствует равномерному распределению желчных кислот вдоль желудочно-кишечного тракта вследствие их абсорбции и обратного всасывания, кроме того, гемицеллюлаза является необходимым компонентом нормального обмена желчных кислот и холестерина. Гемицеллюлаза улучшает переваривание растительной клетчатки пищи и положительно влияет на среду обитания бактерий в кишечнике.

Применение препарата Фестал у пациентов с хроническим атрофическим гастритом позволяет создать оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках. Все это ведет к уменьшению клинических симптоматики синдрома мальдигестии/мальабсорбции у пациентов с хроническим атрофическим гастритом.

Фестал принимают по 1–3 драже во время или сразу после приема пищи, не разжевывая, 3–4 раза в день курсами до 2 месяцев.

Таким образом, комплексные ферментные препараты, содержащие желчь, гемицеллюлазу, патогенетически обоснованы и могут применяться в комплексном лечении хронического атрофического гастрита.