Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Поліморфізм гена CYP2c9 в оптимізації терапії варфарином у пацієнтів із протезованими клапанами серця

Авторы: Малярчук І.В. - ДУ «Інститут генетичної та регенеративної медицини НАМН»; Горовенко Н.Г. - НМАПО імені П.Л. Шупика; Крикунов О.А., Бабочкіна А.Р. - ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН», м. Київ, Україна

Рубрики: Кардиология, Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Вступ. Поліморфізм гена CYP2C9 асоційований зі зниженням ферментативної активності ферменту CYP2C9, що гідроксилює активну форму варфарину та може призводити до клінічно значущих коливань концентрації препарату в плазмі крові та, відповідно, до змін його антикоагуляційного ефекту.
Метою нашого дослідження був аналіз залежності величини підібраної дози варфарину та ступеня гіпокоагуляції від генотипу гена CYP2C9.
Матеріали та методи. У дослідження були включені 155 пацієнтів, які перенесли операцію протезування клапанів серця та отримували терапію варфарином. Підбір дози варфарину здійснювався до досягнення цільових значень рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) від 2,5 до 3,5. Пацієнти, у яких на етапі підбору дози варфарину спостерігалося підвищення значень рівня МНВ > 3,5, увійшли до підгрупи А (n = 35), пацієнти, у яких значення рівня МНВ не виходили за межі цільових значень, увійшли до підгрупи
B (n = 120).
Результати та обговорення. Нами виявлені частоти генотипів за алельним варіантом *2 гена CYP2C9: *1*1 — 78,71 %, *1*2 — 20,64 %, *2*2 — 0,65 %, за алельним варіантом *3 гена СYP2C9: *1*1 — 85,16 %, *1*3 — 14,19 %, *3*3 — 0,65 %, частота генотипу *2*3 — 2,58 %. Пацієнти з генотипами *1*3 та *2*3 гена CYP2C9 потребують вірогідно меншої добової дози варфарину для досягнення та підтримання цільового рівня МНВ на відміну від пацієнтів із генотипом *1*1. У пацієнтів із генотипом *1*3 гена CYP2C9 вірогідно збільшений ризик виникнення епізодів надмірної гіпокоагуляції на етапі підбору дози варфарину.
Висновки. У зв’язку з високою частотою носіїв алелей *2 та *3 гена CYP2C9 серед пацієнтів кардіохірургічного профілю слід рекомендувати впровадження у клінічну практику лікувальних закладів України фармакогенетичного тестування до призначення варфарину.

Введение. Полиморфизм гена CYP2C9 ассоциирован со снижением ферментативной активности фермента CYP2C9, который гидроксилирует варфарин и может приводить к клинически значимым колебаниям концентрации препарата в плазме крови и, соответственно, к изменениям его антикоагуляционного эффекта.
Целью нашого исследования был анализ зависимости величины подобранной дозы варфарина и степени гипокоагуляции от генотипа гена CYP2C9.
Материал и методы. В исследование включены 155 пациентов, которые перенесли операцию протезирования клапанов сердца и получали терапию варфарином. Подбор дозы варфарина осуществлялся до достижения целевых значений уровня международного нормализированного отношения (МНО) от 2,5 до 3,5. Пациенты, у которых на этапе подбора дозы варфарина наблюдалось повышение значений уровня МНО > 3,5, вошли в подгруппу А (n = 35), пациенты, у которых значения уровня МНО не выходили за границы целевых значений, вошли в подгруппу B (n = 120).
Результаты и обсуждение. Нами определены частоты генотипов по аллельному варианту *2 гена CYP2C9: *1*1 — 78,71 %, *1*2 — 20,64 %, *2*2 — 0,65 %, по аллельному варианту *3 гена СYP2C9: *1*1 — 85,16 %, *1*3 — 14,19 %, *3*3 — 0,65 %, частота генотипа *2*3 — 2,58 %. Пациентам с генотипами *1*3 та *2*3 гена CYP2C9 необходима достоверно меньшая суточная доза варфарина для достижения и поддержания целевого уровня МНО по сравнению с пациентами с генотипом *1*1. У пациентов с генотипом *1*3 гена CYP2C9 достоверно увеличен риск возникновения эпизодов чрезмерной гипокоагуляции на этапе подбора дозы варфарина.
Выводы. В связи с высокой частотой носителей аллелей *2 та *3 гена CYP2C9 среди пациентов кардиохирургического профиля необходимо рекомендовать внедрение в клиническую практику фармакогенетического тестирования до назначения варфарина.

Warfarin is the oral anticoagulant most frequently used to control and prevent thromboembolic disorders. Warfarin, a coumarin derivative, inhibits vitamin K recycling by blocking its metabolism at the vitamin K-epoxide intermediate thereby decreasing the amount of available vitamin K. Warfarin has a narrow therapeutic index and large interpatient variability in the dose required to achieve target anticoagulation. Warfarin is dosed using non-genetic factors, including gender, weight, and age, and is monitored by coagulation testing in order to maintain the international normalized ratio (INR). Warfarin metabolism is highly variable and depends on genetic factors. The cytochrome P450 2C9 gene CYP2C9 encodes an enzyme that metabolizes the more active isomer of warfarin (S-warfarin) to inactive products. Several variants of CYP2C9 alleles are associated with reduced enzyme activity and lower clearance rates of warfarin. Patients who carry at least one copy of such a variant allele (such as CYP2C9*2 and CYP2C9*3) have reduced metabolism and thus higher drug concentration, and require a lower daily warfarin dose than patients who are homozygous for the «wild» type CYP2C9*1 allele.
The aim of this study was to investigate the impact of CYP2C9 polymorphism on the INR values changes and warfarine dose in patients with heart valve replacement.
Materials and Methods. The study included 155 patients with heart valve replacement (67.74 % males, 32.26 % females, average age 51.7 ± 1.1 years). Patients received warfarin from initial dose of 5 mg/day, target INR values from 2.5–3.5. Subgroup A (n = 35) — patients with INR values out of therapeutic range and subgroup B (n = 120) patients with INR values from 2.5 to 3.5. For determination of allelic variant *2 *3 of CYP2C9 gene the method of allele-specific PCR has been used. Genotype frequencies were determined and Hardy-Weinberg equilibrium was tested. Differences in the warfarin dose requirement between patients with genotypes CYP2C9*1*1, CYP2C9*1*2, CYP2C9*1*3, CYP2C9*2*2, CYP2C9*3*3 and CYP2C9*2*3 were assessed with the Student’s t-test. P-value < 0.05 was considered significant.
Results. Frequencies of the genotype CYP2C9*1*1 (a «wild» type) was 66.45 %. The frequencies of the heterozygous genotypes CYP2C9*1*2, CYP2C9*1*3, homozygous genotypes CYP2C9*2*2, CYP2C9*3*3 and compound heterozygous genotype CYP2C9*2*3 were 18.06; 11.61; 0.65; 0.65 and 2.58 %, respectively.
The mean warfarin daily dose requirement was highest in patients with genotype CYP2C9*1*1 (3.70 ± 0.15 mg), compared to patients with genotypes CYP2C9*1*3 (2.47 ± 0.26 mg) and CYP2C9*2*3 (0.78 ± 0.16 mg) (P < 0.05), similar to patients with genotype CYP2C9*1*2 (3.24 ± 0.22 mg) (P > 0.05). Patients with genotype CYP2C9*1*3 had higher risk of over-anticoagulation during warfarin therapy, compared to patients with wild-type genotype (P < 0.05).
Conclusions. Genetic information on CYP2C9 gene is important both for the initial dose-finding phase and during maintenance treatment with warfarin. Testing for CYP2C9 gene variants could potentially alter clinical management in patients receiving warfarin therapy.

Ключевые слова

варфарин, доза, ген, поліморфізм, МНВ.

варфарин, доза, ген, полиморфизм, МНО.

warfarin, dose, gene, polymorphism, INR.

Статья опубликована на с. 16-20

Вступ

Численні дослідження довели високу ефективність непрямих антикоагулянтів, зокрема варфарину, для тривалої профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із протезованими клапанами серця [15]. Проте відмічається різна чутливість пацієнтів до дії варфарину та виникнення геморагічних ускладнень з частотою до 26,5 %, у тому числі до 4,2 % великих та фатальних кровотеч на рік [14, 19]. Тому дослідження факторів, що визначають індивідуальну чутливість до варфарину, є актуальним. Згідно з даними літератури [11, 12, 16, 18, 22], загальна характеристика пацієнта (вік, раса, стать, площа поверхні тіла) та середовищні фактори (надходження вітаміну К з їжею, одночасний прийом лікарських препаратів інших груп,) пояснюють лише 12–20 % варіабельності дії терапевтичної дози варфарину, а 35–45 % припадає на генетичні фактори.

Зміна активності ферменту CYP2C9 родини цитохрому Р-450, що гідроксилює активну форму варфарину — S-енантіомеру внаслідок поліморфізму гена CYP2C9, може призводити до клінічно значущих коливань концентрації цього препарату в плазмі крові та, відповідно, до змін його антикоагуляційного ефекту [1, 21].

Ген CYP2C9 (OMIM *601130) локалізований на хромосомі 10 (10q24) і складається з 9 екзонів, кодує фермент CYP2C9. На сьогодні ідентифіковано 57 алельних варіантів гена CYP2C9, серед яких CYP2C9*2 та CYP2C9*3, характерні для європейської популяції. Алель *1 є «диким» типом та кодує протеїн із нормальною активністю. Алельний варіант *2 гена CYP2C9 (rs1799853) характеризується заміною цитозину (С) на тимін (Т) у положенні 430. Алельний варіант *3 гена CYP2C9 (rs1057910) містить заміну аденіну (А) на цитозин (С) у положенні 1075. Показано, що алельні варіанти *2 та *3 гена СYP2C9 характеризуються вірогідним зниженням ферментативної активності CYP2C9 на 30–50 та 90 % відповідно [20, 25], тому пацієнти з генотипами *1*2, *2*2, *1*3, *3*3 та *2*3 потребують менших доз варфарину для досягнення цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) [17, 18, 20]. У цих пацієнтів частіше фіксують епізоди надмірної гіпокоагуляції як на етапі індукції, так і протягом антикоагулянтної терапії [13, 21].

За результатами популяційного дослідження в Україні, носії нефункціональних алелей *2 та *3 гена CYP2C9 становлять 28,4 % [5]. Враховуючи значну кількість осіб, які мають генетично детерміноване сповільнення активності ферменту CYP2C9, вивчення впливу поліморфізму гена СYP2C9 на режим дозування варфарину є актуальним. На сьогодні в Україні проведено декілька подібних досліджень [6, 7], проте дана проблема залишається не вирішеною. Тому метою нашого дослідження був аналіз залежності величини підібраної дози варфарину та ступеня гіпокоагуляції від генотипу гена CYP2C9 у пацієнтів кардіохірургічного профілю.

Матеріал та методи

У дослідження були включені 155 пацієнтів, які перенесли операцію протезування клапанів серця та отримували терапію варфарином, із них 105 чоловіків (67,74 %), 50 жінок (32,26 %), середній вік пацієнтів — 51,7 ± 1,1 року. На проведення роботи було одержано дозвіл комітету з біоетики НМАПО імені П.Л. Шупика.

У пацієнтів був проведений аналіз залежності величини дози варфарину та ступеня гіпокоагуляції крові від генотипів за алельними варіантами *2 та *3 гена CYP2C9. Враховували такі характеристики періоду підбору дози: добову дозу варфарину, необхідну для підтримки отриманого ефекту, в міліграмах та проміжні значення МНВ. Стартова доза варфарину становила 5 мг/добу. Підбір дози варфарину здійснювався до досягнення цільових значень рівня МНВ від 2,5 до 3,5. Підібраною вважали дозу, при якій цільові значення рівня МНВ утримувались у двох послідовних аналізах. Пацієнти, у яких на етапі підбору дози варфарину спостерігалось підвищення значень рівня МНВ > 3,5, що є маркером надмірної гіпокоагуляції крові та може призвести до виникнення кровотеч, увійшли до підгрупи А (n = 35). Пацієнти, у яких значення рівня МНВ не виходили за межі цільових значень, увійшли до підгрупи B (n = 120).

Для молекулярно-генетичного дослідження використовували ДНК, виділену з лейкоцитів периферійної крові. Виділення ДНК здійснювали з використанням комерційного набору «ДНК-сорб-В» (ЦНДІ епідеміології Міністерства охорони здоров’я РФ). Генотипування за алельними варіантами *2 та *3 гена СYP2C9 проводили з використанням методу алель-специфічного 5’-нуклеазного аналізу згідно з методикою, описаною в роботі [10] та оптимізованою до наших умов.

Статистична обробка даних проводилась на персональному комп’ютері з використанням програмних пакетів Statistiсa 6.0 та MS Exсel. Для оцінки відповідності розподілу генотипів очікуваним значенням при рівновазі Харді – Вайнберга та порівняння розподілу частот генотипів та алелей між підгрупами дослідження використовували критерій χ² Пірсона, критерій χ² Пірсона з поправкою Йєтса на безперервність (при кількості досліджень менше ніж 10). Для порівняння величин доз у підгрупах дослідження використовували критерій Стьюдента. Вплив поєднання генотипів на ризик виникнення надмірної гіпокоагуляції крові оцінювали за величиною відношення шансів (OR) у межах 95% довірчого інтервалу. Статистично вірогідними вважали відмінності при p < 0,05.

Результати та обговорення

У результаті проведеного молекулярно-генетичного дослідження 155 пацієнтів визначено частоту генотипів та алелей гена СYP2C9. Частота генотипів за алельним варіантом *2 гена СYP2C9 становила: *1*1 — 78,71 %, *1*2 — 20,64 %, *2*2 — 0,65 %. Для алельного варіанта *3 гена СYP2C9 частоти генотипів були такими: *1*1 — 85,16 %, *1*3 — 14,19 %, *3*3 — 0,65 %. Частота алелей p та q для алельного варіанта *2 становила 0,89 та 0,11 відповідно. Частота алелей p та q для алельного варіанта *3 становила 0,93 та 0,07 відповідно. Виходячи з отриманих частот алелей, було підраховано теоретично очікувані частоти генотипів і показано, що частоти генотипів алельних варіантів *2 та *3 гена СYP2C9 відповідали розподілу згідно із законом Харді — Вайнберга та статистично вірогідно не відрізнялись від теоретично очікуваних. При проведенні порівняльної оцінки отриманих частот генотипів гена СYP2C9 в нашому дослідженні з частотами, визначеними у роботах інших авторів [4, 7, 8, 17, 23, 24], вірогідної різниці не виявлено.

Нами був проведений аналіз залежності величини підібраної дози варфарину від поєднань генотипів за досліджуваними алельними варіантами гена CYP2C9. Частота поєднання генотипів за алельними варіантами *2 та *3 гена CYP2C9 становила: 103 пацієнти (66,45 %) із генотипом «дикий» тип за обома алельними варіантами, генотип *1*2 виявлений у 28 осіб (18,06 %), *1*3 — у 18 осіб (11,61 %), *2*2 — в 1 пацієнта (0,65 %), *2*3 — у 4 пацієнтів (2,58 %) та *3*3 — в 1 пацієнта (0,65 %). Підібрана доза варфарину в пацієнтів коливалася від 0,625 до 10,0 мг на добу (рис. 1).

Середня доза варфарину була найбільшою в пацієнтів із генотипом *1*1 — 3,70 ± 0,15 мг/добу, що статистично вірогідно відрізнялась від величин доз у пацієнтів із генотипами *1*3 — 2,47 ± 0,26 мг/добу, *2*3 — 0,78 ± 0,16 мг/добу, проте для осіб із генотипом *1*2 не було знайдено вірогідної різниці (р > 0,05). Пацієнти з генотипом *1*2 мали статистично вірогідно більшу середню підібрану дозу варфарину 3,24 ± 0,22 мг/добу, ніж пацієнти з генотипом *1*3 та *2*3. Найнижча середня доза варфарину в пацієнтів із генотипом *2*3 становила 0,78 ± 0,16 мг/добу, що статистично вірогідно відрізнялася від величини дози в осіб із генотипом *1*3. Для одного пацієнта з генотипом *3*3 підібрана доза варфарину була 1,25 мг/добу, що в чотири рази нижче від стандартної. Наші результати збігаються з результатами інших авторів [3, 23].

Був виявлений лише один пацієнт із генотипом *2*2, у якого підібрана доза варфарину становила 5 мг/добу, що можна пояснити впливом поліморфізму інших генів, що беруть участь у метаболізмі варфарину, зокрема гена VKORC1.

На наступному етапі був проведений порівняльний аналіз поєднань генотипів за алельними варіантами *2 та *3 гена CYP2C9 у пацієнтів підгрупи А (n = 35) та підгрупи В (n = 120). Результати аналізу наведено в таблиці 1.

У пацієнтів із генотипом *1*1 гена CYP2C9 значення рівня МНВ перевищували межі терапевтичного діапазону вірогідно рідше. У пацієнтів із генотипом *1*3 гена CYP2C9 ризик виникнення епізодів надмірної гіпокоагуляції був збільшений у 5,6 раза на відміну від пацієнтів із генотипом *1*1. У пацієнтів із генотипом *1*2 не знайдено вірогідної різниці зростання значень рівня МНВ > 3,5. Наші дані підтверджуються результатами досліджень авторів [2, 24].

Клінічний випадок 1. Пацієнту В., 54 роки, 67 кг, у постопераційному періоді призначений варфарин у дозі 5 мг. Вихідний рівень МНВ 1,09. На етапі підбору оптимальної дози препарату спостерігалося неодноразове підвищення значень рівня МНВ >3,5, у зв’язку з чим або відмінявся препарат, або зменшувалась доза. Підібрана доза варфарину при МНВ 3,02 становила 1,25 мг на добу. За результатами молекулярно–генетичного дослідження в пацієнта генотип *3*3 гена CYP2C9 (рис. 2).

Клінічний випадок 2. Пацієнтка С., 63 роки, 120 кг, після операції протезування клапана призначений варфарин у дозі 5 мг. Вихідний рівень МНВ 1,15. На третю добу прийому препарату зафіксований рівень МНВ 6,12, надмірна гіпокоагуляція крові утримувалась протягом 3 днів. За весь період підбору дози значення рівня МНВ виходили за межі терапевтичного діапазону 8 разів. Підібрана доза варфарину при МНВ 3,2 становила 0,625 мг на добу. За результатами молекулярно-генетичного дослідження в пацієнтки генотип *2*3 гена CYP2C9 (рис. 3).

Висновки

Нами виявлені частоти генотипів за алельним варіантом *2 гена CYP2C9: *1*1 — 78,71 %, *1*2 — 20,64 %, *2*2 — 0,65 %, за алельним варіантом *3 гена СYP2C9: *1*1 — 85,16 %, *1*3 — 14,19 %, *3*3 — 0,65 %, частота генотипу *2*3 — 2,58 %.

Пацієнти з генотипами *1*3 та *2*3 гена CYP2C9 потребують вірогідно меншої добової дози варфарину для досягнення та підтримання цільового рівня МНВ, на відміну від пацієнтів із генотипом *1*1.

У пацієнтів із генотипом *1*3 гена CYP2C9 вірогідно збільшений ризик виникнення епізодів надмірної гіпокоагуляції на етапі підбору дози варфарину.

У зв’язку з високою частотою носіїв алелей *2 та *3 гена CYP2C9 серед пацієнтів кардіохірургічного профілю слід рекомендувати впровадження у клінічну практику лікувальних закладів України фармакогенетичного тестування до призначення варфарину для оптимізації терапії, як це зроблено в багатьох країнах світу.

Список литературы

1. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии / Д.А. Сычев, И.М. Антонов, С.В. Загребин [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2007. — № 2. — С. 59–66.

2. Влияние полиморфизма гена CYP2C9 на эффективность варфарина у больных узбекской национальности с длительно существующей фибрилляцией предсердий / Р.Д. Курбанов, Н.У. Закиров, Д.Б. Ирисов [и др.] // Медицинские новости. — 2012. — № 9. — С. 35–38.

3. Исследование влияния полиморфных вариантов генов VKORC1, CYP2C9, CYP4F2, GGCX, PROC, FVII на дозу варфарина среди жителей Западно-Сибирского региона России / Л.А. Белозерцева, Е.Н. Воронина, Н.А. Кох [и др.] // Медико-биологические науки достижения и перспективы: сборник материалов I Всероссийской научной студенческой конференции с международным участием / Под ред. проф., д-ра мед. наук С.И. Карася. — Новосиб. гос. ун-т, 2011. — С. 11–14.

4. Клиническое значение аллельных вариантов гена цитохрома CYP2C9 при антикоагулянтной терапии варфарином / О.В. Сироткина, А.С. Улитина, А.Е. Тараскина [и др.] // Кардиология. — 2005. — № 4. — С. 61–63.

5. Левкович Н.М. Частота розповсюдження алельних варіантів *2 та *3 гена CYP2C9 у населення України / Н. Левкович, Н. Горовенко // Одеський медичний журнал. — 2013. — № 2 (136). — C. 23–28.

6. Оцінка частоти призначення непрямих антикоагулянтів у хворих на гострий коронарний синдром з наявністю фібриляції передсердь неклапанного ґенезу та тромбоемболічних ускладнень в анамнезі та оптимізація цієї терапії у хворих середнього та високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень / Г.В. Дзяк, Л.І. Васильєва, Л.В. Сапожниченко [та ін.] // Клінічна медицина. — 2011. — Т. XVI (2). — C. 9–14.

7. Целуйко В.И. Полиморфизм гена CYP2C9 и эффективность варфарина у больных с фибрилляцией предсердий / В.И Целуйко, Н.А. Ополонская, Т.В. Мотылевская // Украинский кардиологический журнал. — 2013. — № 3. — С. 63–68.

8. Частота мутаций гена субъединицы CYP2C9 цитохрома Р–450 у больных с протезированными клапанами сердца / И.В. Мишин, Р.Н. Аляутдин, Л.Г. Климович [та ін.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2007. — Т. 8, № 2. — С. 38–43.

9. Copland M. Oral Anticoagulation and hemorrhagic complications in an elderly population with atrial fibrillation / M. Copland, I.D. Walker, R. Campbell // Arch. Inter. Med. — 2001. — Vol. 161(17). — P. 2125–2128.

10. CYP2C9*2 and CYP2C9*3 alleles confer a lower risk for myocardial infarction / M. Funk, G. Endler, R. Freitag [et al.] // Clinical. Chemistry. — 2004. — Vol. 50(12). — P. 2395–2398.

11. Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose / M.J. Rieder, A.P. Reiner, B.F. Gage [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 2285–2293.

12. Estimation of warfarin maintenance dose based on VKORC1 (1639GA) and CYP2C9 genotypes / Y. Zhu, M. Shennan, K. Reynolds [et al.] // Clin. Chem. — 2007. — Vol. 53(7). — P. 1199–1205.

13. Frequency of CYP2C9 polymorphisms affecting warfarin metabolism in a large anticoagulant clinic cohort / M. Moridani, L. Fu, R. Selby [et al.] // Clin. Biochem. — 2006. — Vol. 39(6). — P. 606–612.

14. Gorter J.W. Major bleeding during anticoagulation after cerebral ischemia: patterns and risk factors / Stroke prevention in reversible ischemia trial (SPIRIT). European atrial fibrillation trial (EAFT) study groups / J.W. Gorter // Neurology. — 1999. — Vol. 53(6). — P. 1319–1327.

15. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) / A. Vahanian, O. Alfieri, F. Andreotti [et al.] // European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33. — P. 2451–2496.

16. High carrier prevalence of combinatorial CYP2C9 and VKORC1 genotypes affecting warfarin dosing / G. Ruano, P.D. Tbompson, D. Villagra [et al.] // Personal. Medicine. — 2008. — Vol. 5(3). — P. 225–232.

17. Influence of CYP2C9 and CYP2C19 genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance / M.G. Scordo, V. Pengo, E. Spina [et al.] / Clin. Pharmacol. Ther. — 2002.— Vol. 72(6). — P. 702–710.

18. Relative impact of covariates in prescribing warfarin according to CYP2C9 genotype / M.A. Hillman, R.A. Wilke, M.D. Caldwell // Pharmacogenetics. — 2004. — Vol. 14(8). — P. 539–547.

19. Risk factors fоr complications of chronic anticoagulation. A multicenter study. Warfarin optimized outpatient follow–up study groop / S.D. Fihn, M. McDommel, D. Matin [et al.] // Ann. Intern. Med. — 1993. — Vol. 118(7). — P. 511–520.

20. Sanderson S. CYP2C9 gene variants, drug dose, and bleeding risk in warfarin–treated patients: a HuGEnet systematic review and meta–analysis / S. Sanderson, J. Emery, J.J. Higgins // Genet. Med. — 2005. — Vol. 7(2). — P. 97–104.

21. Taube J. Influence of cytochrome P–450 CYP2C9 polymorphisms on warfarin sensitivity and risk of over–anticoagulation in patients on long–termtreatment / J. Taube, D. Halsall, T. Baglin // Blood. — 2000. — Vol. 96(5). — P. 1816–1819.

22. The impact of CYP2C9 and VKORC1 genetic polymorphism and patient characteristics upon warfarin dose requirements: proposal for a new dosing regimen / A. Elizabeth, A. Sconce, І. Tayyaba [et al.] // Blood. — 2005. — Vol. 106. — P. 2329–2333.

23. The Influence of CYP2C9 and VKORC1 gene polymorphisms on optimal warfarin doses after heart valve replacement / V.Tatarūnas V. Lesauskaitė, A. Veikutienė [et al.] // Medicina (Kaunas). — 2011. — Vol. 47 (1). — P. 25–30.

24. Warfarin dose and INR related to genotypes of CYP2C9 and VKORC1 in patients with myocardial infarction / K.B. Haug, M.N. Sharikabad, M.K. Kringen [et al.] // Thrombosis Journal. — 2008. — Vol. 6. — P. 1–7.

25. Yin T. Warfarin dose and the pharmacogenomics of CYP2C9 and VKORC1 — rationale and perspectives / T. Yin, T. Miyata // Thromb. Res. — 2007. — Vol. 120(1). — P. 1–10.