Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 30-34

Вступ

До недавнього часу у вітчизняній літературі сафеностегнове та сафенопідколінне з’єднання (ССЗ та СПЗ) розглядалися як місця з’єднань великої підшкірної вени (ВПВ) із загальною стегновою веною (ЗСВ) та малої підшкірної вени (МПВ) із підколінною веною (ПВ). На сьогодні значення цих термінів кардинально змінилося.

Згідно з сучасною міжнародною міждисциплінарною номенклатурою, затвердженою на 21-му Всесвітньому конгресі Міжнародної спілки ангіологів (IUА) з участю Міжнародної спілки флебологів (IUP), Міжнародної федерації анатомічних асоціацій (IFAA) та Федеративного міжнародного комітету анатомічної номенклатури (FICAT) у 2004 році (Рим, 23 травня), ССЗ — це поняття, що включає: 1) отвір у місці впадіння ВПВ у ЗСВ; 2) сегмент ВПВ від її термінального клапана (клапан у місці її впадіння у ЗСВ) до претермінального клапана (знаходиться одразу дистальніше пригирлових гілок); 3) сегмент ЗСВ від надсафенного клапана (першого клапана проксимальніше від впадіння ВПВ) до підсафенного клапана (перший клапан дистальніше від її устя); 4) устя пригирлових гілок ВПВ із їх термінальними клапанами [2, 5]. Відповідно, СПЗ — це поняття, що включає: 1) отвір у місці впадіння МПВ у ПВ; 2) сегмент МПВ від її термінального клапана (клапан у місці її впадіння у ПВ) до претермінального клапана (знаходиться одразу дистальніше пригирлових гілок); 3) сегмент ПВ від надсафенного клапана (першого клапана проксимальніше від впадіння МПВ) до підсафенного клапана (перший клапан дистальніше від її устя); 4) устя пригирлових гілок МПВ із їх термінальними клапанами [2, 5].

При використанні цих понять у хворих із гострим варикотромбофлебітом (ГВТФ) нижніх кінцівок зовсім іншого значення набувають і терміни «тромбоз сафеностегнового з’єднання» та «тромбоз сафенопідколінного з’єднання». Очевидно, що сюди повинні належати всі випадки поширення тромботичного процесу по ВПВ чи МПВ за їх претермінальний клапан. Із точки зору подальшої лікувальної тактики, на наш погляд, варто виділити 3 підгрупи хворих: 1) із поширенням тромботичного процесу проксимальніше від претермінального клапана ВПВ чи МПВ, але не доходячи до їх термінального клапана; 2) із поширенням тромботичного процесу рівно до термінального клапана ВПВ чи МПВ; 3) із поширенням тромботичного процесу через термінальні клапани ВПВ чи МПВ у глибоку венозну систему. Разом із тим у вітчизняній літературі окремого розгляду тромбозу таких анатомо-функціональних одиниць, як сафеностегнове та сафенопідколінне з’єднання, в сучасному їх розумінні ми не зустрічали.

Мета роботи: покращити результати лікування хворих із ГВТФ нижніх кінцівок шляхом вивчення особливостей перебігу цієї нозологічної одиниці при тромбозі сафеностегнового та сафенопідколінного з’єднань.

Матеріал та методи

Обстежені і проліковані 236 пацієнтів із ГВТФ нижніх кінцівок, у яких він спостерігався на 250 кінцівках на фоні варикозної хвороби. У 14 хворих (5,9 %) ГВТФ спостерігався на 2 нижніх кінцівках. Із них у 9 осіб (3,8 %) на різних кінцівках він виникав у різний час, а в 5 (2,1 %) — одночасно. Середній вік хворих становив 57,2 року (від 23 до 83 років). Жінок було 169 (71,6 %), а чоловіків — 67 (28,4 %). На 8 кінцівках (3,2 %) до виникнення ГВТФ ступінь хронічних венозних розладів за критерієм «С» класифікації СЕАР характеризувався як С2, на 112 кінцівках (44,8 %) — як С3, на 123 (49,2 %) — як С4, на 2 (0,8 %) — як С5 і на 5 (2 %) — як С6. На 22 нижніх кінцівках (8,8 %) ГВТФ виник на фоні рецидиву ВХ.

Усім хворим до початку лікування було проведено ультразвукове триплексне сканування венозної системи обох нижніх кінцівок (апарат GE Logiq 500 PRO, США) із детальним картуванням усіх патологічних венозних рефлюксів та ділянок поширення тромботичного процесу. Нижні кінцівки з локалізацією тромботичного процесу у ССЗ чи СПЗ виокремили в групу, на якій вивчали закономірності розвитку, структуру та перебіг тромбозів ССЗ та СПЗ. Крім того, кінцівки з тромбозом ССЗ і/або СПЗ порівнювали з кінцівками з відсутністю таких тромбозів за частотою виникнення тромбозу глибоких вен (ТГВ), а хворих із тромбозом ССЗ і/або СПЗ порівнювали з хворими з його відсутністю на предмет частоти тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).

При статистичній обробці результатів досліджень визначення точних довірчих інтервалів (ДІ) для відносних величин, виміряних у відсотках, проводилося з допомогою програмного забезпечення «R» (Revolution Analytics, США). Для розрахунку шансів, відношення шансів та його довірчих інтервалів використовували програмне забезпечення Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США). Для порівняння відносних частот подій використовували програмне забезпечення Statistica 10 (StatSoft, США) та Libre office 4.1 (Document Foundation, Німеччина). При цьому застосовували: 1) точний критерій Fisher — для порівняння ймовірностей однієї і тієї ж події у 2 різних групах; 2) спеціальні аналоги z-критерію — для порівняння ймовірностей та умовних імовірностей 2 подій в 1-й групі. Критичний рівень значущості (р) при перевірці статистичних гіпотез у даному дослідженні вважади рівним 0,05.

Результати та обговорення

Серед обстежених нами 250 нижніх кінцівок із ГВТФ тромбоз ССЗ і/або СПЗ виявлено на 69 (27,6 %; 95% ДІ 22,2–33,6 %). Загалом тромбоз ССЗ спостерігався на 43 кінцівках (17,2 % 95% ДІ 12,7–22,5 %), а СПЗ — на 28 (11,2 %; 95% ДІ 7,6–15,8 %). Із цих кінцівок лише на 2 (0,8 %; 95% ДІ 0,1–2,9 %) було виявлено поєднання тромбозу ССЗ з тромбозом СПЗ (рис. 1).

Статистично значущої різниці між частотою тромбозу ССЗ та СПЗ не було, хоч і спостерігалася тенденція до частішого виявлення тромбозу ССЗ (р = 0,065).

На противагу цьому серед кінцівок із патологічним рефлюксом у ВПВ тромбоз ССЗ зустрічався у 43 із 226 випадків (19,0 %; 95% ДІ 14,1–24,8 %), а серед осіб із патологічним рефлюксом у МПВ тромбоз СПЗ виявлявся у 28 із 51 випадку (54,9 %; 95% ДІ 40,3–68,9 %), що статистично значуще частіше (р < 0,001).

Схожа картина спостерігалася і серед кінцівок, на яких був тромбований стовбур ВПВ і/або МПВ. При тромбозі ВПВ захоплення тромботичним процесом ССЗ виявлялося на 43 із 127 кінцівок (33,9 %; 95% ДІ 25,7–42,8 %), а при тромбозі МПВ тромбування СПЗ — на 28 із 42 кінцівок (66,7 %; 95% ДІ 50,5–80,4 %) (р = 0,012).

Отже, якщо серед усіх кінцівок із ГВТФ тромбоз ССЗ зустрічався у нашому дослідженні частіше, ніж тромбоз СПЗ, то серед кінцівок із рефлюксом на відповідній вені, а також серед кінцівок із тромбозом відповідної вени тромботичний процес у СПЗ зустрічався статистично значуще частіше, ніж у ССЗ. А це свідчить про те, що при наявності патологічного рефлюксу у МПВ у хворого із ГВТФ поширення тромботичного процесу на СПЗ є більш імовірним, ніж при рефлюксі у ВПВ — його поширення на ССЗ. Аналогічно при тромбозі МПВ більша ймовірність поширення тромбу на СПЗ, ніж при тромбозі ВПВ — на ССЗ.

Як уже зазначалося вище, тромбози ССЗ та СПЗ неоднорідні за локалізацією. Враховуючи диференційовану хірургічну тактику, локалізацію тромботичного процесу в цих анатомо–функціональних структурах можна умовно розділити на 3 варіанти залежно від того, на якому рівні знаходиться верхівка тромбу: 1) проксимальніше від претермінального клапана ВПВ або МПВ, але дистальніше від їх термінального клапана; 2) на рівні термінального клапана цих вен; 3) занурюється в загальну стегнову чи підколінну вену. Структура частоти різних варіантів тромбозу ССЗ та СПЗ серед загальної кількості хворих із ГВТФ наведена в таблиці 1.

Аналіз даних таблиці 1 дозволяє помітити цікаві закономірності поширення тромботичного процесу по стовбурах ВПВ і МПВ. По-перше, на рівні термінального клапана як ВПВ, так і МПВ верхній край тромбу в наших пацієнтів реєструвався частіше, ніж у ділянках цих вен між претермінальним і термінальним клапанами. Для ВПВ відмінність цих частот була статистично значущою (р < 0,001), а для МПВ спостерігалася лише тенденція до частішого виявлення верхівки тромбу на рівні термінального клапана (р = 0,24). По-друге, в глибоку венозну систему в досліджуваних нами хворих тромботичний процес поширювався рідше, ніж затримувався на термінальному клапані. Як і в попередньому випадку, для ВПВ відмінність цих частот була статистично значущою (р = 0,002), а для МПВ спостерігалася лише тенденція до частішого виявлення верхівки тромбу на рівні термінального клапана (р = 0,509). Такі результати підтверджують те, що на рівні термінального клапана ВПВ чи МПВ тромботичний процес істотно затримується. На наш погляд, це цілком закономірно. Адже на сьогодні не викликає сумнівів, що тромботичний процес у поверхневих венах росте назустріч рефлюксу [1]. Коли ж він доходить до термінального клапана ВПВ чи МПВ, то ділянка вени з патологічним рефлюксом закінчується і для поширення тромботичного процесу більш проксимально потрібні якісь додаткові чинники, які, очевидно, є далеко не в кожного хворого.

Разом із тим, як уже згадувалося, для МПВ на відміну від ВПВ різниця в частоті локалізації верхівки тромбу на рівні термінального клапана і в інших ділянках СПЗ не була статистично значущою. У зв’язку з цим нами було проведено порівняння шансів поширення тромботичного процесу до термінального клапана при його переході через претермінальний клапан та шансів поширення тромботичного процесу у глибоку венозну систему при локалізації верхівки тромбу на рівні термінального клапана при тромбозах ВПВ та МПВ.

Шанс поширення тромботичного процесу до термінального клапана ВПВ при його переході через її претермінальний клапан дорівнював 6,2, а ідентичний показник для МПВ — 3. Відношення цих шансів дорівнювало 2,06, але його 95% ДІ коливався в межах 0,61–6,93 %. Оскільки цей довірчий інтервал включав значення «1», то статистично значущої різниці між шансами поширення тромботичного процесу до термінального клапана ВПВ і МПВ при його переході через їх претермінальні клапани не виявлено.

Шанс поширення тромботичного процесу у глибоку венозну систему при локалізації верхівки тромбу на рівні термінального клапана становив для ВПВ 0,37, а для МПВ — 0,75. Відношення цих шансів дорівнювало 0,49, а його 95% ДІ 0,16–1,53 %. Цей довірчий інтервал теж включав значення «1», а отже, статистично значущої різниці між шансами поширення тромботичного процесу у глибоку венозну систему при локалізації верхівки тромбу на рівні термінального клапана ВПВ і МПВ теж не виявлено.

Серед 69 кінцівок із локалізацією тромботичного процесу в ССЗ або СПЗ супутній тромбоз глибоких вен (ТГВ) був виявлений на 17 (24,6 %; 95% ДІ 15,1–36,5 %), а серед 181 кінцівки без поширення тромботичного процесу у ССЗ або СПЗ — на 11 (6,1  %; 95% ДІ 3,1–10,6 %), що статистично значуще рідше (р < 0,001). Якщо порівнювати частоту ТГВ при тромбозі ССЗ та СПЗ, то в першому випадку вона становила 13 із 43 (30,2 %; 95% ДІ 17,2–46,1 %) а в другому — 4 із 28 (14,3 %; 95% ДІ 4,0–32,7 %). Статистично значущої відмінності між цими величинами виявлено не було (р = 0,142), хоч показник ССЗ і мав тенденцію до вищого значення.

69 кінцівок, на яких спостерігався тромбоз ССЗ та СПЗ, належали 67 хворим, а в 169 осіб тромбоз цих з’єднань не спостерігався на жодній кінцівці. 41 пацієнт мав тромбоз ССЗ та 28 — тромбоз СПЗ, отже, поєднання тромбозу ССЗ та СПЗ мали 2 особи.

ТЕЛА спостерігалася у 8 із 67 осіб (11,9 %; 95% ДІ 5,3–22,2 %) із тромбозом ССЗ чи СПЗ та в 1 зі 169 хворих (0,6 %; 95% ДІ 0,0–3,3 %) без їх тромбозу, що було статистично значуще рідше (р < 0,001).

При порівнянні частоти ТЕЛА в осіб із тромбозом ССЗ та СПЗ виявлено, що при тромбозі ССЗ вона зустрічалася у 6 із 41 хворого (14,6 %; 95% ДІ 5,6–29,2%), а при тромбозі СПЗ — у 2 з 28 (7,1 %; 95% ДІ 0,9–23,5 %). Статистично значущої відмінності між цими величинами не було виявлено (р = 0,335), хоч показник ССЗ і мав тенденцію до вищого значення.

Проведені нами дослідження вперше у вітчизняній літературі охарактеризували частоту виникнення й особливості прогресування тромбозів таких анатомо-функціональних одиниць, як ССЗ та СПЗ в сучасному термінологічному розумінні цих понять.

Крім того, отримано статистично високо значущі дані щодо зв’язку тромбозів ССЗ та СПЗ з імовірністю розвитку ТГВ і ТЕЛА у хворих із ГВТФ.

Здається цілком закономірним твердження про те, що частота тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) є вищою при проксимальніших локалізаціях тромботичного процесу [6]. Тому значна частина науковців тромботичний процес вище коліна, особливо у межах 10 см від ССЗ, вважають фактором ризику ТЕУ [4]. Однак ця думка не є загальноприйнятою. Деякі дослідники не знаходять жодного зв’язку між наявністю тромбу в ССЗ і ризиком ТЕЛА [3].

Наші ж дослідження показали, що частота ТГВ та ТЕЛА в осіб із тромбозами ССЗ і/або СПЗ є статистично значуще більшою (р < 0,001), ніж за їх відсутності.

Цікавим, на наш погляд, результатом дослідження стало також те, що у хворих із ГВТФ при наявності тромбозу або лише патологічного рефлюксу у МПВ поширення тромботичного процесу на СПЗ було більш імовірним, ніж при рефлюксі або тромбозі у ВПВ його поширення на ССЗ, незважаючи на те, що серед усіх кінцівок із ГВТФ частота тромбозу ССЗ мала тенденцію до вищого значення, ніж частота тромбозу СПЗ.

Нарешті, був підтверджений факт про те, що на рівні термінального клапана ВПВ та МПВ тромботичний процес затримується значно частіше, ніж між претермінальним і термінальним клапанами. Зокрема, якщо шанс поширення тромботичного процесу до термінального клапана при його переході через претермінальний клапан для ВПВ дорівнював 6,2, а ідентичний показник для МПВ — 3, то шанс поширення тромботичного процесу у глибоку венозну систему при локалізації верхівки тромбу на рівні термінального клапана становив для ВПВ лише 0,37, а для МПВ — 0,75.

Висновки

1. Тромбози ССЗ і/або СПЗ зустрічаються на 27,6 % (95% ДІ 22,2–33,6 %) кінцівок із ГВТФ.

2. Серед загальної кількості кінцівок із ГВТФ спостерігалася тенденція до частішого виявлення тромбозу ССЗ (17,2 %; 95% ДІ 12,7–22,5 %) порівняно з тромбозом СПЗ (11,2 %; 95% ДІ 7,6–15,8 %) (р = 0,065), але серед кінцівок із патологічним рефлюксом у відповідній вені, а також серед кінцівок із тромбозом відповідної вени тромбування ССЗ зустрічалося статистично значуще рідше, ніж тромбування СПЗ (в обох випадках р < 0,001).

3. Рівень термінального клапана ВПВ і МПВ є тим рівнем, на якому прогресуючий тромботичний процес у більшості хворих затримується.

4. Серед кінцівок із локалізацією тромботичного процесу в ССЗ або СПЗ супутній ТГВ зустрічається статистично значуще частіше (р < 0,001), ніж серед кінцівок без тромбозу ССЗ або СПЗ: 24,6 % (95% ДІ 15,1–36,5 %) проти 6,1 % (95% ДІ 3,1–10,6 %).

5. ТЕЛА спостерігається статистично значуще частіше (р < 0,001) в осіб із тромбозом ССЗ чи СПЗ, ніж у хворих без такого тромбозу: 11,9 % (95% ДІ 5,3–22,2 %) проти 0,6 % (95% ДІ 0,0–3,3 %).