Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 58-60

Вступ

Гострий апендицит (ГА) — одне з найбільш поширених гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, проблема лікування якого залишається актуальною й до кінця не розв’язаною. За результатами статистичних досліджень, 16 % громадян країн Європи, Америки та Австралії, тобто майже 6–8 % населення світу, переносять апендектомію протягом життя [7, 8]. Таким чином, апендектомію як метод операційного лікування хворих на ГА можна віднести до домінуючих ургентних операцій серед загалу втручань у невідкладній хірургії органів черевної порожнини, частота якої для чоловіків становить 8,6 %, для жінок — 6,7 % [7, 8]. Частка цих операцій в хірургічних стаціонарах України та за кордоном сягає 30–65 % [1, 3, 5]. За частотою виникнення, атиповістю клінічного перебігу й складністю діагностики, а також тяжкістю ускладнень ГА посідає одне з провідних місць в ургентній хірургії. Згідно з офіційною статистикою МОЗ України, показник летальності при гострому апендициті становить 0,4 %, а за даними літератури — утримується на рівні 0,1–0,5 % і не має відчутної тенденції до зниження упродовж багатьох років [3].

Мета роботи: визначити роль та значення відеолапароскопії (ВЛ) у діагностично-лікувальному алгоритмі хворих на гострий апендицит.

Матеріали та методи

Піддано аналізу результати хірургічного лікування 1345 пацієнтів із клінічним діагнозом ГА, які перебували на лікуванні в клініці хірургії та ендоскопії ФПДО на базі комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова у 2008–2012 роках. У 1174 хворих була типова клініка гострого апендициту: позитивні симптоми Кохера, Ровзінга, Сітковського, захисне напруження м’язів у правій здухвинній ділянці тощо. Тривалість захворювання до моменту госпіталізації становила від двох до двадцяти дев’яти годин, однак у більшості пацієнтів (70,8 %) вона становила 4–6 годин. Діагноз ГА встановлювали на підставі оцінки загальноклінічних обстежень, лабораторних досліджень, а також даних УЗД. Ультрасонографія в 47 пацієнтів виявила сповільнення перистальтичних рухів тонкої кишки в правій половині живота (27 %) та наявність рідини в черевній порожнині (25 %). Візуалізація червоподібного відростка виявилась можливою у 3,8 % спостережень. Характерним було зростання рівня лейкоцитів крові до 11,7 ± 1,4 • 10 ⁹/л зі зсувом формули вліво. Хворим було виконано апендектомію із доступу за МакБерні, при наявності дифузного перитоніту — із серединного доступу.

У 171 (12,7 %) пацієнта симптоми ГА були не виражені, що створило труднощі в диференціальній діагностиці, а відтак і встановленні показань до ургентної операції. Жінок було 114 (66,7 %), чоловіків — 57 (33,3 %). Середній вік пацієнтів становив 31,4 ± 6,1 року. Консультації суміжних спеціалістів (гінеколог, уролог), ультразвукове обстеження не виявили іншої патології, що могла б спричинити наявну клініку захворювання, у зв’язку з чим цим хворим було застосовано діагностичну відеолапароскопію.

Відеолапароскопічні втручання виконували під загальним знеболенням ендоустаткуванням фірми Karl Storz-Endoscope (Німеччина). З метою діагностики використовували два операційні порти діаметром 5 та 10 мм. У параумбілікальній ділянці вводили порт 10 мм, троакар 5 мм — у лівій точці Калька. Візуалізації відростка сприяли нахили операційного стола вліво, вправо, у положення Тренделенбурга. У 109 хворих (63,7 %) підтверджено наявність запальних змін червоподібного відростка: гіперемію, потовщення та напруження апендикса (товщину відростка оцінювали, порівнюючи з діаметром граспера), ін’єкованість судин, пухкі фібринні нашарування, наявність ексудату довкола купола сліпої кишки. У 62 пацієнтів (36,3 %) при проведенні ВЛ діагностовано: гострий мезаденіт — 19, матково-трубний рефлюкс — 4, сальпінгіт — 9, сальпінгоофорит — 5, апоплексію яєчника (зі слідами розриву та без наявної кровотечі ) — 3. У 22 осіб не було виявлено жодної патології в черевній порожнині, подальше симптоматичне лікування виявилось ефективним — хворі були виписані з діагнозом «кишкова колька». Лапароскопічну апендектомію виконано 50 хворим. Надалі під час патогістологічного дослідження стверджено розподіл патології за формами: катаральний апендицит — 12, флегмонозний — 31, гангренозний — 7. Ускладнень лапароскопічної діагностичної та лікувальної (апендектомія) відеолапароскопії не було. Середній ліжко-день становив 4,1 ± 1,3. Решті хворих (50) застосовано конверсію та традиційну апендектомію. Основними причинами переходу на лапаротомію були труднощі маніпуляції відростком із причини заавансованої гангрени, підвищена кровоточивість, ретроперитонеальне його розташування.

Результати дослідження та їх обговорення

Діагностика ГА, як показує досвід світової хірургії, може бути доволі простою і в той же час становити значні труднощі, незважаючи на зростаючі можливості лабораторного та інструментального устаткування медичних установ. Багатоликість клінічних масок ГА стала підґрунтям для його метафоричної назви «хвороба-хамелеон», що вперше застосував І.І. Греков. При відсутності відеолапароскопії у випадках сумнівів щодо діагнозу ГА, як правило, виконують діагностичну лапаротомію і в більшості випадків видалення незміненого або вторинно зміненого червоподібного відростка. Така хибна тактика загрожує виникненням спайок і надалі — непрохідності кишок, непліддям, розвитком раку товстої кишки [2, 3, 5, 6].

Одним з ефективних компонентів діагностичного і в подальшому лікувального алгоритму у хворих на гострий апендицит, особливо його атипові форми, є візуалізація процесу з використанням відеолапароскопії, що дає змогу виконувати більшість втручань із мінімальною травмою для пацієнта. Однак, незважаючи на те, що відеолапароскопічні втручання при операціях на жовчному міхурі, яєчниках є стандартами діагностичної та лікувальної тактики [7, 4], застосування міні-інвазійних технологій у хворих на ГА продовжує залишатись предметом дискусії [2, 5, 7, 8].

З урахуванням особливостей клінічних проявів гострого апендициту показання до проведення діагностичної відеолапароскопії дотепер остаточно не опрацьовані. Ряд клініцистів вважає такими: відсутність напруження м’язів передньої черевної стінки при наявності перитонеальних ознак, розбіжність у клінічних проявах і даних лабораторного дослідження; сонографічно виявлені непрямі ознаки гострого апендициту; відсутність єдиної думки гінекологів та хірургів при наявності клінічної картини гострої патології органів малого таза; неможливість виключити ГА при динамічному спостереженні протягом 6 годин [2, 6].

За даними проведеного дослідження, використання відеолапароскопічної методики дає можливість верифікувати запалення червоподібного відростка в більшості спостережень нечіткої клініки ГА (63,7 %). У решті випадків заперечувалась наявність ГА і у той же час була констатована наявність інших захворювань, частка гострої гінекологічної патології серед яких становить 33 %.

Як показало дослідження, показання до ВЛ виникають частіше в жінок із метою диференціації хірургічної та гострої гінекологічної патології. Проведені ВЛ-втручання дають змогу розподілити основні ознаки ендоскопічної картини гострого апендициту на прямі та непрямі. Непрямими ознаками ГА можна вважати: мутний ексудат та фібринозні нашарування в зоні купола сліпої кишки; локальну гіперемію очеревини. Прямими ознаками є зміна забарвлення тканини відростка від рожевого до багряно-червоного та буро-чорного, його потовщення, повнокрів’я судин серозної оболонки.

Таким чином, проведений аналіз свідчить про доцільність включення в діагностично-лікувальний алгоритм хворих із гострою абдомінальною патологією методики ВЛ. Застосування відеолапароскопії в діагностиці та лікуванні хворих на ГА дає змогу уникнути даремних апендектомій, діагностувати інші гострі хірургічні та супутні гінекологічні захворювання органів черевної порожнини, знизити число післяопераційних ускладнень. Саме завдяки впровадженню в діагностичний алгоритм методики ВЛ кількість необґрунтованих відкритих апендектомій знизилась з 327 у 2009 р. до 290 у 2012 р. на фоні зростання частоти лапароскопічної апендектомії.

Висновки

1. У 12,7 % пацієнтів клініка гострого апендициту є атиповою, що створює труднощі диференціальної діагностики з іншою патологією.

2. Відеолапароскопія в комплексі діагностично-лікувального алгоритму в пацієнтів з атиповою формою ГА дає змогу верифікувати запальні зміни в апендиксі у 63,7 % хворих, а у 36,3 % — уникнути даремної апендектомії.