Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 94-98

Введение

Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей в большинстве экономически развитых стран мира [1]. Наиболее часто встречающимся осложнением КРР является кишечная непроходимость. Чаще всего непроходимость кишечника развивается при локализации рака в левой половине толстой кишки. Операции у этой группы больных сопровождаются высокой летальностью — до 10–36 % от числа оперированных [2]. Операции на фоне обтурационной опухолевой непроходимости значительно отличаются одна от другой как по объему вмешательства, так и по радикальности. При осложненном раке левой половины толстой кишки у 70 % больных выполняются только паллиативные операции типа A. Hartman [3]. Больше половины злокачественных опухолей в настоящее время диагностируется у пациентов старше 65 лет, среди которых ежегодно заболеваемость раком показывает устойчивый рост примерно на 15 % в целом за последние 30 лет, до 450 случаев на 100 000 населения [4]. По данным Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI), отмечается увеличение смертности при раке прямой кишки; при этом пациенты от 65 до 74 лет имеют в 1,8 раза большую вероятность смерти, от 75 до 84 лет — в 3,5 раза большую и > 85 лет — пятикратное увеличение смертности после выборной колоректальной резекции [5]. У пожилых пациентов чаще возникают экстренные колоректальные ситуации (в первую очередь обструкция и/или перфорация) — до 40 % случаев. В этих условиях имеется значительно более высокая вероятность паллиативной операции [6].

Наиболее широко используемым видом радикального вмешательства при КРР, осложненном кишечной непроходимостью, является резекция кишки с наложением одноствольной колостомы. Однако имеются сообщения о выполнении расширенных и комбинированных резекций с наложением анастомоза при обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки с хорошими непосредственными результатами [7, 8].

До настоящего времени хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне рака продолжает оставаться дискутабельной. Отсутствуют общепринятые подходы к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможностей реализации новых способов решения проблемы.

Цель работы: улучшить результаты лечения стенозирующего колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, путем использования технологий Fast-Track Recovery.

Материал и методы

Одной из важных проблем остается лечение пожилых пациентов с колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, имеющих тяжелую сопутствующую патологию. В современной медицине, а именно в хирургии и онкологии, набирает силу направление, опирающееся на концепцию быстрого (ускоренного) выздоровления (так называемый Fast-Track Recovery, или Fast-Track Surgery). Оно основано на применении современных высокотехнологичных подходов, включающих эффективное использование основных достижений VI технологического уклада цивилизации, позволяющих обеспечить высокое качество лечения, свести к минимуму продолжительность лечения, сократить экономические затраты на него, получить максимально высокие окончательные результаты. Такие результаты делают возможным применение малоинвазивных низкотравматичных методик оперирования. Данный подход позволяет улучшить реабилитацию пациентов, малотравматично произвести декомпрессию кишечника, что дает возможность уменьшить общие сроки лечения и достигнуть в ближайшем и отдаленном периоде высокого качества жизни пациента. Такой подход приводит не только к быстрому выздоровлению с существенным сокращением общих сроков лечения и реабилитации, но и к значительному сокращению экономических затрат на лечение, имеет значимый социальный эффект вследствие более быстрого и качественного восстановления качества жизни пациента.

Одним из направлений реального использования концепции быстрого (ускоренного) выздоровления в лечении обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости является метод реканализации зоны опухолевого стеноза (с использованием саморасширяющегося нитинолового стента диаметром 22 мм и длиной 140 мм, каркасно увеличивающего просвет кишки в зоне опухолевого стеноза (CHOOSTENT M.I. Tech, Южная Корея [CY]) с последующим стентированием зоны сужения и лазерной реканализацией после восстановления естественного пассажа кишечного содержимого и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта.

Результаты и обсуждение

В качестве примера использования технологии быстрого выздоровления в лечении пациентов с осложненным колоректальным раком приводим клинические наблюдения. Метод Fast-Track Recovery Strategy был применен в клинике Второй Витебской областной клинической больницы и абдоминальном отделении Витебского областного клинического диспансера с целью симптоматического лечения пациентов с колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью (8 случаев). Это пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, которые ввиду тяжести своего состояния не перенесли бы оперативное лечение, лапаротомию.

Четверым пациентам, находящимся на лечении в абдоминальном отделении Витебского областного клинического онкологического диспансера и проктологического отделения Второй Витебской областной клинической больницы в период с 2011 по 2013 год по поводу осложненного колоректального рака, установили саморасширяющийся покрытый силиконом нитиноловый стент диаметром 22 мм и длиной 140 мм, каркасно увеличивающий просвет кишки в зоне опухолевого стеноза (CHOOSTENT M.I. Tech, Южная Корея [CY]). Средний возраст пациентов в группе составлял 70,1 ± 4,2 года.

Во всех четырех случаях проводимый лечебно-диагностический прием по Вишневскому эффекта не имел. После кратковременной (2 часа) подготовки, включающей переливание калий-поляризующей смеси, кристаллоидных и коллоидных растворов (в объеме до 2 л) и премедикацию (раствор промедола 2% 1,0 мл + раствор атропина 0,1% 1,0 мл), всем пациентам выполнена фиброколоноскопия, которая подтвердила диагноз опухоли левой половины толстой кишки. Выполнено инструментальное бужирование зоны опухолевого стеноза специальным проводником средней жесткости с мягким J-образным наконечником. Через дилатированную зону стеноза проводили доставочное устройство для саморасширяющегося трубчатого протеза. В дальнейшем через просвет манипуляционного катетера в кишку заводили жесткий проводник на расстояние не менее 10 см проксимальнее верхнего края стеноза. По жесткому проводнику в область сужения устанавливали саморасширяющийся покрытый силиконом нитиноловый стент диаметром 22 мм и длиной 140 мм, каркасно увеличивающий просвет кишки в зоне опухолевого стеноза (CHOOSTENT M.I. Tech, Южная Корея [CY]), контролировали положение стента в кишке (рис. 1). Вся процедура колоноскопии с установкой стента занимала около 40 минут (37,6 ± 4,13 минуты). Осложнений манипуляции не было. После установки устройства проводили контрольную рентгенографию живота (рис. 2). После установки стента ставили сифонную клизму, после проведения которой обильно отходили стул и газы. Пациентам назначали солевые слабительные, вазелиновое масло, внутривенно капельно вводили калий-поляризующую смесь с сердечными гликозидами, кристаллоидные сбалансированные полиэлектролитные смеси, реамберин. Назначали цефазолин 1,0 г три раза в сутки, фрагмин 2,5 г подкожно один раз в сутки, корригировали сопутствующую патологию. Явления кишечной непроходимости у всех пациентов полностью купировались к концу первых суток после манипуляции. На вторые сутки начинали энтеральное кормление пациентов.

Продолжительность лечения в данной группе составила 8,3 ± 1,5 койко-дня.

К настоящему времени выполнено 4 подобных вмешательства. Во всех наблюдениях после реканализации области стеноза восстановлен пассаж пищеварительного тракта. Осложнений в послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

У четверых пациентов с целью реканализации стенозирующего колоректального рака, осложненного толстокишечной непроходимостью, было использовано высокоинтенсивное импульсное лазерное излучение с длиной волны 1,06 мкм и мощностью 20–25 Вт. В работе использован твердотельный импульсный лазер для эндоскопического применения «Фотэк ЛК-50» («Медиола-Эндо», ЧУП «Фотэк», Республика Беларусь) в составе эндоскопической стойки для исследования толстой кишки (длина волны 1,064 мкм, максимальная средняя мощность — 60 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — не более 50 Гц, максимальная энергия импульса — 1,2 Дж, длительность импульса — 300 мс, класс лазерной опасности — IV, максимальная потребляемая мощность — 2,5 кВт). При поступлении пациентов в стационар (до 24 часов) всем им выполняли лечебно-диагностическую ректо- или колоноскопию, во время которой, после установления диагноза стенозирующей опухоли прямой кишки и биопсии, производили лазерную вапоризацию внутренней части опухоли с восстановлением просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем на 0,8–1 см (рис. 3). После лазерной реканализации пациентам выполняли сифонную клизму, которая в 100 % случаев приводила к эффективному антеградному опорожнению толстой кишки. Пациентам назначали слабительные средства и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калий-поляризующая смесь, по показаниям — препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15–20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5–2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2% раствор 200–400 мл/сут и реамберин 400–800 мл/сут (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Через 4–6 суток пациентов выписывали из стационара в состоянии клинико-метаболической компенсации. Реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, первый опыт использования нового тактического подхода к хирургическому лечению колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, путем декомпрессии кишечника с помощью саморасширяющегося покрытого силиконом нитинолового стента (CHOOSTENT M.I. Tech, Южная Корея [CY]) и лазерной вапоризации опухоли позволяет купировать явление кишечной непроходимости.

Выводы

Использование эндоскопической установки металлического саморасширяющегося колоректального стента позволяет в условиях стенозирующего колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, выполнить раннюю антеградную декомпрессию пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования кишечного свища). Данный подход с использованием саморасширяющегося покрытого силиконом нитинолового стента (CHOOSTENT M.I. Tech, Южная Корея [CY]) и лазерная вапоризация опухоли позволяют оперативно осуществить в условиях непроходимости кишечника раннюю антеградную декомпрессию пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования кишечного свища).