Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 99-102

В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии острый холецистит прочно занимает лидирующее положение [4, 9]. Последние 10–20 лет характеризовались ростом заболеваемости острым холециститом, преимущественно среди лиц пожилого и старческого возраста [4, 8, 9]. По данным ряда авторов, удельный вес этой возрастной категории стремительно вырос с 25,6 до 45 % [7, 10]. Если летальность после экстренных операций у пациентов всех возрастных групп с острым холециститом колеблется от 14 до 15 %, то у лиц старше 60 лет она резко возрастает, составляя в пожилом возрасте 20 %, а в старческом — 40–50 % [2, 5]. Установлено, что травматичность операции является одним из факторов, коррелирующих с летальностью [6, 8]. В последнее время распространение получают мини-инвазивные методики выполнения холецистэктомии, из которых активно внедряется лапароскопическая холецистэктомия [3, 4, 6, 8]. Однако ряд выявленных противопоказаний, а также высокая стоимость оборудования и самой операции делают ее применение ограниченным [6, 9]. Выполнение холецистэктомии из мини-доступа, особенно с использованием обычных инструментов, при котором операция и послеоперационный период практически соответствуют лапароскопическому вмешательству, является альтернативным вариантом [1, 4, 9].

Целью работы были внедрение и оценка мини-доступа к желчному пузырю для выполнения холецистэктомии у пациентов с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте.

Материал и методы

В клинике общей хирургии с уходом за больными Запорожского государственного медицинского университета, расположенной на базе КП «Городская клиническая больница № 2» г. Запорожья, с 2000 по 2006 год у 152 больных с острым холециститом выполнен мини-доступ при холецистэктомии, из них у 86 (56,6 %) — в пожилом и старческом возрасте. В соответствии с определением ВОЗ, к пациентам пожилого возраста отнесены лица от 60 до 74 лет — 69 (80,2 %), старческого возраста — от 75 до 89 лет — 17 (19,8 %). Мужчин было 22 (25,6 %), женщин — 64 (74,4 %). В первые сутки от начала заболевания поступили 12 (14 %) больных, в сроки от 1 до 2 суток — 21 (24,4 %), 3 и более суток — 53 (61, %).

Сопутствующие заболевания имели место у всех пациентов с частотой от 2 до 6 у каждого из них. Наиболее распространенной была ИБС, выявленная у всех обследованных; у 48 (55,8 %) больных она сочеталась с ожирением, у 12 (14 %) — с гипертонической болезнью, у 11 (12,8 %) — с генерализованным атеросклерозом, у 10 (11,6 %) — с сахарным диабетом, у 5 (5,8 %) — с мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, у 4 (4,7 %) — с хроническим бронхитом курильщика. Кроме того, 6 больных перенесли острый инфаркт миокарда и 5 — инсульт.

В сроки от 8 до 63 лет оперированы 33 (38,4 %) пациента. Им выполнены следующие операции: у 11 (33,3 %) больных — аппендэктомия, у 7 (21,2 %) — экстирпация матки с придатками, у 6 (18,2 %) — грыжесечение с пластикой, у 3 (9,1 %) — сальпингэктомия, у 2 (6,1 %) — резекция желудка по Бильрот II, у 2 (6,1 %) — иссечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой по Джадду — Хорсли и селективной проксимальной ваготомией, у 1 (3,0 %) — ушивание перфоративной язвы желудка, у 1 (3,0 %) — спленэктомия, у 1 (3,0 %) пациента ушит травматический разрыв печени.

Риск анестезии оценивали согласно классификации степеней риска общей анестезии Американской ассоциации анестезиологов (ASA), основанной на градациях физического состояния больных. I класс физического состояния пациентов установлен у 3 (3,5 %) пациентов, II класс — у 20 (23,3 %), III класс — у 29 (33,7 %) и IV класс — у 34 (39,5 %).

Диагностика острого холецистита осуществлялась после клинического осмотра, оценки лабораторно-биохимических показателей, результатов обзорной рентгеноскопии (рентгенографии) грудной и брюшной полостей, УЗИ. При наличии затруднений в постановке диагноза применяли фиброэзофагогастродуоденоскопию, внутривенную урографию, УЗИ-контроль, компьютерную томографию, лапароскопию.

Лечение больных начинали с общепринятой интенсивной консервативной терапии. Все пациенты оперированы в сроки от 6 до 72 часов с момента госпитализации в клинику в связи с неэффективной консервативной терапией.

Особенностями холецистэктомии из мини-доступа являются знание классической топографической анатомии и ее вариантов гепатопанкреатобилиарной зоны, достаточный опыт в открытой билиарной хирургии и навыки работы в условиях ограниченного пространства.

Мы использовали методику правостороннего вертикального трансректального доступа длиной 4–6 см, отступив на 2–3 см от белой линии живота, а от края реберной дуги — на 1 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки вскрывали переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо раздвигали мышцу и разводили в стороны, затем вскрывали заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Для создания необходимого пространства в брюшной полости, обеспечивающего оптимальные условия выполнения холецистэктомии, мы использовали набор инструментов: печеночные зеркала 120 x 45 мм и подъемник для боковой стенки 110 x 35 мм, тупые четырехзубые крючки, остроконечный и брюшистый скальпели, хирургический пинцет, зажимы Федорова, Микулича, прямой и изогнутый Люэра, торакальный для лигирования пузырного протока и пузырной артерии, добавочных сосудов, иглодержатель Гегара, ножницы прямые, остроконечные и полостные, вакуум–аспиратор. С целью анестезии применен эндотрахеальный наркоз с ИВЛ и миорелаксантами.

Результаты и обсуждение

После выполнения правостороннего вертикального трансректального мини-доступа выявлены следующие клинико-морфологические формы острого калькулезного холецистита согласно классификации В.С. Савельева (1986): катаральная форма — у 11 (12,8 %) больных, флегмонозная — у 50 (58,1 %), гангренозная — у 24 (27,9 %) и перфоративная — у 11 (1,2 %).

Течение патологического процесса у 25 (29,6 %) пациентов было ограничено желчным пузырем, у 61 (70,9 %) пациента имело место распространение патологического процесса за его пределы (табл. 1).

Данные таблицы 1 показывают, что у большинства больных (62,3 %) желчный пузырь был отграничен от свободной брюшной полости благодаря воспаленному большому сальнику с образованием у 33 (54,1 %) рыхлого паравезикального инфильтрата и у 5 (8,2 %) — паравезикального абсцесса. Острый холецистит осложнился перитонитом у 9 (14,7 %) пациентов, из которых у 5 (55,6 %) он был местным, у 4 (44,4 %) — диффузным. Превалировал гнойный перитонит у 7 (77,8 %) больных, серозно-фибринозный перитонит установлен у 2 (22,2 %). О длительном наличии желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита свидетельствовал рубцово-спаечный процесс между желчным пузырем и окружающими его органами (большой сальник, двенадцатиперстная кишка, правая половина поперечной ободочной кишки). Клинически скрыто протекающий холедохолитиаз диагностирован во время ревизии внепеченочных желчных путей у 5 пациентов. Причины механической желтухи были различными: у 4 больных — в результате сдавления паравезикальным инфильтратом гепатикохоледоха и у 1 — увеличенной головкой поджелудочной железы, у 7 — вследствие окклюзии гепатикохоледоха при гнойном холангите.

Паравезикальные инфильтраты и абсцессы разоблачали. Увеличенный и напряженный желчный пузырь пунктировали и эвакуировали высокотоксичное содержимое, после чего он уменьшался в объеме. Это значительно увеличивало угол операционного действия, создавая необходимые условия для проведения последующих этапов операции. Выделяли элементы треугольника Kallot, лигировали пузырный проток и артерию, ретроградно субсерозно удаляли желчный пузырь из его ложа. С целью остановки кровотечения из ложа желчного пузыря у 38 (44,2 %) пациентов выполняли временную тугую тампонаду марлевой салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором, у 18 (20,9 %) в связи с продолжающимся кровотечением из небольших сосудов дополнительно использовали диатермокоагуляцию, у 4 (4,7 %) — гемостатическую губку с амбеном. Единственным методом местного гемостаза у 26 (30,2 %) больных была диатермокоагуляция.

Наружное дренирование холедоха по Холстеду выполнено у 15 (17,4 %) пациентов, из них у 5 — после супрадуоденальной холедохолитотомии, у 4 — после устранения сдавления холедоха паравезикальным инфильтратом, у 2 — после удаления гнойной желчи из гепатикохоледоха и восстановления его проходимости.

Мини-доступ был вынужденно расширен у 5 (5,8 %) больных, так как у 2 было невозможно остановить кровотечение из пузырной артерии и у 2 — из ложа желчного пузыря, у 1 — дифференцировать элементы треугольника Kallot из-за рубцово-дегенеративных изменений в тканях. Через контрапертуру в правом подреберье к винслову отверстию устанавливали полихлорвиниловые дренажи. Длительность операции составляла от 25 до 75 минут.

В послеоперационном периоде у 3 (3,5 %) больных развились следующие осложнения: у 1 — резидуальный холедохолитиаз, диагностированный при чресдренажной холангиографии, у 1 — желчно-геморрагические скопления в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, поступивших из ходов Люшка, у 1 — нагноение раны. Первому пациенту выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литэкстракцией, второму — релапаротомия, санация, широкое дренирование брюшной полости, третьего лечили консервативно.

После операции больные получали консервативную терапию в течение 1–2 суток. Их рано активизировали, разрешая ходить спустя 8–10 часов после вмешательства. Перистальтика кишечника восстановлена к концу первых суток. Средний койко-день составил 5,8. Швы сняты на 7–8-й день.

Умерла 1 (1,2 %) пациентка, 81 года, с тяжелой кардиальной патологией от развившегося отека легких.

Выводы

1. У лиц пожилого и старческого возраста с острым холециститом при отсутствии разлитого перитонита мини-доступ для холецистэктомии должен стать методом выбора в открытой хирургии. Он позволяет провести коррекцию холедохолитиаза, холангита, механической желтухи.

2. Показанием к расширению мини-доступа является невозможность остановки кровотечения из пузырной артерии или ложа желчного пузыря, отсутствие дифференцировки элементов треугольника Kallot.

3. Мини-доступ исключает возможность полной ревизии органов брюшной полости, в связи с чем необходимо всестороннее обследование до операции с целью исключения скрыто протекающей патологии.

4. Малая травматичность мини-доступа сокращает сроки интенсивной консервативной терапии, длительность введения ненаркотических анальгетиков, позволяет рано активизировать больных и восстановить функцию желудочно-кишечного тракта, снижает частоту послеоперационных осложнений, средний койко-день и летальность.