Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 103-105

Праця є фрагментом науково-дослідної роботи Дніпропетровської державної медичної академії «Особливості діагностики, перебігу та лікування поєднаного ураження нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом», номер державної реєстрації 0102U006247.

Вступ

Туберкульоз, за даними ВООЗ та МОЗ України, залишається важливою невирішеною проблемою як загальнодержавного, так і глобального масштабу, що потребує розробки нових підходів у діагностиці та лікуванні цього захворювання [2, 4–6]. Боротьба з туберкульозом є програмним завданням охорони здоров’я України. Епідеміологічна ситуація в Україні за останні роки характеризується збільшенням поширеності позалегеневого, особливо урогенітального туберкульозу, що поділяє перше місце в структурі позалегеневих уражень [1, 3]. Нефротуберкульоз на сьогодні є одним із найбільш складно діагностованих захворювань [2, 5]. Дані літератури та особистий досвід свідчать про те, що в значної кількості хворих на нефротуберкульоз не виявляється зовсім або виявляється несвоєчасно: більше ніж 50 % уперше виявлених випадків становлять деструктивні форми захворювання. Ранню діагностику цього захворювання значно утруднюють, а іноді унеможливлюють: недостатня специфічність та патогномонічність його основних клінічних симптомів, недооблік випадків позалегеневого туберкульозу в поєднанні з туберкульозом органів дихання, об’єктивні труднощі у виявленні збудника, що спричинюють рідке виявлення мікобактерій туберкульозу, нерозвинута структура протитуберкульозної служби, особливості умов праці окремих категорій працівників. Пізня діагностика призводить до збільшення затрат на лікування, знижує ефективність лікування та можливості реабілітаційних заходів.

Враховуючи вищезазначене, було сформульовано мету роботи: розробка нових та удосконалення старих підходів до ранньої діагностики та лікування хворих на туберкульоз нирок, особливо при поєднанні захворювання з хронічним неспецифічним пієлонефритом.

Матеріал та методи

Дослідження проводилося серед пацієнтів, які знаходилися на стаціонарному обстеженні та лікуванні на урологічних ліжках у загальнохірургічному відділенні Дніпропетровського обласного комунального клінічного лікувально-профілактичного об’єднання «Фтизіатрія». Відбір пацієнтів для обстеження проводився в урологічному відділенні дорожньої клінічної лікарні на ст. Дніпропетровськ, урологічному відділенні Дніпропетровської обласної лікарні ім. І.І. Мечникова та в інших лікувальних закладах, у тому числі на амбулаторному прийомі. Усього було обстежено більше ніж 1000 хворих, серед яких виділені для дослідження 184 хворі з підтвердженим, переважно вперше виявленим нефротуберкульозом, як ізольованим, так і в поєднанні з хронічним неспецифічним пієлонефритом.

Для визначення особливостей діагностики, перебігу та клінічних проявів туберкульозу нирок хворі були умовно розподілені на 3 клінічні групи: І група — із підтвердженим супутнім хронічним неспецифічним пієлонефритом, а саме хворі з супутньою неспецифічною бактеріурією та/або з позитивними даними патогістологічного дослідження; ІI група — з ізольованим туберкульозом нирок; ІІІ група — пацієнти з анамнестичними даними, що свідчать на користь супутньому туберкульозному процесу хронічного неспецифічного пієлонефриту, а саме хворі з визначеною неспецифічною флорою на етапах діагностики — ті, які перебували на диспансерному обліку з діагнозом пієлонефриту, та хворі, у яких на фоні неспецифічної терапії об’єктивно та/або суб’єктивно відмічалось покращення стану.

Результати та обговорення

Мікробіологічні дослідження сечі проводилися з метою виявлення мікобактерій туберкульозу та неспецифічної супутньої бактеріурії для виділення групи хворих із поєднаним ураженням нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом. Для виділення мікобактерій використовували мікроскопію мазка, забарвленого за Цилем — Нільсеном, пошук кислотостійких бактерій у 300 полях зору, засіви сечі на традиційні щільні поживні середовища. Досліджувалась середня порція ранкової сечі не менше ніж тричі при надходженні до стаціонару та після цього за необхідності. Слід окремо зазначити, що при виконанні інструментальних досліджень (катетеризація сечоводів та ін.) та під час оперативних втручань обов’язково забирали матеріал для засіву на традиційні щільні поживні середовища для виявлення мікобактеріурії та визначення чутливості збудника до антибактеріальних засобів. Результати пошуку мікобактерій туберкульозу шляхом засіву на традиційні щільні поживні середовища наведені в таблиці 1.

Ознака МБТ(+) в анамнезі введена для тих хворих, у яких виявляли збудник туберкульозу до їх надходження до Дніпропетровського комунального клінічного лікувально-профілактичного об’єднання «Фтизіатрія» та для тих хворих, яких на момент обстеження вже перевели з 5-А групи диспансерного нагляду до інших груп, але існувала можливість відновити всі дані, що були важливі під час первинної діагностики нефротуберкульозу за даними медичної документації, у тому числі за даними архіву ДОККЛПО «Фтизіатрія». У цілому з урахуванням даних про мікобактеріурію в анамнезі в різних клінічних групах збудник туберкульозу в сечі виявляли з частотою від 47,4 до 57,7 %, переважно у групі з ізольованим нефротуберкульозом.

Усім хворим виконували також засіви сечі на поживні середовища з метою виявлення супутньої неспецифічної флори з визначенням мікробного числа, чутливості до антибактеріальних засобів. Засіви проводили після надходження хворого до стаціонару, але обов’язково до початку лікування та інструментального обстеження, щоб виявити початкову, негоспітальну флору, та повторювали не менше ніж 3 рази протягом стаціонарного лікування. Результати обстеження хворих з поєднаним ураженням нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом (І клінічна група) наведені у таблиці 2.

Як і при ізольованому хронічному неспецифічному пієлонефриті, провідну роль серед неспецифічної мікрофлори відігравала кишкова паличка, що висівалась у більше ніж 2/3 пацієнтів. На другому місці за поширеністю виявляли протей — 11,8 % хворих. Інші збудники зустрічались значно рідше (стафілококова інфекція — у 5,3 % хворих), деякі в поодиноких випадках (синьогнійна паличка, стрептокок, клебсієла). У 7 (9,2 %) хворих виявлялась мікробна асоціація, одним із компонентів якої була протейна флора.

Таким чином, порівняно частіше виявляли специфічну мікрофлору у сечі під час обстеження у спеціалізованому протитуберкульозному стаціонарі, ніж при обстеженні у мережі загальнолікувальних закладів, але високий показник догоспітального виявлення мікобактеріурії дозволяє стверджувати, що необхідний пошук МБТ лікарями загальної мережі. При цьому треба звернути увагу на хворих з поєднаним ураженням нирок, тому що в цій групі показник догоспітального виявлення МБТ найнижчий. Це пов’язане з тим, що, виявивши неспецифічну бактеріурію (найчастіше виявляли кишкову паличку, протей та мікробну асоціацію), лікарі проводять повторні курси неспецифічної терапії, навіть не отримуючи позитивного ефекту, не відправляючи хворих своєчасно на обстеження з метою виключення туберкульозу нирки.

Висновки

Найбільш точним та інформативним способом діагностики нефротуберкульозу є мікробіологічний метод виявлення збудника захворювання у сечі з використанням поживного середовища Левенштейна — Йєнсена (47,4–57,7% в різних групах); найменш чутливим методом виявлення мікобактеріурії є мікроскопія мазка, забарвленого за Цилем — Нільсеном (жодного хворого). Найбільш поширеним збудником вторинних уражень нирок при нефротуберкульозі є грамнегативна флора.

Перспектива подальших розробок полягає у пошуках нових діагностичних ознак та способів діагностики туберкульозу нирок, особливо на ранніх етапах розвитку хвороби.