Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Статья опубликована на с. 106-110

Врачи любой специальности довольно часто в своей практике сталкиваются с пациентами, основным проявлением заболевания у которых является хронический болевой синдром. В гинекологии таким болезненным состоянием является синдром тазовых болей, который характеризуется наличием упорных, изнуряющих болей внизу живота и пояснице, нередко приводящих к инвалидизации [1–5]. Проблема хронических тазовых болей — одна из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии [3, 5–7]. Более 60 % женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру-гинекологу с данной проблемой. Хроническая тазовая боль при аденомиозе — это вторичная боль, имеющая длительное течение, и, как всякая висцеральная боль, редко бывает локализованной. Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования больных и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на качестве жизни этих женщин. Несмотря на достаточное количество работ в отечественной и зарубежной литературе, до настоящего времени проблема диагностики и лечения тазовой боли при аденомиозе представляет чрезвычайный интерес как с практической, так и с научной точки зрения и является одной из актуальнейших проблем современной гинекологии.

В последнее десятилетие появились работы, свидетельствующие о недостаточной правомерности повсеместно используемых клинических диагностических тестов в выявлении причин, вызывающих хронический тазовый болевой синдром. Патогенез боли рассматривается акушерами-гинекологами с позиции локальных морфофункциональных изменений. Внедрение в клиническую практику современных лапароскопических технологий, а также вызванные этим изменения в лечебной тактике и методике операций сделали необходимым пересмотр существующих подходов к некоторым аспектам диагностики тазовой боли [8–11].

Применение с диагностической целью лапароскопии у больных с хронической тазовой болью является наиболее приоритетным в настоящее время, так как минимально травматичное и позволяет выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования [10, 12, 13]. Однако в доступной литературе мало работ, посвященных изучению роли лапароскопии для выявления причин тазовой боли у женщин с неэффективной медикаментозной терапией при аденомиозе.

В связи с этим целью исследования явилось изучение роли эндоскопического метода в установлении генеза тазового болевого синдрома у женщин с аденомиозом.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены 84 больных репродуктивного возраста с диагнозом «аденомиоз», получавшие медикаментозное лечение. Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование: детальный сбор анамнеза, анализ менструальной и генеративной функции, ранее перенесенных гинекологических заболеваний и операций на органах малого таза, осмотр и гинекологическое бимануальное исследование; лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, группа крови и резус-фактор; цитологическое и кольпоскопическое исследование, исследование на инфекции, передающиеся половым путем.

Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (RaySystems). Исследование органов малого таза проводилось дважды — в первую и во вторую фазу менструального цикла.

С учетом трудностей объективизации боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия, и ввиду различия порога болевой чувствительности для определения интенсивности боли была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Таким образом, мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой в данный момент боли. Для определения качественных (эмоциональной и сенсорной) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшему с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно объективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.

Всем пациенткам проводилась диагностическая лапароскопия, основным показанием к которой являлась резистентность к медикаментозной терапии тазовой боли, обусловленной аденомиозом. Лапароскопию выполняли под внутривенным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием стандартного оборудования фирмы KARL STORZ. После создания пневмоперитонеума 3,0 л СО₂ проходил осмотр органов малого таза. Для обеспечения более полной оценки состояния органов малого таза осмотр проводили по часовой стрелке или против, всегда начинали с переднематочного пространства. Далее осматривали матку: оценивали размеры, консистенцию, окраску, подвижность, придатки матки: трубу и яичник, передний и задний листки широкой связки матки, крестцово-маточные связки, брюшину позадиматочного пространства, наличие варикоза вен параметриев, воронко-тазовых связок, мезосальпинксов. При наличии выпота в области дугласова пространства определяли его количество и характер. Придатки с противоположной стороны оценивали аналогичным образом. Средний возраст пациенток составил 33,5 ± 3,3 года. Длительность заболевания у больных с аденомиозом определялась с момента установления диагноза и к началу настоящего исследования составила от 1 до 10 лет, в среднем 3,11 ± 1,14 года.

Критерий включения: пациентки репродуктивного возраста с диагностированным аденомиозом по данным клинического и ультразвукового исследования. Критерии исключения: пациентки перименопаузального периода, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе гинекологического анамнеза установлено, что раннее менархе имело место у 46 (54,7 %) женщин, своевременное — у 22 (26,3 %) и позднее менархе — у 16 (19,0 %). Обращает на себя внимание тот факт, что у 52 (61,9 %) женщин менструации были обильными, у 49 (58,3 %) — болезненными. Полученные данные могут отражать неполноценность функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с периода становления менархе [9, 12, 13].

Количество беременностей у обследованных женщин варьировало от 0 до 8. Беременностей, закончившихся родами, было у 38 (45,2 %), прерывание беременности в раннем сроке — у 52(61,9 %), во втором триместре — у 24 (28,5 %) женщин. Обращает на себя внимание большая частота осложнений родов и послеродового периода, потребовавших оперативных вмешательств у 32 (38,0 %) больных.

Большинство пациенток с аденомиозом — 76 человек (90,4 %) – имели в анамнезе внутриматочные вмешательства, количество которых составляло от 1 до 6 (в среднем 3,73 ± 2,56), и лишь у 8 женщин (9,6 %) внутриматочных вмешательств в анамнезе не было. Первое внутриматочное вмешательство пациентки основной группы перенесли в возрасте от 18 до 29 лет, в среднем в 20,18 ± 3,84 года. Полученные данные, по мнению некоторых исследователей, создают благоприятные условия для инвазии и роста эндометриальных клеток в ткани миометрия с нарушением гистогематического барьера, которые в последующем ведут к формированию и распространению аденомиоза с прогрессированием болевой симптоматики [12–15].

Почти у всех обследованных пациенток доминирующим симптомом заболевания являлась хроническая тазовая боль — 100 %. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) исследуемые женщины подразделились на три группы: 1-я группа (n = 20) — со слабо выраженным болевым синдромом; 2-я группа (n = 42) — с умеренно выраженным болевым синдромом; 3-я группа (n = 22) — с резко выраженным болевым синдромом. Причем начало болевого синдрома с возраста менархе отметили в 64,3 % случаев, прогрессирующее усиление болей с течением времени — в 35,7 %. На болезненные менструации жаловались почти все женщины с аденомиозом — 81 (96,4 %), на диспареунию — 59 женщин (70,2 %). В подавляющем большинстве случаев пациентки с умеренно и резко выраженными болевыми синдромами (52,1 %) отметили, что постоянные болевые ощущения приводили к снижению половой активности.

Итак, у 49,5 % наблюдалась геморрагическая форма аденомиоза, из них межменструальные кровяные выделения беспокоили в основном женщин из второй (38) и третьей (21) группы. Полименорея встречалась в первой группе у 9, во второй — у 36, в третьей — у 21 женщины. Сочетание одновременно нескольких симптомов, таких как дисменорея, диспареуния и хроническая тазовая боль, отмечали у 68 (80,9 %) исследуемых пациенток (n = 84).

На основании проведенного клинико-лабораторного обследования у 44 (52,35 %) исследуемых была выявлена хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия со снижением уровня гемоглобина до 82–110 г/л.

По данным ультразвукового исследования в исследуемой группе у 65,1 % был диффузный аденомиоз, у 34,9 % он сочетался с узловой формой, причем у 16,9 % больных аденоматозный узел был единичный, а у 9,8 % наблюдались множественные аденоматозные узлы.

Эндоскопические критерии аденомиоза: в 18 % случаев матка в положении ретроверзии, застойной окраски, с неровной поверхностью, размерами до 7–8 недель беременности, в 76 % обнаружена «мраморность» поверхности матки, увеличение ее размеров до 12 недель и бугристая поверхность, и лишь в 6 % случаев ее тело имело правильную округлую форму, серозный покров был цианотичного цвета, отмечались эндометриоидные гетеротопии на серозном покрове матки, с признаками спаечного процесса. Спаечный процесс является одним из самых распространенных органических изменений во время диагностической лапароскопии. Спайки формируются обычно после травмы висцеральной и париетальной брюшины. Ученые в 2007 году выполнили диагностические лапароскопии у 1061 женщины с хронической тазовой болью и пришли к мнению, что наиболее распространенной причиной генеза тазовой боли было наличие тазовых спаек, обнаруженных у 82,5 % больных. Спаечный процесс в полости малого таза различной степени выраженности встречался у 76 (90,4 %) больных, что согласуется с результатами вышеизложенных исследователей [13, 15].

У 29 (34,5 %) больных обнаружили узловую форму аденомиоза, которая выражалась локальным выбуханием стенки матки, без четких границ, плотное и не смещаемое при пальпации манипулятором образование, и только лишь у 13 (15,4 %) женщин узловая форма сочеталась с кистозной формой, что визуально выглядело как образование мягкой консистенции. Интраоперационной находкой были субсерозно-интерстициальные миоматозные узлы малого размера у 14 (16,6 %) женщин на фоне диффузной формы аденомиоза, также у 4 (4,7 %) женщин выявили разрывы широкой маточной связки, двусторонние и односторонние повреждения крестцово-маточных связок. Эту видеоскопическую картину верифицировали как синдром Алена — Мастерса. У этих женщин через разрыв брюшины в области травмы пролабировали клубки варикозных вен и извитые маточные артерии, и дополнительно в 19 (22,6 %) наблюдениях обнаружено варикозное изменение вен мезосальпинксов и воронко-тазовых связок. Полученные данные совпадают с исследованиями разных авторов [15].

Учитывая, что эндометриоз нередко скрывается за спайками, чаще в их основании, в нашем наблюдении между спайками заднего листка широкой маточной связки и боковой поверхностью таза у 18 (21,4 %) женщин мы выявили признаки эндометриоидных гетеротопий в яичниках небольших размеров. В 40 % случаев яичники были мелкокистозно изменены, маточные трубы в большинстве случаев без патологических изменений. В 26 % случаев обнаружены признаки хронического сальпингита, случаев грубого воспалительного поражения придатков матки не отмечено. В 43 (51,1 %) случаях обнаружен серозный или серозно-геморрагический выпот от 20 до 60 мл в области дугласового пространства.

Согласно мнению многих исследователей, при локализации очагов эндометриоза на поверхности брюшины информативность лапароскопической диагностики составляет 100 %, частота эндометриоидных гетеротопий тазовой брюшины в нашем случае составляла порядка 64 (76,1 %) [13, 15]. Лапароскопическая диагностика эндометриоза ректовагинальной клетчатки крайне сложна. Данная локализация эндометриоза проявляется скудными визуальными признаками [9, 12, 16]. При пальпации эндоскопическим манипулятором в проекции глубоко в дугласовом пространстве под внешне нормальной брюшиной мы обнаружили у 11 (13,1 %) женщин опухоль, по своему характеру очень похожую на инфильтративный эндометриоз ректовагинальной клетчатки, но оценить глубину инфильтрации (поражения) от окружающих тканей и органов при лапароскопическом осмотре мы не смогли. Следует подчеркнуть, что при глубоком инфильтративном эндометриозе по мере иссечения эндометриоидного инфильтрата становится возможным установить глубину прорастания и степень вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

Выводы

Таким образом, полученные вышеизложенные результаты исследований свидетельствуют о высокой диагностической информативности и ценности лапароскопического метода исследования в установлении генеза тазовой боли, необходимости возможного пересмотра в пользу эндоскопических методов в диагностике пациенток с синдромом хронической тазовой боли, обусловленной аденомиозом, при неэффективности медикаментозной терапии.