Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (24) 2014

Неблагоприятные исходы лечения больных с кровотечением из хронических гастродуоденальных язв: анализ причин и пути их устранения

Авторы: Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е., Жариков С.О. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Цель исследования: определить основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением и разработать меры их профилактики с целью улучшения качества лечения больных с этой патологией.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1755 пациентов с кровотечением язвенной этиологии в период с 2007 по 2011 г. Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. В возрасте до 20 лет было 39 (2,2 %) больных, от 20 до 45 лет — 518 (29,5 %), от 46 до 60 лет — 488 (27,8 %), от 61 до 74 лет — 492 (28,1 %) и старше 75 лет — 218 (12,4 %). В структуре сопутствующих патологий (выявлены у 734 пациентов — 41,8 %) преобладали сердечно-сосудистые заболевания (у 49,3 % больных). Длительность догоспитального периода составила от 1 часа до 21 суток. В первые 24 часа от проявления первых признаков кровотечения поступило 985 (56,1 %) пациентов, в период от 25 до 72 часов — 511 (29,1 %), более 72 часов — 259 (14,7 %). Легкая степень тяжести кровопотери выявлена у 484 (27,5 %) пациентов, средняя степень тяжести — у 763 (43,5 %), тяжелая — у 392 (22,3 %) и крайне тяжелая — у 116 (6,6 %). В желудке язва локализовалась у 417 (23,8 %) больных, а в двенадцатиперстной кишке — у 1338 (76,2 %).
Результаты и обсуждение. Оперативная активность у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением составила 5,9 %, в связи с рецидивом кровотечения оперировано 49 (35 %) больных. Общая летальность в группе больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки составила 4,8 % (85 пациентов). При этом летальность у больных с локализацией язвы в желудке оказалась выше, чем у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, что объяснимо большей встречаемостью язвы желудка у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Летальность среди консервативно пролеченных пациентов составила 4,7 %, а послеоперационная — 6,7 %. Из числа больных, оперированных в связи с рецидивом кровотечения, умерло 7 (14,3 %). Установлено, что из общего числа умерших наибольшую группу составили пациенты, у которых причиной смерти явилась декомпенсация соматической патологии, развившаяся на фоне постгеморрагической анемии тяжелой степени — 36 больных (42,3 % от числа всех умерших), и декомпенсированный геморрагический шок, развившийся на догоспитальном этапе у 21 (24,7 %) пациента. Значительное негативное влияние на развитие неблагоприятного исхода заболевания оказал рецидив кровотечения, который выявлен у 140 (7,9 %) пациентов. В данной подгруппе умерли 28 пациентов, летальность составила 20 %. У 7 больных рецидив кровотечения был пусковым и фатальным фактором в развитии крайне тяжелой постгеморрагической анемии, которая, в свою очередь, привела к срыву нестойкой компенсации гомеостаза, прогрессированию и декомпенсации сопутствующей соматической патологии и летальному исходу. Геморрагический шок, вызванный рецидивом кровотечения, явился непосредственной причиной летального исхода у 14 (16,5 %) больных. Установлено, что на возникновение рецидива кровотечения наибольшее влияние оказывают несколько факторов: размеры и глубина язвы, а также полноценность антисекреторной медикаментозной терапии и эндоскопической профилактики рецидива кровотечения. Отсутствие или неполноценность медикаментозной терапии практически вдвое повышают риск возникновения рецидива кровотечения — до 32,7 %. В то же время сочетание болюсного и пролонгированного применения ингибиторов протонной помпы (80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 2–3 суток) позволяет снизить риск развития кровотечения до 5,7 %.
Выводы. Основными причинами летальности у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением были декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии (50,6 % от всех умерших пациентов) и декомпенсированный геморрагический шок, который развился как на догоспитальном этапе, так и вследствие рецидива кровотечения в процессе лечения (41,2 %). К факторам, влияющим на развитие неблагоприятного исхода лечения, следует отнести: длительность догоспитального периода, интенсивность кровотечения, степень компенсации сопутствующей патологии, топографические особенности источника кровотечения, качество эндоскопического гемостаза, а также инфузионной и медикаментозной терапии, в т.ч. и антисекреторной медикаментозной терапии. Проведение адекватной антисекреторной терапии снижает риск возникновения рецидива кровотечения с 32,7 до 15,8 %. При этом сочетание болюсного и пролонгированного применения ингибиторов протонной помпы позволяет вдвое снизить риск развития рецидивов кровотечения (до 5,7 %). Полноценным может считаться эндоскопический гемостаз при сочетании инъекционного метода с диатермокоагуляцией или термокаутеризацией, а при проведении эндоскопического мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляционным методам — диатермо- и гидродиатермокоагуляции.

Мета дослідження: визначити основні причини несприятливих результатів лікування хворих із гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею та розробити заходи їх профілактики з метою поліпшення якості лікування хворих із цією патологією.
Матеріал і методи. Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 1755 пацієнтів із кровотечею виразкової етіології в період із 2007 по 2011 р. Вік пацієнтів коливався від 15 до 93 років. У віці до 20 років було 39 (2,2 %) хворих, від 20 до 45 років — 518 (29,5 %), від 46 до 60 років — 488 (27,8 %), від 61 до 74 років — 492 (28,1 %) і старше 75 років — 218 (12,4 %). У структурі супутніх патологій (виявлені в 734 пацієнтів — 41,8 %) переважали серцево-судинні захворювання (у 49,3 % хворих). Тривалість догоспітального періоду становила від 1 години до 21 доби. У перші 24 години від прояву перших ознак кровотечі надійшло 985 (56,1 %) пацієнтів, у період від 25 до 72 годин — 511 (29,1 %), понад 72 години — 259 (14,7 %). Легкий ступінь тяжкості крововтрати виявлено в 484 (27,5%) пацієнтів, середній ступінь тяжкості — у 763 (43,5 %), тяжкий — у 392 (22,3 %) і вкрай тяжкий — у 116 (6,6 %). У шлунку виразка локалізувалася в 417 (23,8 %) хворих, а у дванадцятипалій кишці — у 1338 (76,2 %).
Результати та обговорення. Оперативна активність у пацієнтів із гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею становила 5,9 %, у зв’язку з рецидивом кровотечі прооперовано 49 (35 %) хворих. Загальна летальність у групі хворих із кровотечею з хронічних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки становила 4,8 % (85 пацієнтів). При цьому летальність у хворих із локалізацією виразки в шлунку виявилася вищою, ніж у хворих із локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці, що пояснюється більшою зустрічаємістю виразки шлунка в пацієнтів похилого віку з тяжкою супутньою патологією. Летальність серед консервативно пролікованих пацієнтів становила 4,7 %, а післяопераційна — 6,7 %. З числа хворих, оперованих у зв’язку з рецидивом кровотечі, померло 7 (14,3 %). Установлено, що із загальної кількості померлих найбільшу групу становили пацієнти, у яких причиною смерті стала декомпенсація соматичної патології, що розвинулася на тлі постгеморагічної анемії тяжкого ступеня — 36 хворих (42,3 % від числа всіх померлих), і декомпенсований геморагічний шок, що розвинувся на догопітальному етапі в 21 (24,7 %) пацієнта. Значний негативний вплив на розвиток несприятливого результату захворювання мав рецидив кровотечі, що виявлений у 140 (7,9 %) пацієнтів. У даній підгрупі померли 28 пацієнтів, летальність становила 20 %. У 7 хворих рецидив кровотечі був пусковим і фатальним фактором у розвитку вкрай тяжкої постгеморагічної анемії, що, у свою чергу, призвела до зриву нестійкої компенсації гомеостазу, прогресування та декомпенсації супутньої соматичної патології та летального результату. Геморагічний шок, викликаний рецидивом кровотечі, став безпосередньою причиною летального результату в 14 (16,5 %) хворих. Установлено, що на виникнення рецидиву кровотечі найбільший вплив мають кілька чинників: розміри та глибина виразки, а також повноцінність антисекреторної медикаментозної терапії та ендоскопічної профілактики рецидиву кровотечі. Відсутність або неповноцінність медикаментозної терапії практично вдвічі підвищують ризик виникнення рецидиву кровотечі — до 32,7 %. Водночас поєднання болюсного і пролонгованого застосування інгібіторів протонної помпи (80 мг в/в болюсно, потім по 8 мг/год протягом 2–3 діб) дозволяє знизити ризик розвитку кровотечі до 5,7 %.
Висновки. Основними причинами летальності у хворих із гострою виразковою гастродуоденальною кровотечею були декомпенсація тяжкої супутньої патології (50,6 % від усіх померлих пацієнтів) і декомпенсований геморагічний шок, що розвинувся як на догоспітальному етапі, так і внаслідок рецидиву кровотечі в процесі лікування (41,2 %). До факторів, що впливають на розвиток несприятливого результату лікування, слід віднести: тривалість догоспітального періоду, інтенсивність кровотечі, ступінь компенсації супутньої патології, топографічні особливості джерела кровотечі, якість ендоскопічного гемостазу, а також інфузійної та медикаментозної терапії, у т.ч. і антисекреторної медикаментозної терапії. Проведення адекватної антисекреторної терапії знижує ризик виникнення рецидиву кровотечі з 32,7 до 15,8 %. При цьому поєднання болюсного та пролонгованого застосування інгібіторів протонної помпи дозволяє удвічі знизити ризик розвитку РК (до 5,7 %). Повноцінним може вважатися ендоскопічний гемостаз при поєднанні ін’єкційного методу з діатермокоагуляцією або термокаутерізацією, а при проведенні ендоскопічного моніторингу перевагу слід віддавати коагуляційним методам — діатермо- та гідродіатермокоагуляції.

Aim: to identify the main causes of unfavorable outcomes of the treatment of the patients with acute gastroduodenal ulcer bleeding and develop preventive measures to improve the quality of treatment of the patients suffering from this disease.
Material and Methods. This retrospective analysis included 1755 patients with ulcer bleeding etiology from 2007 to 2011. The age of the patients varied from 15 to 93 years old. 39 (2.2 %) patients were 20 years old and younger, 518 (29.5 %) — 20 to 45 years old, 488 (27.8 %) — 46 to 60 years old, 492 (28.1 %) — 61 to 74 years old and 218 (12.4 %) — older than 75 years old. Concomitant diseases were detected in 734 (41.8 %) patients. Cardiovascular diseases were most common (49.3 % of the patients). The duration of the pre-admission period was from 1 hour to 21 days. 985 (56.1 %) patients were admitted 24 hours after the first signs of the bleeding, 511 (29.1 %) — in the period from 25 to 72 hours, 259 (14.7 %) — after more than 72 hours. Mild hemorrhage was detected in 484 (27.5 %) of the patients, moderately severe — in 763 (43.5 %), severe — in 392 (22.3 %) and critical — in 116 (6.6 %). The ulcer sited in the stomach in 417 (23.8 %) patients, and in duodenum in 1338 (76.2 %).
The Results and Consideration. The patients operated because of acute gastroduodenal ulcer bleeding were 5.9 %. 49 (35 %) patients were operated because of recurrence hemorrhage. Total mortality in the group of the patients with bleeding from chronic stomach ulcer and duodenum was 4.8 % (85 patients). The mortality rate of the patients with the ulcer sited in the stomach was higher than in patients with the ulcer sited in the duodenum. It can be explained by the fact that stomach ulcer with severe concomitant diseases is more frequent in elderly patients. Lethality in patients with conservative treatment was 4.7 %, and postoperative — 6.7 %. 7 (14.3 %) patients operated because of recurrence hemorrhage died.
It was detected that the most of the deaths were caused by decompensation of somatic pathology accompanied by severe posthemorrhagic anemia — 36 patients (42.3 % of all the dead), and decompensated hemorrhagic shock, developed during pre-admission period in 21 (24.7 %) patients. Recurrence hemorrhage was detected in 140 (7.9 %) patients and it considerably influenced on the development of unfavorable outcomes of the disease. In this subgroup 28 patients died, lethality formed 20 %. In 7 patients the recurrence hemorrhage was a target and fatal factor in developing critical posthemorrhagic anemia which resulted in failure of unstable balance of homeostasis, progression and decompensation of concomitant somatic disease and death. Hemorrhagic shock caused by recurrence hemorrhage was the main cause of the fatal outcomes in 14 (16.5 %) patients.
The study shows that recurrence hemorrhage is mainly caused by such factors as size and depth of the ulcer and adequacy of antisecretory drug therapy and endoscopic prevention of recurrence hemorrhage. Absence or inadequacy of drug therapy increases the risk of recurrence hemorrhage twice, up to 32.7 %. In the same time combination of bolus and prolonged use of proton pump inhibitor (80 mg IV bolus, then 8 mg/h during 2–3 days) allows reduce risk of hemorrhage development to 5.7 %.
Conclusion. The main cause of death of the patients with acute gastroduodenal ulcer bleeding was decompensation of severe concomitant disease (50.6 % of all the dead patients) and decompensated hemorrhagic shock which developed during pre-admission period as well as the result of recurrence hemorrhage during the treatment (41.2 %). The factors influencing on the development of unfavorable outcomes of the treatment are: duration of pre- admission period, intensity of bleeding, the stage of compensation of concomitant disease, topographic characteristics of the source of bleeding, quality of endoscopic hemostasis, and infusion and drug therapy including antisecretory drug therapy. The performance of adequate antisecretory therapy reduces the risk of recurrence hemorrhage from 32.7 to 15.8 %. The combination of bolus and prolonged use of proton pump inhibitor allows reduce the risk of recurrence hemorrhage twice (to 5.7 %). Endoscopic hemostasis can be regarded as adequate in combination of injection treatment with diathermocoagulation or thermocautery. During endoscopic monitoring the preference should be given to coagulation methods, i.e. diathermo- and hydrodiathermocoagulation.

Ключевые слова

острое язвенное гастродуоденальное кровотечение, причины летальных исходов.

гостра виразкова гастродуоденальна кровотеча, причини летальних результатів.

acute ulcer gastroduodenal bleeding, causes of fatal cases.

Статья опубликована на с. 111-116

Актуальность проблемы

Значительный прогресс фарминдустрии, который позволил создать мощные препараты, влияющие на различные звенья патологической цепи, равно как и возникновение хеликобактериологии — целой науки, посвященной одному-единственному микроорганизму, создал на определенное время иллюзию о возможности контроля над кровотечением язвенной этиологии. Фармакологический гемостаз уже всерьез стали рассматривать как альтернативу оперативному лечению [3, 12]. Однако в последние десятилетия стало очевидным, что даже сочетанное применение современной медикаментозной терапии с активным использованием эндоскопических лечебных методов не позволяет контролировать патологический процесс. В первую очередь это касается рецидивов кровотечения (РК) в процессе лечения [1, 2].

По данным различных авторов, после спонтанной остановки кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки рецидивное кровотечение возникает в 13–40 %, а у лиц пожилого и старческого возраста — не менее чем в 30 % случаев [4–6]. Более того, продолжающееся кровотечение на момент первичного осмотра у больных с давностью кровотечения от нескольких часов до нескольких суток, на наш взгляд, также следует рассматривать как рецидивное кровотечение. Многие авторы справедливо полагают, что именно РК являются основной причиной неблагоприятных исходов лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением (ОЯГДК) [7–9]. Сегодня РК возникает как минимум у каждого десятого больного с ОЯГДК, поступившего в хирургическую клинику, и сопровождается достаточно высокой летальностью, достигающей 15 %. Показатели же летальности после операции на высоте рецидивного кровотечения (40–60 %) вообще представляются неприемлемыми [1, 10, 11]. Насколько справедливым и актуальным даже сейчас является призыв Н. Finsterer и С.С. Юдина (еще в 30-е годы) к тому, чтобы все усилия хирургов были направлены именно на недопущение повторной геморрагии [2].

Цель исследования: определить основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с ОЯГДК и разработать меры их профилактики с целью улучшения качества лечения больных с этой патологией.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели исследования нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1755 пациентов с кровотечением язвенной этиологии, поступивших в клинику хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе городской клинической больницы № 16 г. Донецка за период с 2007 по 2011 г. Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. В возрасте до 20 лет было 39 (2,2 %) больных, от 20 до 45 лет — 518 (29,5 %), от 46 до 60 лет — 488 (27,8 %), от 61 до 74 лет — 492 (28,1 %) и старше 75 лет — 218 (12,4 %). В структуре сопутствующих патологий (выявлены у 734 пациентов — 41,8 %) преобладали сердечно-сосудистые заболевания (у 49,3 % больных).

Длительность догоспитального периода составила от 1 часа до 21 суток. В первые 24 часа от проявления первых признаков кровотечения поступило 985 (56,1 %) пациентов, в период от 25 до 72 часов — 511 (29,1 %), более 72 часов — 259 (14,7 %). Легкая степень тяжести кровопотери выявлена у 484 (27,5 %) пациентов, средняя степень тяжести — у 763 (43,5 %), тяжелая — у 392 (22,3 %) и крайне тяжелая — у 116 (6,6 %). В желудке язва локализовалась у 417 (23,8 %) больных, а в двенадцатиперстной кишке — у 1338 (76,2 %).

Результаты и обсуждение

Основные показатели лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением представлены в таблице 1.

Общая летальность в группе больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки составила 4,8 % (85 пациентов). При этом летальность у больных с локализацией язвы в желудке оказалась выше, чем у больных с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, что объясняется, скорее всего, тем, что язва желудка встречается чаще у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Летальность среди консервативно пролеченных пациентов составила 4,7 % (78 больных), а послеоперационная — 6,7 % (7 пациентов). Оперативная активность у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением составила 5,9 %.

Все факторы, влияющие на развитие неблагоприятного исхода лечения, были разделены на две основные группы: объективные и субъективные.

В группу объективных отнесены факторы, повлиять на которые мы не в состоянии: длительность догоспитального периода, интенсивность кровотечения, степень компенсации сопутствующей патологии, топографические особенности источника кровотечения, а также такой фактор, как отказ больного от проведения лечения (как медикаментозного, так и эндоскопического).

В группу субъективных отнесены факторы, напрямую зависящие от профессионализма, дисциплинированности и ответственности как медицинского персонала, так и самого пациента: диагностическая ценность первичного эндоскопического исследования, проведенных лечебных манипуляций как на первом этапе, так и в процессе лечебного мониторинга, соблюдение тактических установок, полноценность медикаментозной терапии и др.

Самым неожиданным выводом, полученным после анализа результатов лечения, было парадоксальное влияние на развитие неблагоприятного исхода лечения длительности догоспитального периода болезни. Летальность среди больных, поступивших в первые 12 часов от проявления первых признаков кровотечения, оказалась самой высокой — 5,7 % и по мере возрастания сроков имела четкую тенденцию к уменьшению — до 4,5 % после 48 часов.

Причина, по которой пациент обращается в лечебное учреждение в ранние сроки от начала заболевания, — резкое ухудшение общего состояния, что, как правило, свидетельствует о высоких темпах кровопотери, запаздывании и срыве компенсаторных механизмов регуляции гомеостаза. Данный фактор, вероятнее всего, следует рассматривать как потенциально неблагоприятный в плане прогноза исхода заболевания.

Значительное влияние на исход лечения оказывала степень кровопотери. Отмечался неуклонный рост летальности от 0 % при легкой степени кровопотери до 24,7 % при кровопотере крайне тяжелой степени.

Большое значение для прогнозирования исхода заболевания имели показатели среднего артериального давления (САД). При САД до 40 мм рт.ст. летальность составила 19,1 %, при 41–60 мм рт.ст. — 15,4 %, при 61–80 мм рт.ст. — 7,6 %, при 81–100 мм рт.ст. — 3,2 %.

Из общего числа умерших наибольшую группу составили пациенты, у которых причиной смерти явилась декомпенсация соматической патологии, развившаяся на фоне постгеморрагической анемии тяжелой степени. Таких больных было 36, или 42,3 % от всех умерших. Преимущественно это были пациенты пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Причиной смерти у 21 (24,7 %) пациента явился необратимый геморрагический шок. Эти больные умерли в сроки от 10 мин до 24 часов с момента госпитализации, несмотря на то, что значительная часть из них получала полноценную инфузионную и медикаментозную терапию в отделении интенсивной терапии.

Значительное негативное влияние на развитие неблагоприятного исхода заболевания оказал рецидив кровотечения, который выявлен у 140 (7,9 %) пациентов. В данной подгруппе умерли 28 пациентов, летальность составила 20 % (табл. 2).

У 91 (65 %) пациента предприняты попытки остановить рецидив кровотечения с помощью консервативных мероприятий, умер 21 (23,1 %) пациент. У 7 больных РК был пусковым и фатальным фактором в развитии крайне тяжелой постгеморрагической анемии, которая, в свою очередь, привела к срыву нестойкой компенсации гомеостаза, прогрессированию и декомпенсации сопутствующей соматической патологии и летальному исходу. Геморрагический шок, вызванный РК, явился непосредственной причиной летального исхода у 14 (16,5 %) больных. При этом РК у этих больных имел явные клинические проявления: повторная рвота кровью, мелена, снижение АД, потеря сознания. Таким образом, инфузионная и медикаментозная терапия, а также эндоскопические способы гемостаза оказались эффективны лишь у 70 (76,9 %) пациентов, пролеченных консервативно.

В связи с рецидивом кровотечения оперировано 49 (35 %) больных, умерло 7 (14,3 %) пациентов. Вынужденное оперативное вмешательство, предпринятое на фоне постгеморрагической анемии после РК, привело к развитию послеоперационных осложнений, что в конечном итоге и предопределило судьбу этих больных. Наиболее частыми осложнениями были: несостоятельность швов анастомоза, перитонит — у 2 больных, в одном случае в сочетании с панкреонекрозом, острая сердечно-сосудистая недостаточность — у 2, повторное кровотечение из язвы (прорезывание швов) — у 1, синдром ДВС — у 1, тромбоэмболия легочной артерии — у 1. При этом в анализируемой группе у больных, оперированных в связи с высоким риском рецидива кровотечения и в раннем плановом порядке, летальных исходов не было. По данным литературы, летальность после операций, которые предпринимаются после стабилизации состояния, т.е. по поводу ненадежного гемостаза, практически в 3 раза ниже, а в плановом порядке не достигает и 1 %.

Таким образом, РК является одним из основных факторов развития неблагоприятных исходов лечения. Прямое или опосредованное влияние РК привело к неблагоприятному исходу лечения у 28 (32,9 %) больных. К большому сожалению, оперативное вмешательство, предпринимаемое вынужденно, на фоне выраженной анемии и декомпенсации соматической патологии не является методом выбора лечения данного осложнения и сопровождается высокой летальностью. Профилактика РК — приоритетная задача, которая стоит перед дежурной бригадой врачей.

Как показали наши исследования, на возникновение РК оказывают влияние несколько факторов: размеры и глубина язвы, а также полноценность антисекреторной медикаментозной терапии и эндоскопической профилактики рецидива кровотечения. В частности, наименьшая вероятность рецидива кровотечения отмечена при язвах желудка менее 1,5 см в диаметре и при язвах двенадцатиперстной кишки менее 1 см в диаметре. При этом по мере увеличения размеров язв увеличивается и частота рецидива кровотечения. Особенно опасными в этом плане являются гигантские язвы (желудок — более 3 см в диаметре, двенадцатиперстная кишка — более 2 см в диаметре). Вероятность рецидива кровотечения значительно выше при глубоких язвах и особенно при стенозе пилородуоденального сегмента, зона которого не проходима для эндоскопа. Это касается язв двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время приоритетной формой антисекреторной медикаментозной терапии считается применение ингибиторов протонной помпы. Применение этих препаратов по традиционной схеме сопровождается РК у 15,8 % больных. Отсутствие или неполноценность медикаментозной терапии практически вдвое повышают риск возникновения рецидива кровотечения — до 32,7 %. В то же время сочетание болюсного и пролонгированного применения ингибиторов протонной помпы (80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 2–3 суток) позволяет снизить риск развития кровотечения до 5,7 %.

Непременным условием профилактики рецидива кровотечения является качественный и полноценный лечебный эндоскопический мониторинг. Диагностические ошибки при проведении как первичного исследования, так и эндоскопического мониторинга могут привести к неправильному выбору метода лечения. Ненадежный первичный эндоскопический гемостаз, а также недооценка эндоскопических данных привели к возникновению РК у 23 (16,4 %) больных. Иными словами, соблюдение технологии эндоскопического осмотра, правильная интерпретация данных и полноценные манипуляции, вероятнее всего, помогли бы избежать РК. Больные с продолжающимся кровотечением, которое следует рассматривать как заведомо рецидивное кровотечение, должны быть выделены в группу высокого риска развития РК.

Для достижения стойкого гемостаза, особенно в тех случаях, когда при первичном исследовании отмечается струйное кровотечение, оптимальным считаем сочетание инъекционного метода с диатермокоагуляцией или термокаутеризацией. Такой потенцированный эндоскопический гемостаз является в равной степени как эффективным, так и надежным. При проведении эндоскопического мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляционным методам диатермо- и гидродиатермокоагуляции.

Выводы

1. Основными причинами летальности у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением были декомпенсация тяжелой сопутствующей патологии (50,6 % от всех умерших пациентов) и декомпенсированный геморрагический шок, который развился как на догоспитальном этапе, так и вследствие РК в процессе лечения (41,2 %).

2. К факторам, влияющим на развитие неблагоприятного исхода лечения, следует отнести: длительность догоспитального периода, интенсивность кровотечения, степень компенсации сопутствующей патологии, топографические особенности источника кровотечения, качество эндоскопического гемостаза, а также инфузионной и медикаментозной терапии, в т.ч. и антисекреторной медикаментозной терапии.

3. Проведение адекватной антисекреторной терапии снижает риск возникновения рецидива кровотечения с 32,7 до 15,8 %. При этом сочетание болюсного и пролонгированного применения ингибиторов протонной помпы позволяет вдвое снизить риск развития РК (до 5,7 %).

4. Полноценным может считаться эндоскопический гемостаз при сочетании инъекционного метода с диатермокоагуляцией или термокаутеризацией, а при проведении эндоскопического мониторинга предпочтение следует отдавать коагуляционным методам — диатермо- и гидродиатермокоагуляции.

Список литературы

1. Асфараммешгиншахр Садег. Методика консервативного гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях: Дис… канд. мед. наук. — Москва, 2005. — 123 с.

2. Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала: Практическое руководство / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Раденко. — Донецк, 2006. — 420 с.

3. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина // РМЖ. — 2001. — № 13. — С. 14.

4. Майстренко Н.А. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан. — СПб.: Гиппократ, 2000. — С. 25–36, 51–59, 156–168.

5. Сурма А.С. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис... канд. мед. наук. — Москва, 1996. — 123 с.

6. Тимен Л.Я. Геморрагический шок. Новая концепция эндоскопического гемостаза и перспективы неоперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, осложненных геморрагическим шоком / Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2002. — № 4. — С. 66–71.

7. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (диагностическая и лечебная тактика): Дис... д-ра мед. наук. — Москва, 2002. — 169 с.

8. Щеголев А.А. Обоснование принципов хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис... д-ра мед. наук. — Москва, 1993. — 337 с.

9. Яицкий Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, В.П. Морозов. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 376 с.

10. Collins R. Treatment with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal haemorrhage: implications of randomised trials / R. Collins, M. Langman // N. Engl. J. Med. — 1985. — № 313. — Р. 660–665.

11. Hussain H. Clinical scoring systems for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding / H. Hussain, S. Lapin, M.S. Cappell // Gastroenterol. Clin. N. Am. — 2000. — № 29. — Р. 445–464.

12. Hwai-Jeng LinA prospective randomized trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcers / Hwai-Jeng Lin, Wen-Ching Lo, Fa-Yauh Lee // Courtesy Archives of Internal Medicine. — 1998. — № 54. — Р. 58.