Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (56) 2014

Статья опубликована на с. 47-50

Однією з актуальних тем конгресу був фармакологічний захист головного мозку при інсультах, нейротравмах, хірургічних втручаннях при тривалому наркозі. Зокрема, обговорювалися можливості впливу на холінергічну нейротрансмісію, що відіграє найважливішу роль у забезпеченні когнітивних функцій і підтримці рівня свідомості. Українські вчені-клініцисти навели багато цікавих даних про використання в комплексній патогенетичній терапії критичних станів центральної нервової системи препарату Гліатилін (холіну альфосцерат).

Член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії й медицини невідкладних станів факультету інтернатури й післядипломного навчання Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній у доповіді, підготовленій разом із професором кафедри Георгієм Анатолійовичем Городником, виклав результати досліджень з оцінки впливу холіну альфосцерату на деякі ланки патогенезу набряку-набухання головного мозку.

У патогенезі будь-якої гострої церебральної недостатності, що супроводжується аноксією, у тому або іншому вигляді присутні зміни, що укладаються в ідеологію пенумбри — ішемічної півтіні. У той час як у ядрі ішемії в перші хвилини мозкової катастрофи відбуваються необоротні зміни — аноксична деполяризація мембран і загибель нейронів, у набагато більшій за обсягом зоні ішемічної півтіні протягом декількох годин розвиваються лактат-ацидоз і цитотоксичний набряк-набухання нервової тканини. Саме на захист нейронів ішемічної півтіні спрямована нейропротекторна терапія в періоді гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) або нейротравми.

У дослідженні, результати якого навів професор В.І. Черній, під спостереженням перебували 186 пацієнтів: 115 — із тяжкими черепно-мозковими травмами (ЧМТ), 27 — із ГПМК, 35 — з отруєннями метаном і чадним газом, 9 — перенесли асистолію. При надходженні всі хворі перебували в комі, глибина якої за шкалою коми Глазго (ШКГ) коливалася в межах 4–8 балів. На додаток до комплексу інтенсивної терапії за стандартним алгоритмом хворі одержували Гліатилін у добовій дозі 2000 мг внутрішньовенно краплинно.

Гліатилін (холіну альфосцерат) — нейромедіаторний препарат пресинаптичної дії з переважним впливом на ЦНС. До складу препарату входить 40,5 % метаболічно захищеного холіну. Метаболічний захист забезпечує вивільнення холіну в головному мозку. Холін бере участь у біосинтезі ацетилхоліну — одного з основних медіаторів нервового збудження. Другий компонент препарату — гліцерофосфат — є попередником фосфоліпідів (фосфатидилхоліну) клітинних мембран. Таким чином, Гліатилін усуває дефіцит ацетилхоліну, що супроводжує будь-який критичний стан мозку, і одночасно є донатором ключового компонента мембран нейронів.

Ефекти Гліатиліну оцінювалися методами комп’ютерної томографії (стан гідратації білої й сірої речовини мозку в динаміці) й інтегрального кількісного аналізу ЕЕГ. На тлі введення препарату Гліатилін у постраждалих із тяжкими ЧМТ і ГПМК за геморагічним типом відзначена тенденція до зменшення гідратації білої й сірої речовини мозку й обсягу зони набряку залежно від вихідної вираженості набряку-набухання.

У 37 % хворих (n = 25) спостерігався набряк-набухання білої речовини мозку I ступеня. У 21 постраждалого (84 %) на тлі інтенсивної терапії з використанням Гліатиліну до 3–5-ї доби відзначалася нормалізація щільності білої речовини й зменшення обсягу зони набряку. У 63 % пацієнтів (n = 43) діагностували набряк-набухання білої речовини II ступеня.

На тлі інтенсивної терапії з використанням Гліатиліну до 5-ї доби спостерігалася трансформація набряку-набухання білої речовини II ступеня в I ступінь у 26 постраждалих (61 %), у 12 хворих (28 %) відзначалася повна нормалізація щільності білої речовини, у 5 (11 %) зберігався набряк-набухання білої речовини II ступеня. При цьому в усіх випадках відзначене зменшення обсягу зони набряку.

У 45 % хворих (n = 48) діагностований набряк-набухання сірої речовини III ступеня. При застосуванні Гліатиліну до 5–7-ї доби відзначалося його зменшення до II ступеня у 22 постраждалих (46 %).

У 25 % (n = 27) пацієнтів діагностований набряк-набухання сірої речовини IV ступеня. В усіх випадках результат був несприятливим, застосування препарату Гліатилін у дозі 2000 мг/добу не призводило до зміни щільності сірої речовини.

Професор В.І. Черній висловив припущення, що значне зменшення набряку-набухання I–II ступеня білої речовини мозку на тлі введення Гліатиліну пов’язане з дією гліцерофосфату як попередника фосфатидилхоліну (стабілізація гематоенцефалічного бар’єра). А зменшення набряку-набухання сірої речовини, особливо при I–II ступені його гідратації, зокрема в ділянці хвостатого ядра, що здійснює активний синтез ацетилхоліну, пов’язано, очевидно, із замісною дією холіну. Зменшення набряку-набухання сірої речовини мозку при дії гліцерофосфату відбувається, на думку авторів дослідження, за рахунок підтримки функції мітохондрій як енергогенераторів при оборотній ішемії.

Також В.І. Черній додав, що застосування Гліатиліну при коматозних станах, особливо при стовбурових ураженнях мозку, сприяє підвищенню рівня свідомості й прискорює вихід хворих із коми.

Завідувач кафедри медицини невідкладних станів і медицини катастроф Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Вадим Володимирович Ніконов торкнувся теми терапії при післяопераційних ураженнях головного мозку.

На жаль, хірургам, неврологам та анестезіологам часто доводиться мати справу з гострими ураженнями головного мозку, що виникають під час хірургічних втручань або в ранньому післяопераційному періоді. Особливо актуальною ця проблема є для нейро- і кардіохірургії, клініки політравми. Результати блискуче виконаної кваліфікованим хірургом операції, навіть при адекватній анестезіологічній допомозі, можуть бути перекреслені гострим інсультом у післяопераційному періоді або наростаючим у першу добу когнітивним дефіцитом. Доповідач перелічив фактори ризику післяопераційної енцефалопатії: неврахований преморбідний фон (атеросклероз судин головного мозку, порушення коагуляції, артеріальна гіпертензія), тяжка травма, нейротоксична дія анестетиків і препаратів для наркозу, тривалість наркозу й оперативного втручання, літній вік, особливо при ургентних операціях без можливості провести адекватну передопераційну підготовку.

Сучасні дані про патофізіологію гострої церебральної недостатності різного генезу свідчать про спільність механізмів її розвитку при ГПМК, ЧМТ, післяопераційній енцефалопатії. Патогенетична єдність механізмів клітинного ушкодження в умовах порушення кровопостачання або травматичної хвороби головного мозку обумовлена обов’язково виникаючою тканинною гіпоксією, ішемією й порушенням енергоутворення в мітохондріях.

Однак доповідач звернув увагу на те, що доцільним є проведення комбінованої терапії (енергозберігаючої, нейромедіаторної та нейропротекторної), оскільки патофізіологічні процеси, що лежать в основі гострої церебральної недостатності, мають каскадний характер і вимагають одночасного або послідовного застосування препаратів із різними мішенями й механізмами дії.

Була наведена схема комбінованої терапії гострої церебральної недостатності, розроблена для вирішення таких завдань:

— захист і відновлення клітинних мембран ней–ронів, корекція дефіциту холінергічної нейротрансмісії (цитиколін, холіну альфосцерат (Гліатилін));

— профілактика й лікування набряку мозку, зниження проникності судинної стінки, корекція ендотеліальної дисфункції (L-лізину есцинат, біофлавоноїди);

— енергетична підтримка (препарати янтарної кислоти).

Важливим ефектом холіну альфосцерату (Гліатилін) в анестезіологічній практиці є прискорення відновлення свідомості, виходу пацієнта з наркозу. Цей клінічний ефект реалізується завдяки підтримці активуючої холінергічної системи головного мозку.

Завідувач відділення анестезіології й інтенсивної терапії КМУ «Клінічна Руднична лікарня», доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії й медицини невідкладних станів ФІПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, кандидат медичних наук Андрій Миколайович Колесников продовжив обговорення холінергічної терапії при гострих ураженнях ЦНС.

Було відзначено, що системи нервової регуляції, медіатором яких є ацетилхолін, — одні з найважливіших в організмі. Вони беруть участь у підтримці рівня свідомості, забезпечують спонтанну рухову активність, регулюють емоційну поведінку, пам’ять та інші життєво важливі функції. У неврології й інтенсивній терапії давно застосовуються два основних класи холінергічних препаратів: інгібітори холінестерази й попередники ацетилхоліну. Високопотенційним представником останньої групи є холіну альфосцерат (Гліатилін).

А.М. Колесников перелічив перспективні напрямки застосування препарату Гліатилін, що розробляються в умовах ВАІТ: терапія гострого ішемічного інсульту (у гострому періоді й у періоді відновлення), лікування ЧМТ, комбінація терапії Гліатиліном і гіпербаричної оксигенації при гострих отруєннях, екстракорпоральне фармакологічне лікування.

Розроблено схему послідовного застосування нейромедіаторного препарату Гліатилін, нейропротекторів і ноотропів у синергічній комбінації на 3-тю — 5-ту добу відновного періоду після ЧМТ або ГПМК:

1. Внутрішньовенне введення препарату Гліатилін у дозі 1,0 г протягом 60 хв забезпечує підвищення показників BIS-моніторингу (глибини наркозу) і транскраніальної допплерографії в середньому на 12–18 %.

2. Пірацетам у дозі 5,0 г внутрішньовенно струминно за 15 хв до закінчення інфузії препарату Гліатилін. При цьому не відбувається «провалу» в показниках BIS і транскраніальної допплерографії, що звичайно спостерігається при ізольованому призначенні ноотропів.

3. Цитиколін внутрішньовенно в дозі 1 г протягом 45–60 хв додатково підвищує показники BIS і допплерографії загалом на 16–25 % від початкових.

Доповідач навів результати дослідження ефектів холіну альфосцерату (Гліатиліну) у пацієнтів з ураженнями ЦНС різної етіології. До першої групи ввійшли 75 хворих (38 жінок і 37 чоловіків) віком від 58 до 74 років, які перебували у ВАІТ із ГПМК за ішемічним типом. Другу групу становив 51 пацієнт (30 чоловіків і 21 жінка) віком від 37 до 54 років із тяжкими ЧМТ. Третю групу становили 66 хворих (22 жінки й 44 чоловіки) віком від 21 до 58 років, які лікувалися у ВАІТ із діагнозом «гостре побутове отруєння невстановленою речовиною» (алкоголь, сурогати алкоголю).

У кожній групі була проведена рандомізація сліпим методом за видом терапії на підгрупи:

— підгрупа А — протокольне лікування відповідно до наказів МОЗ;

— підгрупа В — до терапії доданий холіну альфосцерат у дозі 1000 мг 2 рази на добу.

Верифікація діагнозу проводилася за даними КТ, транскраніальної допплерографії. Всім хворим виконувалася електрокардіографія у динаміці, моніторувались АТ, ЧД, пульс, температура тіла, діурез, рівень глікемії, сатурація капілярної крові киснем. Динаміка рівня свідомості, крім клінічної оцінки, реєструвалася також за допомогою монітора глибини анестезії BIS Vista.

Введення в комплексну терапію ішемічного інсульту холіну альфосцерату прискорювало регрес неврологічної симптоматики, що оцінювалася за шкалою NIHSS, і відновлення лінійної швидкості мозкового кровотоку.

Застосування препарату Гліатилін у комплексному лікуванні тяжкої ЧМТ сприяло кращому перебігу відновного періоду (5–6-та доба). Відновлення лінійної швидкості мозкового кровотоку відбувалося значно раніше в групах із застосуванням холінергічної терапії.

Проведення холінергічного лікування хворих із токсичним ураженням ЦНС (вплив алкоголю і його сурогатів) сприяло більш швидкому виходу пацієнтів із коми: у середньому через 5 год порівняно з 12 год у групі стандартної терапії.

Доповідачем зроблений висновок, що застосування холіну альфосцерату в комплексному лікуванні поліетіологічного ураження ЦНС є ефективним і перспективним і потребує подальшого вивчення.

Кандидат медичних наук Ірина Анатоліївна Андронова (Донецький національний медичний університет ім. М. Горького) навела результати дослідження якості корекції холінергічної недостатності й впливу на рівень свідомості препарату Гліатилін у пацієнтів із гострими ураженнями головного мозку різного генезу за допомогою методу кількісної ЕЕГ.

Теоретичною базою дослідження стали численні публікації, що пов’язують амплітуду певних діапазонів ЕЕГ із функціонуванням різних медіаторних систем ЦНС. Діапазон 6–7,5 Гц відбиває активність холінергічної системи, що бере участь у процесах активації свідомості за допомогою модуляції зв’язків ретикулярної формації з корою головного мозку.

Світловий подразник (фотостимуляція) викликає активацію кори через ретикулярну формацію стовбура мозку. Засвоєння ритму світлових мигтінь, що нав’язується, при фотостимуляції свідчить про функціональну спроможність активуючої системи ретикулярної формації стовбура й базальної холінергічної системи передніх відділів мозку. Відсутність засвоєння ритму, що нав’язується, є одним із предикторів функціональної недостатності активуючих підсистем головного мозку. Таким чином, кількісна ЕЕГ із фотостимуляцією дозволяє оцінювати стан активуючої холінергічної системи при ураженнях мозку різного генезу.

Обстежено 60 пацієнтів: 36 — із тяжкою ЧМТ і 24 — з тяжким мозковим інсультом. На момент надходження оцінки за ШКГ у підгрупі хворих із ЧМТ варіювали від 7 до 12, у підгрупі ішемічного інсульту — від 4 до 9, що відповідає станам від сопору до коми.

Реєстрація біопотенціалів мозку здійснювалася за допомогою нейрофізіологічного комплексу, що складається з 8-канального електроенцефалографа зі спеціальним програмним забезпеченням Brain Mapping із застосуванням методу інтегрального кількісного аналізу ЕЕГ-патернів. Протокол дослідження включав фонову ЕЕГ і запис при ахроматичній ритмічній фотостимуляції на частотах 2, 5, 10 Гц. Дослідження проводили щодня двічі: до введення препарату Гліатилін і на тлі його максимальної концентрації в плазмі крові (через 30 хв після введення). Гліатилін уводився по 1000 мг/добу на 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно краплинно.

Усього визначалося 96 параметрів ЕЕГ: абсолютні спектральні потужності (АП) для різних частотних діапазонів, сумарна потужність для діапазону 1–30 Гц, інтегральні коефіцієнти, що відбивають співвідношення АП, показники міжпівкульної і внутрішньопівкульної когерентності. Активність холінергічної системи головного мозку оцінювалася за показником АП у діапазоні 6–7,5 Гц. Крім того, всім пацієнтам проводився стандартний комплекс обстежень, що дозволяє визначити рівень неврологічного дефіциту та збереженість функцій ЦНС.

Залежно від реакції ЕЕГ на фотостимуляцію хворі були розподілені на чотири групи.

1-ша група (14 пацієнтів): засвоєння дельта-ритму, що нав’язується, було виявлено тільки при стимуляції частотою 2 Гц, при 10 Гц засвоєння ритму, що нав’язується, не відбувалося, що свідчить про функціональну недостатність таламокортикальних нейронів і зв’язків таламуса.

2-га група (18 хворих): не спостерігалося засвоєння в жодному діапазоні при будь-якій частоті стимулу; цей патерн відповідає вираженій недостатності модулюючих систем мозку на декількох рівнях і був спочатку розцінений як найбільш несприятливий для відновлення свідомості.

3-тя група (15 пацієнтів): засвоєння ритму, що нав’язується, було виявлено при стимуляції частотою 2 і 10 Гц — функціональна спроможність усіх модулюючих систем мозку, найбільш сприятливий патерн.

4-та група (13 хворих): незалежно від частоти стимулу були виявлені засвоєння в діапазонах, відмінних від частоти ритму, що нав’язується; цей патерн розцінюється як функціональна недостатність на рівні базальної холінергічної системи передніх відділів мозку.

До введення препарату Гліатилін максимальний рівень активації холінергічної системи головного мозку був зафіксований у 3-й групі: у всіх відведеннях були виявлені найвищі рівні АП у діапазоні 6–7,5 Гц. Мінімальний рівень активності холінергічної системи спостерігався у 4-й групі.

Максимальний ріст АП у діапазоні 6–7,5 Гц у відповідь на введення 1 г Гліатиліну був зафіксований у всіх ЕЕГ-відведеннях у пацієнтів 2-ї групи. У досліджуваних 1-ї групи значимий ріст АП у діапазоні 6–7,5 Гц був виявлений симетрично в лобових й окципітальних відведеннях. Уведення препарату Гліатилін не викликало значимих змін активності холінергічної системи головного мозку в пацієнтів з ЕЕГ-патернами 3-ї й 4-ї груп (рис. 1).

На підставі отриманих даних були зроблені такі висновки:

— Засвоєння ритму фотостимуляції в діапазонах, відмінних від частоти стимуляції, характерне для вираженої недостатності на рівні базальної холінергічної системи переднього мозку, про що свідчить найнижчий рівень абсолютної спектральної ЕЕГ-потужності в діапазоні 6–7,5 Гц у пацієнтів 4-ї групи дослідження.

— При виражених порушеннях модулюючих систем мозку на декількох рівнях (1-ша і 2-га групи) навіть мінімальна доза препарату Гліатилін (1000 мг/добу) викликає значиму активацію холінергічної системи, особливо на підкіркових рівнях (гіпокампа, хвостатого тіла й базального ядра Мейнерта).

Введення препарату Гліатилін у дозі 1000 мг/добу при вихідній гіперактивації холінергічної системи (3-тя група) є безпечним, тому що не приводить до збільшення рівня абсолютної спектральної ЕЕГ-потужності в діапазоні 6–7,5 Гц.

Підготував Дмитро Молчанов