Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (56) 2014

Статья опубликована на с. 74-76

Введение

Литературные данные свидетельствуют, что увеличение содержания цитокинов в системном кровотоке является началом системного воспалительного ответа (СВО). Цитокины стимулирующе действуют на эндотелий сосудов, в ответ на это эндотелиальная клетка увеличивает секрецию самого мощного эндогенного вазодилататора оксида азота. Кроме этого, активирование эндотелиальных клеток инициируют нарушения в свертывающей системе крови. Тромборезистентность сосудистой стенки поддерживается постоянной базальной секрецией самого физиологически значимого антиагрегантного фактора тромбомодулина. В настоящее время неизвестны вещества, достоверно влияющие на его продукцию. При развитии системного воспаления эндотелиальные клетки теряют тромбомодулин, что в крайних случаях сопровождается диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. А.К. Кирсанова [1] считает, что генерализованная активация эндотелия является ключевым патогенетическим фактором развития СВО, И.Н. Лейдерман [2] — что СВО — это симптомокомплекс, характеризующий выраженность реакции в системе эндотелиоцитов. В предыдущих наших исследованиях мы изучали динамику содержания цитокинов и установили, что у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, к третьим суткам жизни развивается СВО [3], и целью данной работы являлось изучение активности эндотелия у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении.

Материалы и методы

Обследовано 34 доношенных новорожденных ребенка с СВО, которые находились на лечении в отделении анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных областной детской клинической больницы г. Харькова с диагнозом «асфиксия тяжелой степени тяжести». Больные дети были транспортированы бригадой планово-консультативной экстренной медицинской помощи новорожденным из медицинских учреждений Харьковской области. Они изначально находились в крайне тяжелом состоянии за счет острой дыхательной и церебральной недостаточности на фоне отсутствия очагов воспаления. Протезирование функции дыхания осуществлялось с первых минут жизни современными респираторами. Проводился постоянный мониторинг состояния детей с помощью следящей аппаратуры, стандартных параклинических, биохимических и бактериологических исследований.

Все исследуемые дети были поделены на 3 группы: контрольная группа — новорожденные, перенесшие асфиксию легкой степени (15 чел.); группа I — выздоровевшие новорожденные (25 чел.); группа II — новорожденные с летальным исходом (9 чел.).

У всех детей было проведено динамическое исследование следующих показателей: интерлейкина-4, интерлейкина-6, производных оксида азота, тромбоцитов.

Результаты исследования были обработаны с использованием пакета программ статистики общего предназначения Statistica for Windows версии 6.0.

На первом этапе расчетов были получены дескриптивные (описательные) статистики для показателей, измеряемых в количественных шкалах. Такими характеристиками являются: медиана и среднее значение; стандартное отклонение и квартили; минимальное и максимальное значение.

Распределение всех проанализированных количественных показателей достоверно отличалось от нормального (критерий Колмогорова — Смирнова), поэтому для обработки данных использовались методы непараметрической статистики. Для определения расхождения между группами использовался непараметрический критерий Манна — Уитни. Для демонстрации показателей системного воспалительного ответа нами главным образом использовались значения медианы. В табл. 1, 2 представлены только достоверные данные (р ≤ 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Представленные в табл. 1 данные позволяют охарактеризовать показатели активности эндотелия при развитии СВО у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении.

Из табл. 1 следует, что на 3-и сутки в контрольной группе содержание тромбоцитов в пределах нормы (226), в группе I имеется тенденция к тромбоцитопении (140), тогда как в группе II наблюдается выраженная тромбоцитопения (81,5). Уровень нитритов в контрольной группе выше чем в группе I, а в группе I — выше, чем в группе II. Данные показатели к 7-м суткам нарастают в группах I и II, при этом в группе I уровень тромбоцитов нормализуется, а в группе II сохраняется тромбоцитопения. Уровень нитритов в группе I остается выше, чем в группе II. Данные показатели в контрольной группе на 7-е сутки не исследовались. Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушения функциональной активности эндотелия у новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, отмечаются уже на 3-и сутки заболевания в виде тромбоцитопении и снижения уровня метаболитов оксида азота. Характерно, что сниженный уровень оксида азота и умеренная тромбоцитопения в группе новорожденных с летальным исходом сохраняются и на 7-е сутки заболевания.

Пониженный уровень тромбоцитов у больных с СВО отмечают многие исследователи [4, 5] и объясняют это тем, что оксид азота ингибирует агрегацию тромбоцитов, следовательно, при сниженном уровне оксида азота агрегация тромбоцитов усиливается [6, 7]. Кроме того, нарушение функциональной активности эндотелия приводит к нарушению тромборезистентности сосудистой стенки и усилению тромбообразования [8]. Снижение уровня метаболитов оксида азота ведет к нарушению перфузии и оксигенации тканей, что сопровождается гипоксией. В ответ на гипоксию эндотелиальными клетками вырабатываются эндогенные вазоконстрикторы, усугубляющие гипоксию, что замыкает порочный круг и приводит к метаболической катастрофе.

Следующим этапом нашего исследования являлось сопоставление показателей цитокинов с показателями функциональной активности эндотелия. Наиболее информативными показателями цитокинов оказались противовоспалительный интерлейкин-4 и провоспалительный интерлейкин-6, значения которых представлены в табл. 2.

Сравнительная характеристика показателей цитокинов на 3-и сутки свидетельствует о том, что уровни ИЛ-4 и ИЛ-6 в контрольной группе ниже, чем в группе I, а в группе I — ниже, чем в группе II (р ≤ 0,05). К 7-м суткам жизни в группе I уровень ИЛ-4 становится выше, а уровень ИЛ-6 остается стабильным. Стабильность уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6 свидетельствует об адекватности системного воспалительного ответа. Такую стабильность, возможно, обеспечивает нарастающий уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4, так как противовоспалительные цитокины влияют на синтез провоспалительных. В группе II уровни ИЛ-4 и ИЛ-6 снижаются к 7-м суткам и становятся достоверно ниже, чем в группе I. Это свидетельствует об истощении цитокиновой системы. В контрольной группе показатели цитокинов на 7-е сутки не исследовались.

Представленные в табл. 1, 2 данные свидетельствуют, что на 3-и сутки жизни у всех больных детей нарушения функциональной активности эндотелия сочетаются с активацией цитокиновой системы в виде повышения уровней как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.

На 7-е сутки жизни в группе выздоровевших новорожденных отмечается нормализация показателей функциональной активности эндотелия на фоне стабильности уровня провоспалительного цитокина и нарастания уровня противовоспалительного цитокина.

У больных с летальным исходом отмечается иная картина: сохраняются нарушения функциональной активности эндотелия на фоне истощения цитокиновой системы в виде резкого уменьшения содержания (в 2 раза) как провоспалительных, так противовоспалительных цитокинов.

Таким образом, изменения в системе эндотелиоцитов у больных с летальным исходом заболевания более значительные, чем у выздоровевших новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, при этом они в той или иной степени сохраняются на протяжении всего заболевания. Кроме этого, у больных с летальным исходом к 7-м суткам жизни происходит резкое снижение провоспалительного цитокина интерлейкина-6 и противовоспалительного цитокина интерлейкина-4, что говорит об истощении цитокиновой системы.

Выводы

У новорожденных, перенесших тяжелую асфиксию при рождении, к 3-м суткам жизни проявляются нарушения функциональной активности эндотелия сосудов на фоне повышенного уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Стойкая тромбоцитопения, низкое содержание оксида азота на фоне несбалансированной цитокинемии на протяжении семи суток являются прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания.