Газета «Новости медицины и фармации» 17(224) 2007

У сучасному інфекційному процесі гриби роду Candida посідають значне місце в етіології як госпітальних, так і позалікарняних інфекцій людини, зокрема в структурі захворювань ЛОР-органів. Упродовж десятиліть використанню антимікотичних препаратів при кандидозах не приділялось належної уваги, оскільки про кандидоз ЛОР-органів було мало відомо.

Сьогодні ставлення до ролі антимікотиків суттєво змінилось. Але й досі недостатньо вивчені роль мікотоксинів, видовий склад ізолятів, біологічні властивості грибів роду Candida, виділених в асоціації з бактеріальною асоціативною мікрофлорою, чутливість цих грибів до антимікотичних препаратів.

Враховуючи те, що на сьогодні зросла частота змішаної мікробіоти при багатьох захворюваннях, у тому числі при ЛОР-захворюваннях, доцільно використовувати антибіотики з антимікотичними препаратами широкого спектру дії. Крім того, важливою умовою успішного лікування кандидозних інфекцій є знання чутливості збудника до антимікотиків.

В останні роки відзначене зростання кількості штамів Candida albicans, резистентних до багатьох антимікотиків.

У зв'язку з вищезазначеним нами проведене вивчення видового складу ізолятів, що виділені від хворих із ЛОР-патологією та здорових кандидоносіїв. Крім того, проведене порівняльне вивчення основних патогенних властивостей та чутливості до антимікотиків грибів роду Candida, виділених від хворих та здорових кандидоносіїв.

У наш час на фармацевтичному ринку з'являються генерики найбільш часто призначуваних та ефективних препаратів, у тому числі флуконазолу. Так, корпорація «Артеріум» у рамках національної програми із заміщення імпортних препаратів випускає системний антимікотик Дифлюзол.

Дифлюзол — це протигрибковий препарат хімічної групи похідних триазолу, що містить 2 атоми фтору. Він виявляє виражену протигрибкову дію, специфічно інгібуючи синтез грибкових стеринів та впливаючи на грибкові ферменти, залежні від цитохрому Р450. Швидко всмоктується при прийнятті всередину; концентрація в плазмі понад 90 % від рівня концентрації, що досягається при в/в введенні. Максимальна концентрація в плазмі спостерігається через 0,5–1,5 год. Період напіввиведення складає 30 год, що дозволяє використовувати препарат один раз на добу. До 80 % препарату виводиться нирками в незміненому вигляді.

Мета роботи — вивчення чутливості до Дифлюзолу та можливості індукції резистентності клінічних штамів Candida spp. до нього.

Матеріали й методи

Для комплексного бактеріологічного та мікологічного обстеження нами було однократно обстежено 2 групи людей з метою виділення грибів роду Candida.

1-шу групу склали 461 практично здорова особа, які проходили профогляд; 2-гу групу — 252 особи з ЛОР-патологією із такими клінічними діагнозами: хронічний риносинусит, хронічний фаринголарингіт, хронічний риніт, хронічні отити.

Матеріал із ЛОР-органів (вуха, горла, носа) отримували за допомогою ватних тампонів, які поміщали в стерильне рідке живильне середовище Сабуро.

Виділення чистої культури та ідентифікацію грибів роду Candida проводили, використовуючи агар Сабуро та систему API Candida.

Зберігали тест-штами на поверхні скошеного середовища Сабуро за температури 6 °С. Для експерименту використовували добові культури, що вирощувалися в пробірках на скошеному середовищі Сабуро за температури 37 °С.

Чутливість виділених ізолятів до Дифлюзолу визначали за стандартним тестом Кірбі — Бауера з використанням паперових дисків.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили з використанням методів варіаційного та кореляційного аналізу, математичні розрахунки — за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Excel.

Результати

Результати наших досліджень показують, що при мікробіологічному обстеженні осіб 1-ї групи гриби роду Candida в монокультурі та в асоціаціях вилучені в 34,8 % осіб.

Частота виділення грибів із слизової порожнини рота, носа, вуха в людей 2-ї групи складала 36,0 %.

З метою встановлення залежності між ступенем обсіменіння та частотою зустрічаємості грибів роду Candida ми розділили групи осіб, що обстежували, на 4 підгрупи: 1-ша — з кількістю 10² КУО/мл; 2-га — з кількістю не більше 10³ КУО/мл; 3-тя — до 10⁴ – 10⁵ КУО/мл, 4-та — понад 10⁵ КУО/мл .

У першій групі клінічно здорових осіб найчисленнішими виявилися 1-ша та 2-га підгрупи — 37,50 та 31,25 % осіб відповідно; 3-тя підгрупа нараховувала 18,75 %, найменша кількість осіб була в 4-й підгрупі — 12,5 %.

У другій групі, до якої належали люди з ЛОР-патологією, розподіл по підгрупах був наступним: 1-ша підгрупа складалася з 11,1 %; 2-га — з 22,2 %; 3-тя — 11,4 %; 4-та — 55,3 %.

При ідентифікації виділених дріжджеподібних культур нами виявлено 5 видів грибів роду Candida: C.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis,C.stellatoidea.

Серед видового складу ізолятів переважають гриби C.albicans (41,5 % у осіб 1-ї групи та 55 % — 2-ї групи).

Незначні коливання відсотка виділення грибів Candida у здорових людей порівняно з особами з ЛОР-патологією, можливо, залежать від ряду факторів: категорії людей, що обстежувалися, їх віку, часу обстеження, а головне — від того, наскільки поняття «здорові люди» відповідає істині. Ми обстежували клінічно здорових людей, але ретельній перевірці їх здоров'я на момент обстеження не піддавали.

Заслуговує на увагу той факт, що в осіб 1-ї та 2-ї груп нами виявлено іншу мікробіоту (табл. 2): стафілококи, стрептококи, коринебактерії.

На перший погляд це може здаватися неважливим, бо для порожнини рота, вуха, носа специфічними є не окремі види мікроорганізмів, а їх асоціації з певним кількісним співвідношенням між ними.

При аналізі отриманих результатів дослідження встановлено, що в асоціації з Candida spp. від осіб 1-ї та 2-ї групи були виділені наступні види Staphylococcus spp.: S.aureus, S.epidermidis та S.saprophyticus.

Отже, дослідження показали, що в асоціації з дріжджеподібними грибами роду Candida, виділеними від осіб 1-ї та 2-ї групи, можуть бути різні види стафілококів. Частота їх виділення в представників різних груп варіює. Звертає на себе увагу той факт, що патогенні коагулазопозитивні штами S.aureus зустрічались в асоціації з найбільш патогенним видом C.аlbicans (табл. 2).

Треба зауважити, що лабораторні тести, які характеризують патогенність стафілококів, багаточисельні, але жоден із них окремо не дає можливості впевнено зарахувати штам до патогенної або апатогенної групи. Тому при вивченні патогенності виділених асоціативних штамів стафілококів ми у своїй роботі користувалися комплексом тестів, до яких входили реакції визначення гемолізу, плазмокоагуляції, ферментації маніту, лецитовітелазної активності стафілококів.

При вивченні культур коагулазонегативних стафілококів (S.epidermidis, S.saprophyticus), виділених від осіб 1-ї та 2-ї груп, ми не виявили серед них штамів, які давали б позитивну реакцію плазмокоагуляції й проявляли лецитовітелазну активність одночасно. Але 3,6 % штамів S.epidermidis, виділених від осіб 1-ї групи, та 2,8 % штамів від 2-ї групи, мали слабо виражену гемолітичну активність.

Аналіз патогенних властивостей коагулазопозитивних властивостей штамів S.aureus, виділених від осіб 1-ї та 2-ї груп показав, що вони відрізняються (табл. 3).

Порівняльний аналіз лабораторних тестів, що характеризують патогенність стафілококів, виділених в асоціації з грибами роду Candida від осіб 1-ї та 2-ї груп, дозволяє нам зробити висновок, що штами коагулазопозитивних асоціативних стафілококів, виділених від осіб із ЛОР-патологією, проявляють більш виражені патогенні властивості.

При порівнянні частоти висівання стафілококів зі ступенем обсіменіння грибами роду Candida встановлено, що в осіб 1-ї групи в 68,75 % випадків вони виявляються в асоціації з грибами роду Candida, обсімінення якими не перевищувало 10² КУО/мл змиву з тампона. В осіб 2-ї групи 66,7 % КПС виявлялися в асоціації з грибами роду Candida, ступінь обсімінення яких визначався в межах 10² – 10² КУО/мл.

Отримані дані вказують на порушення динамічної рівноваги в грибково-бактеріальних асоціаціях у кандидоносіїв.

Відомо, що, як і багатьом патогенним грибам, умовно-патогенним грибам роду Candida притаманні фактори патогенності. Саме такі властивості зумовлюють збільшення етіологічної ролі грибів роду Candida в розповсюдженні даної грибкової інфекції. Патогенність грибів роду Candida значною мірою пов'язана з адгезивними властивостями. Саме тому ми вивчали адгезивні властивості різних видів грибів роду Candida. Вивчення таких властивостей проведено на 25 штамах грибів роду Candida, виділених від осіб 1-ї групи, та 25 штамах від осіб 2-ї групи. Адгезивні властивості грибів роду Candida, вилучених від людей різних груп, вивчали з використанням формалінізованих еритроцитів людини групи крові 0(І) Rh(+) за розгорнутим методом В.І. Бріліс і співавт. з урахуванням середнього показника адгезії.

Результати нашого дослідження вказують на те, що серед штамів C.albicans високоадгезивні властивості мали штами, переважно виділені від клінічних хворих в асоціації з S.aureus, — 56,3 %. Виділені асоціативні ізоляти C.albicans та C.tropicalis від клінічно здорових осіб високоадгезивними були в 16,0 та 14,7 % відповідно. Серед грибів роду Candida, що виділені в монокультурі, високу адгезивну активність мали C.albicans (16,4 %), середню — C.krusei (11,2 %), C.tropicalis — 8,4 %, найменшу — С.pseudotropicalis 5,9 %.

За підсумками нашого дослідження, найбільшу адгезивну активність мали гриби роду Candida , що виділені в асоціації з S.aureus . Слід зауважити, що 34,7 % асоціативних штамів S.aureus , виділених від осіб 1-ї групи, та 53,1 %, виділених від осіб 2-ї групи, мали резистентність до аміноглікозидів.

У зв'язку з тим, що цілий ряд антибіотиків має прямий стимулюючий ефект на клітини Candida, підвищує швидкість їх поділу, деякі препарати слугують джерелом азотистих речовин для цих грибів.

На наш погляд, при розгляді питаннь, пов'язаних із патогенезом кандидозних уражень та їх лікуванням, величезного значення набуває вплив супутньої умовно-патогенної або патогенної мікрофлори. Тому для практикуючого лікаря суттєвою проблемою стає з'ясування, коли виділений мікроорганізм слід вважати патогенним початком, а коли мова йде про кандидоносійство.

До сьогодні не розроблені питання організації системи лікування кандидозних хворих. Механізми знешкоджуючої дії більшості антимікотичних препаратів відомі, але гриби в середовищах існування більш стійкі, ніж бактерії, вони суттєво відрізняються за структурно-функціональною стабільністю. Відомо, що при оцінці стійкості грибів роду Candida важливою проблемою й досі залишаються штамні різновиди ізолятів.

Нами було вивчено чутливість різних штамів Candida spp. до Дифлюзолу. Результати нашого дослідження представлені у табл. 4.

Аналізуючи дані чутливості щодо антифунгального препарату Дифлюзол, можна сказати, що більшість клінічних штамів Candida spp., виділених від різних людей, проявляють високу чутливість до даного антимікотику. Також слід зауважити, що серед цих клінічних штамів Candida spp. є малочутливі та резистентні. Резистентність у таких штамів може розвиватися в зв'язку з суперекспресією різних мультилікарських генів та зміни афінності до атолових антимікотиків за допомогою специфічних мутацій у їх мішені — цитохромі Р450. Хоча, можливо, ця резитентність опосередкована комбінацією цих двох напрямків розвитку резистентності.

Висновки

Результати нашого дослідження показали, що серед осіб з ЛОР-патологією частота комбінованих кандидозно-бактеріальних інфекцій складала 60,8 %. Саме тому рекомендоване лабораторне підтвердження діагнозу. Етіотропне лікування повинно бути спрямоване на елімінацію виявлених збудників. На основі отриманих нами результатів можна констатувати факт високої чутливості різних видів грибів роду Candida до Дифлюзолу та рекомендувати цей препарат для етіотропної терапії. Попередньо перед призначенням лікування необхідно провести адекватне дозування діючих речовин препаратів та призначити лабораторне вивчення чутливості збудників до антимікотичних препаратів. У зв'язку з генетичною варіабельністю відповідей на ліки реально виникла проблема індивідуального їх призначення.