Международный эндокринологический журнал 1 (57) 2014

Статья опубликована на с. 9-16

Вступ

Ураження нервової системи є одними з найбільш ранніх та поширених ускладнень цукрового діабету (ЦД) [1]. Їх частота зростає відповідно до тривалості основного захворювання, його тяжкості, віку хворих, а також наявності уражень інших органів, зокрема неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП). Таке поєднання спричиняє велику медичну та соціальну значущість проблеми, потребує залучення додаткових матеріальних ресурсів для лікування хворих. Крім того, пацієнти нерідко відзначають погіршення якості свого життя, що також може супроводжуватись появою зневіри в ефективності лікування. Доволі часто також виникає необхідність докорінної зміни життєвого стереотипу відповідно до вимог лікування [2].

Весь комплекс порушень центральної нервової системи, що діагностуються у хворих на ЦД, отримав назву діабетичної енцефалопатії. Її розуміють як хронічну патологію головного мозку, що виникає під впливом метаболічних та судинних порушень, властивих ЦД [3, 4]. Клінічна картина діабетичної енцефалопатії багатогранна, вона проявляється у вигляді когнітивних порушень (зниження пам’яті та уваги, погіршення орієнтування в часі та просторі). Для хворих характерні зниження розумової та фізичної працездатності, порушення сну, а також емоційна лабільність або депресія, вегетативні неврологічні розлади [5].

Частими проявами діабетичної енцефалопатії є також розлади поведінки, що можуть призвести до погіршення взаєморозуміння між хворим та лікарем, унаслідок чого пацієнт не буде повною мірою дотримуватись призначень лікаря, демонструючи зниження комплайєнтності [6].

Генез діабетичної енцефалопатії надзвичайно складний, у ньому відіграють роль як ендотеліальна дисфункція, атерогенні зміни судинного русла, так і ураження печінки [7].

Печінка виконує важливу роль у дезінтоксикації організму. Загальновідомо, що порушення функції гепатоцитів при ЦД 2-го типу призводять до розвитку й прогресування діабетичної енцефалопатії [8]. Таким чином, діабетична енцефалопатія печінкового генезу є результатом метаболічних розладів і пов’язана з порушенням азотовидільної функції, головним чином за рахунок зниження активності орнітинового циклу й глутамінсинтетазної реакції. Вона є потенційно оборотним синдромом із неврологічними й когнітивними симптомами різного ступеня залежно від тяжкості ураження печінки [9]. Незважаючи на те, що ці психометричні тести запропоновані досить давно, про що свідчать дані літератури [6, 10, 11], на сьогодні вони використовуються досить рідко в клінічній практиці лікарів–ендокринологів.

Реальні показники поширеності захворюваності на діабетичну енцефалопатію залишаються невідомими. Безсумнівно, що в нашій країні відзначається гіпердіагностика діабетичної енцефалопатії, чому сприяє відсутність чітких критеріїв її діагностики. За даними закордонних авторів, помірні й виражені когнітивні порушення цереброваскулярної природи, що можуть служити еквівалентом діабетичної енцефалопатії, виявляються в 16,5 % осіб віком понад 60 років [12, 13].

Без хоча б мінімального (скринінгового) нейро–психологічного тестування не тільки неможливе виявлення когнітивних порушень, але й дуже ускладнена діагностика діабетичної енцефалопатії, визначення її тяжкості й динаміки. З урахуванням переважання у значної частини пацієнтів в нейропсихологічному статусі регуляторних та нейродинамічних порушень застосування короткої шкали психічного статусу (MMSE) як скринінгового інструменту стало популярним в останні роки. Але зазначена методика недостатньо чутлива до цього типу порушень, що може бути причиною неправильної діагностики [14]. Причиною хибнонегативної діагностики когнітивних порушень при діабетичній енцефалопатії може бути також використання лише одного тесту (наприклад, тесту малювання годинника), що не дозволяє оцінити весь спектр когнітивних функцій. Наш досвід дозволяє рекомендувати для скринінгового дослідження в клінічній практиці модифіковану шкалу MMSE+ (у якій сумуються бали результатів тестів MMSE, малювання годинника та тесту п’яти слів), виконання завдань за якою в сукупності забирає не більше ніж 10–15 хвилин, але дозволяє отримати більш точне уявлення про стан когнітивних функцій.

Латентна енцефалопатія спостерігається в 30–70 % хворих із печінковою енцефалопатією, при цьому часто пацієнт не відчуває себе хворим, однак спостерігаються відхилення в психометричних тестах; явну енцефалопатію діагностують у 30–40 % пацієнтів, ця стадія поділяється, у свою чергу, на І–ІV підстадії залежно від скарг хворого, відхилень у психометричних тестах й поведінці, наявності нейром’язових симптомів. Так, латентна печінкова енцефалопатія може проявлятися лише деякими змінами у психометричних тестах, перша стадія захворювання проявляється вже зниженням концентрації та часу реакції, порушеннями сну, сомноленцією, емоційними порушеннями, апатією або збудженням, нейром’язовими симптомами у вигляді тремору [15]. Друга стадія печінкової енцефалопатії проявляється загальмованістю, апатією, порушенням мовлення, астериксисом, тремором, атаксією. При розвитку третьої стадії печінкової енцефалопатії у хворих виникає виражена дезорієнтація, сомноленція, сопор, з’являються патологічні рефлекси. Четверта стадія печінкової енцефалопатії характеризується розвитком коми [10].

Метою дослідження стало встановлення особливостей перебігу енцефалопатії діабетичного та печінкового генезу у хворих на ЦД 2-го типу в поєднанні з НАЖХП за даними психометричних тестів.

Матеріали і методи

Обстежені 203 хворі на ЦД 2-го типу з НАЖХП, які перебували на лікуванні в клініці ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського НАМН України».

Оцінку загального стану когнітивних функцій проводили за допомогою модифікованої методики Mini-Mental State Examination (MMSE+), що є достатньо надійним інструментом для первинного скринінгу когнітивних порушень та виявлення ступеня деменції. Удосконалення стандартної методики MMSE+ полягало у сумації балів стандартного MMSE тесту та балів, отриманих за результатами проведення тестів п’яти слів, малювання годинника. Результати оцінювали за такою градацією: 46–50 балів означають відсутність порушень когнітивних функцій; 41–45 балів характерні для переддементних когнітивних порушень, 36–40 балів — для деменції легкого ступеня, 21–35 балів — помірний ступінь тяжкості; 0–20 балів можуть свідчити про тяжку деменцію [11, 16].

Наступним показником, що відображає стан когнітивних процесів та може бути використаним для виявлення латентної печінкової енцефалопатії, є тест зв’язку чисел, при виконанні якого необхідно послідовно з’єднати однією лінією числа від 1 до 25, не відриваючи руки, причому зробити це необхідно якомога швидше за мінімальної кількості помилок. Оцінюється час, необхідний на виконання цього тесту, в тому числі й на виправлення помилок. Висновок про ступінь печінкової енцефалопатії опосередковано можна зробити за результатами проведення цього тесту: при латентній енцефалопатії час виконання методики не перевищує 30 с, при енцефалопатії 1-го ступеня — до 50 с, 2-го ступеня — до 80 с, 3-го — до 120 с. Розвиток коми, звичайно, не дозволяє хворому виконати методику [17]. При розвитку енцефалопатії у хворих на ЦД можливі порушення емоційного стану, переважно у вигляді емоційної лабільності та депресії. Саме тому в комплексі методів обстеження нами було використано методику самооцінки депресії Цунга. Відсутність проявів депресії відповідно до цієї методики характеризується невеликою кількістю балів (до 49). Більш високі результати свідчать про маніфестацію депресивних проявів від легкої депресії (50–59 балів) до помірної (60–69 балів). Результат 70 та більше балів свідчить про тяжку депресію [18].

Статистичний аналіз включав перевірку характеру розподілу показників. Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою методу Стьюдента — Ньюмена — Кейсла в разі нормального розподілу ознак і Вілкоксона — Манна — Уїтні — за наявності розподілу, відмінного від нормального. Отримані дані в таблицях і тексті представлені як М ± m, де М — середнє арифметичне значення, m — стандартна помилка середньої. Відмінності розглядали як статистично значущі при p < 0,05.

Всі обчислення проводилися на комп’ютері Pentium у середовищі Windows ХР із використанням програмного забезпечення Excel ХР, Statistica 6.0.

Результати та їх обговорення

При обстеженні 338 пацієнтів із ЦД 2–го типу та НАЖХП діабетичну енцефалопатію було діагностовано у 203 хворих, що становило 60,0 %.

На рис. 1 показано, що у 20 % хворих встановлено переддементні когнітивні порушення, у 40 % — деменцію легкого ступеня та також у 40 % — деменцію помірного ступеня.

За допомогою низки психометричних методик було проведено оцінку стану когнітивних функцій та емоційних проявів у 55 пацієнтів із енцефалопатією, із них 31 жінка (56,4 %) та 24 (43,6 %) чоловіки.

Слід відзначити, що у 24 хворих на ЦД 2–го типу з діагностованою енцефалопатією тривалість ЦД становила від одного до 5 років. Середній вік обстежених хворих — 56,8 ± 1,4 року. Усі хворі перебували в стані субкомпенсації вуглеводного обміну. При оцінці ліпідного обміну обстеженої групи суттєвих відмінностей в результатах не відмічалося.

У процесі обстеження в кожного пацієнта оцінювали психометричні показники за результатами проведення тестів MMSE та за допомогою модифікованого теста MMSE+ (що включав додавання балів після виконання тестів малювання годинника та п’яти слів) та методики самооцінки депресії Цунга. Результати тестування наведені в табл. 1.

При обстеженні хворих за допомогою психометричної методології, що полягала в модифікації тесту MMSE+, застосовано таку бальну оцінку порушень:

— 46–50 балів – порушення когнітивних функцій відсутні;

— 41–45 балів — переддементні когнітивні порушення;

— 36–40 балів — деменція легкого степеня;

— 21–35 балів — деменція помірного ступеня;

— 0–20 балів — тяжка деменція.

Хворим на ЦД 2-го типу з НАЖХП із тривалістю ЦД 2–го типу менше ніж п’ять років проведено стандартний тест MMSE та модифікований MMSE+. За результатами стандартного тесту MMSE лише у 29,6 % хворих виявлені когнітивні порушення помірного ступеня тяжкості (10–20 балів), модифікований тест MMSE+ виявив когнітивні порушення помірного ступеня тяжкості (21–35 балів) у 70,4 % хворих, що свідчить про більшу чутливість запропонованої методики (рис. 2). Результати тестування наведені у табл. 2.

При дослідженні орієнтування в часі встановлено, що лише 10,9 % (із яких у 8,5 % пацієнтів тривалість ЦД 2-го типу становила до п’яти років, у 2,4 % — понад п’ять років) хворих на ЦД 2–го типу з НАЖХП та енцефалопатією не припустилися помилок. Грубих порушень в орієнтуванні на місці не було виявлено, але помилок припустилися 85,5 % хворих. При вивченні сприйняття помилки виявлені в 17 % обстежених хворих. Зниження короткочасної пам’яті встановлено в 98,2 % обстежених хворих (при ЦД 2-го типу тривалістю до п’яти років — у 96,3% хворих та у 100 % хворих на ЦД 2-го типу тривалістю понад п’ять років). Мовні порушення були виявлені в 94,5 % хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП та енцефалопатією.

Необхідно вказати, що у 32,7 % хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП та енцефалопатією тривалість ЦД 2-го типу становила від одного до п’яти років. Цікаво відзначити, що когнітивні порушення, виявлені при проведенні модифікаційної методики MMSE+, за ступенем тяжкості можна було зіставити як у хворих на ЦД 2-го типу тривалістю до п’яти років, так і у хворих на ЦД 2-го типу тривалістю понад 5 років, у більшості випадків вони були середнього ступеня тяжкості.

При оцінці результатів скринінгового дослідження когнітивних функцій встановлено статистично вірогідні низькі бали за результатами тестів: MMSE+ (p < 0,01), малювання годинника (p < 0,001), зв’язку чисел та п’яти слів (p < 0,01), тесту зв’язку чисел (p < 0,01) у жінок порівняно з чоловіками. При виконанні тесту малювання годинника жінки в 4,6 раза частіше припускалися грубих помилок порівняно з чоловіками (19,4 та 4,2 % відповідно).

Як було зазначено вище, при розвитку енцефалопатії у хворих на ЦД можливі порушення емоційного стану, переважно у вигляді емоційної лабільності та депресії. Саме тому в комплексі методів обстеження нами було використано методику самооцінки депресії Цунга [15]. Результати оцінки ступеня депресії за шкалою Цунга в пацієнтів із ЦД 2-го типу та НАЖХП наведені в табл. 3.

Наявність тривожно-депресивних розладів збільшує ризик розвитку та прогресування ускладнень ЦД 2-го типу, особливо при супутній НАЖХП, а саме артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, інсульту, що є основною причиною смерті хворих.

Проблема виявлення тривожних розладів у хворих на ЦД 2-го типу з НАЖХП на ранніх стадіях далека від свого розв’язання. Подібність клінічної симптоматики декомпенсації ЦД 2-го типу і проявів тривожних розладів потребує розробки чітких критеріїв для їх диференціальної діагностики.

Згідно з результатами проведення методики самооцінки депресії Цунга встановлено, що всі хворі на ЦД 2-го типу з НАЖБП та енцефалопатією мали порушення емоційного стану у вигляді депресії помірного ступеня (60–69 балів). Однак депресія помірного ступеня клінічно значуще частіше траплялася в жінок, ніж у чоловіків (p < 0,05) (табл. 3).

Як видно із наведених у табл. 3 даних, середня кількість балів у 58,1 % чоловіків відповідає критерію помірної депресії, причому у 25,2 % чоловіків не було виявлено проявів депресивних порушень, у 16,7 % вони відповідали критеріям легкої депресії. У жінок загальний бал за шкалою був дещо вищим, ніж у чоловіків (p > 0,05), причому легку депресію можна було діагностувати у 35,3 % із них, а помірну — у 61,4 %. Таким чином, у жінок були більш виражені прояви зниженого настрою, песимістичного погляду на свій стан та майбутнє.

За результатами проведення методики самооцінки депресії Цунга встановлено, що 60,4 % хворих, які страждали від ЦД 2-го типу тривалістю до п’яти років із НАЖХП та енцефалопатією, мали порушення емоційного стану у вигляді депресії легкого та помірного ступеня (55–60 балів), а в 96,4 % хворих на ЦД 2-го типу тривалістю понад п’яти років установлено депресію легкого та помірного ступеня (60–69 балів) (табл. 4).

Висновки

1. Проведені психометричні тести (модифікована MMSE+) виявили досить високу чутливість та інформативність при діагностиці початкових стадій діабетичної енцефалопатії.

2. Ураховуючи невелику кількість часу, необхідного для проведення цих тестів, а також легкість інтерпретації результатів, модифікована психометрична методика скринінгової діагностики когнітивних порушень може бути запропонована в клінічній практиці не лише ендокринологів, а й лікарів загальної практики на догоспітальному етапі обстеження.

3. Порушення когнітивних функцій, зниження настрою, депресія, вегетативна лабільність незалежно від тривалості ЦД 2-го типу більш виражені у жінок, хворих на ЦД 2-го типу в поєднанні з НАЖХП. 95,7 % обстежених хворих жіночої статі виявляли ознаки деменції помірного ступеня, у той же час як у чоловіків тільки 62,5 % відповідали критеріям помірної деменції, 25,0 % демонстрували переддементні когнітивні порушення, 6,25 % хворих мали легкі порушення когнітивних функцій та тільки у 6,25 % не було виявлено ознак деменції.