Международный эндокринологический журнал 1 (57) 2014

Статья опубликована на с. 25-28

Введение

Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы (ПЖ), вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков, склероз паренхимы.

В индустриально развитых странах заболеваемость ХП колеблется от 49,5 до 73,4 случая на 100 тыс. населения в год. При этом за последние 40 лет произошел примерно двукратный прирост заболеваемости. По мировым статистическим данным, ХП в структуре заболеваемости органов пищеварения составляет от 5,1 до 9 %, а в структуре общей клинической практики — от 0,2 до 0,6 % [3, 4]. Это связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением употребления алкоголя в некоторых странах, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Общеизвестно, что одним из осложнений ХП является нарушение как экзокринной, так и эндокринной функции ПЖ. Преходящая гипергликемия развивается также и при обострении ХП, что связано с отеком ПЖ и ингибирующим влиянием трипсина (его содержание в крови при остром панкреатите и обострении ХП повышается) на продукцию инсулина. По мере разрешения панкреатической атаки уровень глюкозы крови чаще всего нормализуется [2]. По данным различных авторов, сахарный диабет (СД) развивается у 10–90 % больных ХП, причем в половине случаев — СД 1-го типа [5, 6].

Целью исследования явилось изучение частоты нарушения углеводного обмена (НУО) у больных с хроническим панкреатитом в зависимости от длительности заболевания.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов наблюдения 59 больных, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в РСНПМЦ эндокринологии и РСЦХ имени акад. В. Вахидова.

Критерии включения в исследование: больные, получающие консервативное лечение при атаках хронического панкреатита, без СД в анамнезе.

Большинство пациентов составили мужчины — 32 (54,2 %), женщин было 27 (45,8 %). Возраст пациентов составил от 16 до 70 лет (средний возраст 43,30 ± 1,83 года). Индекс массы тела (ИМТ) у больных в среднем составил 25,70 ± 0,64 кг/м². Избыток массы тела зарегистрирован у 17 (28,8 %) больных, ожирение — у 13 (22,0 %) пациентов. Основным этиологическим воздействием на развитие ХП явилась патология билиарной системы у 27 (45,7 %), алкогольный фактор — у 21 (35,6 %), нарушение диеты — у 11 (18,6 %).

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от сроков течения хронического панкреатита. В первую группу вошли 19 больных с течением панкреатита до трех лет. Вторая группа — 26 больных с длительностью заболевания от 3 до 5 лет. Третью группу составили 14 больных с течением панкреатита 5 лет и более. Контрольная группа состояла из 10 человек, сопоставимых по полу и возрасту, без нарушения углеводного обмена и заболеваний поджелудочной железы (табл. 1).

Всем пациентам определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) при помощи радиоиммунологического метода с использованием стандартных наборов Immunotech (Чехия).

Обследование также включало: измерение роста, массы тела, а также расчет индекса массы тела по формуле:

ИМТ = МТ (кг)/Р (м)²,

где МТ — масса тела, Р — рост.

Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом натощак и через 2 часа после приема пищи. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) определяли колориметрическим методом по R. Flutchiger, K.H. Winterhalter (1976) в модификации E.C. Abraham и соавт. (1978). Изменения углеводного обмена оценивали на основании диагностических критериев СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999). Тест толерантности к глюкозе проводили с 75 г глюкозы. Инсулинорезистентность и функциональная активность b-клеток поджелудочной железы оценивались с использованием индексов HOMA-IR и HOMA-FB, предложенных Matthews и соавт.

Расчет выполнялся по следующим формулам:

НОМА-IR = инсулин сыворотки натощак (мкЕД/мл) x глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5;

HOMA-FB = (20 x ИРИ (мкЕД/мл))/(гликемия натощак (ммоль/л) — 3,5).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета STATISTICA (версия 6.0). Данные приведены в виде средних арифметических значений и ошибки средней (M ± SD), а также в виде Ме [25; 75] (Ме — медиана; интерквартильные значения: 25 и 75 — перцентили).

Результаты и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что при сравнении индекса HOMA-IR в общей группе (то есть обобщенно лиц с нарушением углеводного обмена и без него) достоверно выше во всех группах по отношению к контролю. Индекс НОМА-FB ниже, чем в группе контроля, но недостоверно (табл. 2).

Для более детального изучения мы разделили все три группы на подгруппы: лиц с нарушением и без нарушения углеводного обмена (табл. 3).

Нами выявлено, что у лиц с длительностью ХП ≥ 5 лет с нарушением углеводного обмена содержание ИРИ и индекс НОМА-IR достоверно выше, тогда как функциональная активность b-клеток (HOMA-FB) недостоверно, но ниже, чем у больных без нарушения углеводного обмена.

По данным мировой литературы, нарушение толерантности к углеводам, как правило, развивается уже на ранней стадии ХП. Устойчивое нарушение углеводного обмена возникает в среднем через 5 лет после начала основного заболевания, хотя СД может также формироваться в начале клинической манифестации ХП. Далее частота развития СД при ХП приобретает линейную зависимость от времени [1].

D. Malka еt al. [7] выявили, что в дебюте ХП СД диагностируется в 10 % случаев, среди которых 2 % — это случаи СД 1-го типа. Через 10 и 25 лет от начала основного заболевания СД выявляется соответственно в 50 и 83 % случаев, а СД 1-го типа обнаруживается соответственно в 26 и 53 % случаев. Авторы считают, что вероятность развития СД при ХП составляет 3,5 %, а СД 1-го типа — 2,2 % ежегодно. Следовательно, почти у 80–90 % больных, страдающих ХП, через 25 лет от начала заболевания велика вероятность развития СД.

В нашем исследовании нарушения углеводного обмена у лиц при длительности ХП до трех лет наблюдаются в 26,4 % случаев, преимущественно в виде нарушения гликемии натощак (15,8 %). В группе больных с продолжительностью ХП от трех до пяти лет нарушение углеводного обмена встречается в 38,5 % случаев и проявляется в основном нарушением толерантности к глюкозе (19,3 %). Доля больных с СД (21,4 %) выше среди лиц с ХП ≥ 5 лет, чем при меньшей продолжительности течения хронического панкреатита (рис. 1).

Выводы

1. Патология билиарной системы (45,7 %) и злоупотребление алкоголем (35,6 %) являются основными факторами риска развития панкреатита.

2. У лиц при длительности ХП ≥ 5 лет с нарушением углеводного обмена уровень ИРИ и индекс НОМА-IR выше, а индекс HOMA-FB ниже, чем у больных без нарушения углеводного обмена.

3. У больных с длительностью ХП до трех лет преимущественно наблюдается нарушение гликемии натощак, от трех до пяти лет — нарушение толерантности к глюкозе, при длительности течения ХП ≥ 5 лет — панкреатогенный СД.