Международный эндокринологический журнал 1 (57) 2014

Статья опубликована на с. 40-45

Вступ

Численні дослідження показують, що цукровий діабет (ЦД) 2-го типу є одним із найбільш негативних чинників, що впливають на погіршення факторів ризику, перебігу та ускладнень гіпертонічної хвороби (ГХ) [1–3, 5, 9].

Негативний вплив ЦД насамперед полягає в погіршенні системної гемодинаміки шляхом розвитку гіпертензивного серця з більш негативними формами перебігу хвороби [2, 5, 6, 8].

У пацієнтів із ГХ в результаті змін інтра- та екстракардіальних умов гемодинаміки, активності нейрогуморальних, електролітних та інших біохімічних зрушень, включаючи ендотеліальну дисфункцію, створюються особливі умови роботи серця. Це позначається на внутрішньосерцевій гемодинаміці зі змінами діастолічної та систолічної функції міокарда [2, 7–9]. Хронічне перевантаження міокарда, що виникає при цьому, супроводжується зміною структури та геометрії серцевого м’яза і камер серця. Зазначені зміни називають ремоделюванням міокарда [8, 9].

Як відомо, ремоделювання міокарда супроводжується високою вірогідністю розвитку дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), підвищує ризик розвитку серцевої недостатності, порушення серцевого ритму, раптової серцевої смерті та негативно впливає на якість життя [2, 7, 9].

Метою дослідження було виявлення особливостей внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів з ГХ ІІ стадії в поєднанні з ЦД 2-го типу.

Матеріали та методи

Обстежено 120 хворих віком від 46 до 65 років. Середній вік хворих становив 53,7 ± 5,6 року. Також обстежено 30 практично здорових осіб ідентичного віку.

Основну групу становили 60 хворих на ГХ ІІ стадії з артеріальною гіпертензією (АГ) II (30 хворих) та III (30 хворих) ступеня. Групи порівняння сформували 30 хворих на ЦД 2-го типу (діагноз встановлено на основі рекомендацій Американської діабетичної асоціації та Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету [5]); 30 хворих на ГХ ІІ стадії з АГ II та III ступеня (діагноз встановлено за рекомендаціями Українського товариства кардіологів 2012 р.).

Всім пацієнтам, включаючи групу здорових осіб, проводили ультразвукове дослідження (УЗД) міокарда на апараті Ultima Pro-30 з допплер-приставкою. Вивчали систолічну та діастолічну функцію міокарда ЛШ.

За даними ЕхоКГ визначали товщину задньої стінки (ТЗС) ЛШ та міжшлуночкової перегородки в період діастоли (ТМШП), кінцево-систолічний (КСР) та кінцево–діастолічний розмір (KДP) порожнини ЛШ (см), обсяги порожнини ЛШ розраховували за формулами L. Teicholtz, ударний і серцевий об’єми та індекси, фракцію викиду. Масу міокарда ЛШ розраховували за допомогою формули R.B. Devereux і Reitchik, 1977 р.:

ММЛШ = 1,04 • [(КДР + ТМШП + TЗС ЛШ)³ –  – КДР³] – 13,6.

Індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ, г/м²) розраховувався як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла. Як критерії геометрії ЛШ (ГЛШ) використовували ІММЛШ ≥ 125 г/м² (2007 р.).

Для оцінки геометричної перебудови ЛШ у хворих на АГ використовували індекс відносної товщини стінок (ВТС) за формулою:

ВТС = ТЗС + ТМШП / КДР.

Оцінка діастолічної функції ЛШ проводилась за даними трансмітрального кровотоку в режимі імпульсного та постійного допплера з верхньої чотирикамерної позиції. Визначали такі показники: максимальна швидкість (пік Е) та пізнє (пік А) діастолічне наповнення, час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT), сумарна інтегральна швидкість наповнення ЛШ (Е₁, А₁), час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (ДТ).

Ознакою раннього порушення діастолічної функції вважалося зниження Е/А менше 1,0; критеріями більш тяжкого порушення діастолічної функції ЛШ (рестриктивний тип) вважали вкорочення часу ізоволюметричного розслаблення в поєднанні з пришвидшенням раннього діастолічного наповнення (пік Е) та значним зменшенням патологічного часу наповнення під час систоли лівого передсердя (А).

Всі статистичні процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм Microsoft Excel 2003, Statistica for Windows 8.0 (Stat Soft Inc).

Результати та обговорення

Показники систолічної функції ЛШ в обстеженнях хворих подані в табл. 1.

Слід зазначити, що в групі порівняння 2 (хворі на ЦД 2-го типу) спостерігалися зміни майже всіх показників, що визначають систолічну функцію ЛШ, порівняно зі здоровими особами. Вірогідно підвищувалися показники: КДО (р < 0,02), КСР (р < 0,05), КСО (р < 0,05), ТЗС (р < 0,005), ТМШП (р < 0,02), ММЛШ (р < 0,001), IММЛШ (р < 0,02) та зменшувалися показники ФВ (р < 0,02) та Vсƒ (р < 0,05).

Більш глибокі та вірогідні зміни виявлялися в групі зіставлення 3 (хворі на ГХ), у яких порівняно з групою здорових осіб у бік збільшення вірогідно змінювалися показники КДО, КСР, КСО, ТЗС, ТМШП, ММЛШ, IММЛШ та в бік зниження — показники ФВ та Vсƒ.

Зіставляючи між собою показники, що характеризують систолічну функцію ЛШ у хворих груп 3 та 2, слід відзначити, що крім показника КСР, який у хворих на ГХ мав лише тенденцію до підвищення й змінювався невірогідно (р > 0,05), всі інші показники змінювалися вірогідно. Показники КДР збільшувалися на 8,8 % (р < 0,05), КДО — на 12,5 % (р < 0,05), КСО — на 11,5 % (р < 0,02), ТЗС — на 10,9 % (р < 0,05), ФВ — на 7,8 % (р < 0,05), ТМШП — на 8,3 % (р < 0,05), ММЛШ — на 14,1 % (р < 0,02), IММЛШ — на 9,1 % (р < 0,05). Показник Vсƒ вірогідно знижувався на 10,4 % (р < 0,05).

У хворих основної групи (хворі на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу) спостерігалися вірогідні зміни практично всіх показників, що характеризують скорочувальну та систолічну функцію ЛШ, порівняно з групами зіставлення.

Порівняно з групою здорових осіб та групою 2 (хворі на ЦД 2-го типу) вірогідно збільшувалися показники КДР, КДО, КСР, КСО, ТЗС, ТМШП, ММЛШ, IММЛШ та вірогідно знижувалися показники ФВ та Vсƒ. Хоча слід зазначити, що порівняно з групою 2 в основній групі лише показник ММЛШ мав тенденцію до збільшення — на 1,4 % (р > 0,05).

Менш вірогідними виявилися зміни показників, що характеризують систолічну функцію ЛШ, у групах порівняння 3 (хворі на ГХ) та 4 (основна, хворі на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу). Вірогідно в основній групі підвищувалися показники КДР — на 12,1 % (р < 0,02), КДО — на 5,4 % (р < 0,05), КСО — на 5,6 % (р < 0,05), ФВ — на 7,8 % (р < 0,05), IММЛШ — на 5,9 % (р < 0,05). І лише тенденцію до підвищення мали показники КСР — на 3,5 % (р > 0,05), ТЗС — на 2,2 % (р > 0,05), ТМШП — на 1,5 % (р > 0,05), ММЛШ — на 2,8 % (р > 0,05) та до зниження — показник Vсƒ (на 1,8 %; р > 0,05).

Отже, нами виявлено, що у групі зіставлення 2 (хворі на ЦД) порівняно з групою здорових осіб вірогідно збільшувалися об’ємні та морфометричні параметри ЛШ. У групі зіставлення 3 (хворі на ГХ) зміни цих показників вірогідно більш значні, превалює значна гіпертрофія ЛШ. В групі 4 (основна, хворі на ГХ у поєднанні з ЦД 2–го типу) визначаються найбільш виражені зміни з боку ЛШ і тенденція до збільшення морфометричних показників, вірогідне збільшення об’ємних та лінійних показників ЛШ та зниження ФВ порівняно з групою зіставлення 3 (хворі на ГХ).

Зміни показників, що характеризують систолічну функцію ЛШ залежно від ступеня АГ в основній групі (хворі на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу), наведені в табл. 2.

Наші дослідження показують, що при другому ступені АГ порівняно з групою здорових осіб спостерігаються вірогідні зміни показників КДР, КДО, КСР, КСО, ТЗС, МШП, ММЛШ, IММЛШ та вірогідне зниження показників ФВ і Vсƒ.

При третьому ступені АГ показники, що характеризують систолічну функцію ЛШ, змінювалися ще більш вірогідно порівняно з групою здорових осіб. Невірогідно збільшувався лише один показник — ФВ, лише на 4,1 % (р > 0,05).

Порівняно з АГ II ступеня при АГ III ступеня вірогідно підвищувалися показники КДР — на 14,2 % (р < 0,02), КДО — на 8,9 % (р < 0,05), КСР — на 6,9 % (р < 0,05), КСО — на 8,7 % (р < 0,05), ФВ — на 10,9 %(р < 0,05), Vсƒ — на 5,6% (р < 0,05), ТЗС — на 10,3 % (р< 0,05), ТМШП — на 7,2 % (р < 0,052), ММЛШ — на 8,1 % (р < 0,05), IММЛШ — на 16,4 % (р < 0,02).

Отже, у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2–го типу спостерігаються вірогідні зміни з боку систолічної функції ЛШ при АГ II ступеня. На відміну від групи здорових осіб зазначені зміни характеризуються збільшенням об’ємних та лінійних розмірів ЛШ на тлі проявів гіпертрофії ЛШ. Разом із цим спостерігалося вірогідне зниження показників скорочувальної функції (ФВ, Vсƒ). Порівняно з АГ II ступеня при III ступені параметри об’ємних та лінійних показників підвищувалися порівняно з II ступенем з подальшим вірогідним збільшенням показників гіпертрофії ЛШ та підвищенням його скорочувальної функції. Показники діастолічної функції ЛШ подано в табл. 3.

Як показують наші дослідження, у групах зіставлення 2 та 3 спостерігалися вірогідні зміни з боку показників діастолічної функції. Вірогідно підвищувалися показник А (максимальної швидкості трансмітрального потоку в систолу передсердя) та А₁ (інтегральної швидкості пізнього наповнення ЛШ, співвідношення Е₁/А₁, IVRT та вірогідно зменшувалися показники Е₁ (інтегральна швидкість раннього наповнення), АТ (час пришвидшення раннього діастолічного наповнення), причому більш вираженими та при порівнянні груп здорових осіб (група 1) та хворих на ЦД 2-го типу (група 2) вірогідними зазначені показники були у групі 3 (хворі на ГХ).

У групі 4 (хворі на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу) найбільш значними були зміни показників діастолічної функції ЛШ порівняно з групою 3 (хворі на ГХ), які характеризувалися підвищенням показника А₁ на 10,0 % (р < 0,05), Е₁/А₁ — на 26,2 % (р < 0,001), IVRT — на 4,2 % (р < 0,05). Всі інші показники вірогідно знижувалися: Е — на 7,1 % (р < 0,05), А — на 12,8 % (р < 0,02), Е₁ — на 7,3 % (р < 0,05), А₁ — на 10,0 % (р < 0,05), АТ — на 4,6 % (р < 0,05).

Зміни показників, що характеризують діастолічну функцію ЛШ залежно від ступеня АГ та підвищення АТ, подані у табл. 4.

Як показують дослідження, при II ступені АГ порівняно з групою здорових осіб вірогідно збільшуються показники А, А₁, Е₁, IVRТ, ДТ та знижуються показники Е, Е₁, Е₁/А₁, Е/А. При АГ III ступеня спостерігалися ще більші зміни з боку діастолічної функції ЛШ у порівнянні з другим ступенем: вірогідно збільшувалися показники А — на 10,3 % (р < 0,02), Е/А — на 36,5 % (р < 0,001), А₁ — на 20,8 % (р < 0,01), Е₁/А₁ — на 56,6 % (р < 0,001), АТ — на 34,5 % (р < 0,001). Вірогідно знижувалися такі показники: Е — на 56,6 % (р < 0,001), Е/А — на 13,6 % (р < 0,02), Е₁ — на 12,2 % (р < 0,02), Е₁/А₁ — на 15,4 % (р < 0,02), АТ — на 14,3 % (р < 0,02).

Отже, зміни показників діастолічної функції ЛШ у хворих на ГХ у поєднанні з ЦД 2-го типу залежать від ступеня АГ, досягаючи більш значних змін при III ступені.

Висновки

1. У хворих на цукровий діабет 2-го типу порівняно зі здоровими особами спостерігаються зміни показників систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка серця, що проявляються підвищенням параметрів лінійних та об’ємних показників на тлі зниження фракції викиду та Vсƒ, а також збільшенням максимальної швидкості трансмітрального потоку в систолу передсердя та інтегральної швидкості пізнього наповнення ЛШ (А₁) при зниженні інтегральної швидкості раннього наповнення (Е₁) та часу пришвидшення раннього діастолічного наповнення (АТ).

2. Поєднання гіпертонічної хвороби з цукровим діабетом 2-го типу (основна група) визначає найбільш суттєві та вірогідні зміни з боку систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка. Порівняно з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ стадії в основній групі вірогідно підвищуються об’ємні та лінійні показники ЛШ та знижується фракція викиду ЛШ, а також вірогідно зменшується показник пришвидшення раннього діастолічного наповнення (Е) та інтегральної швидкості наповнення (А₁), а також підвищується показник АТ.

3. Зміни показників систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на гіпертонічну хворобу в поєднанні з цукровим діабетом 2-го типу прямо залежать від рівня артеріального тиску та максимально й вірогідно змінюються при АГ III ступеня.