Журнал «Здоровье ребенка» 1 (52) 2014

Статья опубликована на с. 41-44

Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте и составляет 5–15 % от всех аллергических заболеваний у детей [2, 4, 8]. Основной целью терапии БА является улучшение качества жизни больного за счет постоянного контроля симптомов заболевания, однако полный контроль симптомов отмечается всего у 5–30 % больных [2]. Одной из причин затруднений при достижении контроля над симптомами БА является наличие сопутствующей патологии [3], и в первую очередь патологии верхних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).

Высокая частота (50–100 %, по нашим данным — 65 %) ассоциации бронхиальной астмы и патологии гастродуоденальной зоны является основанием для подробного изучения данной проблемы [1, 3, 7, 9]. Не вызывает сомнений наличие феномена взаимного отягощения у пациентов с БА и заболеваниями ЖКТ. Особенно наглядно это продемонстрировано в случае сочетания БА и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако влияние других, более распространенных заболеваний пищеварительного тракта, таких как хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь, на течение и параметры контроля БА у детей, особенно в контексте модуляции хронического аллергического воспаления в бронхах, все еще изучено недостаточно.

Цель исследования: изучить влияние наличия сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) на течение и параметры контроля симптомов, показатели цитокинового статуса у детей с БА.

Материал и методы исследования

Обследовано 120 детей и подростков с бронхиальной астмой в возрасте от 6 до 18 лет. При клинико–эндоскопическом обследовании у 78 детей (I группа) выявлена патология ВОПТ, в том числе хронический гастрит — у 78,2 %, хронический дуоденит — у 71,8 %, язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки — у 24,4 %, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — у 37,2 %, сочетанная патология — у 76,9 % детей. Диагноз устанавливался в соответствии с рекомендациями Протоколов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей, утвержденных Министерством здравоохранения Украины (Приказ МЗ Украины № 438 от 26.05.2010 г.). Во II группу были включены 42 ребенка с БА без патологии ВОПТ. Дети, которые находились в приступном периоде БА, а также те, которые имели обострения другой (не ЖКТ) сопутствующей хронической патологии, в исследование не включались.

В качестве критериев контроля БА использовались рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с БА (GINA), пересмотр 2009 года. Уровень контроля оценивался по данным теста контроля БА у детей (the Childhood Asthma Control Test — C-ACT) и данным спирографии. Для оценки признаков, ассоциируемых с повышенным риском неблагоприятного течения БА, также учитывалась частота госпитализаций из-за обострений БА за последние 12 месяцев.

С целью изучения влияния инфекции H.pylori на течение БА в обеих группах проводилось определение H.pylori IgA методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-наборов DAI фирмы Microwell Elisa (США), при положительном результате которого дополнительно проводился дыхательный Хелик-тест (ООО «АМА», Россия, Санкт–Петербург). Для оценки интенсивности процессов аллергического воспаления в бронхах определяли уровни концентраций интерферона-y (IFN-y), интерлейкина-4 (IL-4), интерлейкина-5 (IL-5) и интерлейкина-13 (IL-13) в сыворотке крови методом ИФА с помощью наборов фирмы Diaklone (Франция). Референтные значения показателей сывороточных концентраций цитокинов получены при обследовании 20 практически здоровых детей.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов вариационной статистики, реализованных в пакете прикладных программ Statistica 6.1 (серийный номер — AGAR909 E415822FA). Для оценки достоверности различий между группами использовались непараметрические критерии: для количественных данных — U-критерий Манна — Уитни и критерий Колмогорова — Смирнова, для качественных данных — критерий согласия Пирсона хи-квадрат (x²). Для оценки вероятности возникновения определенных событий в группах использовали показатели абсолютного и относительного риска, а также отношение шансов.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст детей I группы составил 12,7 ± 0,4 года, во II группе — 11,4 ± 0,5 года (р < 0,1). В I группе преобладали лица мужского пола (74,4 %), в то время как во II группе соотношение мальчиков и девочек существенно не отличалось — 52,4 и 47,6 % соответственно.

Средняя длительность заболевания БА у детей I группы была достоверно выше, чем у детей II группы (6,80 ± 0,46 года против 3,90 ± 0,48 года, р < 0,05). При этом длительность заболевания БА более 3 лет отмечалась у 83,3 % детей I группы и 52,4 % детей II группы (p < 0,01). В целом при длительности заболевания до 3 лет частота поражений ВОПТ составила 39,4 %, в то время как при более чем 3-летнем стаже болезни — 84,4 % (OR = 4,54, RR = 2,59, x² = 11,61, p = 0,0014).

Кроме того, частота выявления патологии ЖКТ зависела от тяжести течения БА. Так, среднетяжелое и тяжелое персистирующее течение БА, требующее назначения длительной гормональной базисной терапии, имело место у 82 % детей I группы и у 62 % детей II группы (OR = 2,8, RR = 1,33, ^–x² = 4,88, p = 0,027).

Тяжесть течения БА и длительность заболевания определяли не только частоту, но и степень поражений слизистой ЖКТ. Функциональная диспепсия встречалась только при интермиттирующей и легкой персистирующей БА, в то время как у детей со среднетяжелой и тяжелой персистирующей БА в 52,9 % случаев диагностировались деструктивные поражения слизистой ВОПТ. Частота деструктивных поражений слизистой оболочки ЖКТ возрастала при увеличении длительности заболевания БА свыше 3 лет (OR = 3,65, RR = 2,62, x² = 4,3, p = 0,038) и при среднетяжелом и тяжелом течении БА (OR = 13,84, RR = 10,04, x² = 7,5, p = 0,0071). Возможно, это связано с тем, что при более тяжелом течении БА имеют место более выраженные нарушения дыхания, приводящие к хронической тканевой гипоксии, сопровождающиеся нарушениями микроциркуляции, а также большей потребностью в использовании b₂-агонистов, метилксантинов и глюкокортикостероидов. Данные препараты способствуют снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличению кислотопродукции, снижению защитных свойств слизистой оболочки ЖКТ с нарушением регенерации и развитием хронического воспалительного процесса.

Персистенция H.рylori-инфекции может быть одним из факторов, которые отягощают течение и БА, и гастродуоденальной патологии [5–7]. У 47 % детей с БА и патологией ЖКТ выявлено наличие инфекции H.рylori. H.рylori-инфекция чаще выявлялась у детей старше 11 лет (72,9 %). При увеличении длительности течения БА при сопутствующей патологии ВОПТ увеличивалась и частота выявления инфекции H.рylori, что отражалось на повышении частоты обострений БА, требующих госпитализации в стационар, по сравнению с детьми, у которых данный микроорганизм идентифицирован не был (2,27 ± 0,13 и 1,73 ± 0,10 случая/год соответственно, р < 0,01). Это способствовало увеличению количества детей с трудностями в достижении контроля БА. Наличие H.рylori-инфекции сопровождалось увеличением частоты деструктивных поражений слизистой оболочки ЖКТ по сравнению с Нр-негативными пациентами (OR = 2,82, RR = 1,8, x² = 3,99, p = 0,045).

При наличии патологии ВОПТ контроль симптомов астмы был хуже. Так, полный контроль симптомов БА на фоне базисной терапии отмечался только у 16,7 % детей I группы, в то время как у детей II группы — в 52,4 % случаев (OR = 5,5, RR = 1,75, x² = 15,17, p = 0,0007).

Сравнительный анализ параметров контроля БА показал, что частота дневных симптомов БА у детей I группы составила 5,03 ± 0,27 эпизода/мес, в то время как во II группе — 3,86 ± 0,60 эпизода/мес (p < 0,05). На протяжении всего периода наблюдения весомый вклад в отсутствие достижения контроля БА вносил показатель частоты ночных симптомов БА. У детей I группы частота ночных симптомов и пробуждений была выше — 2,36 ± 0,17 эпизода/мес, чем во II группе — 0,88 ± 0,14 эпизода/мес (p < 0,01).

Вследствие наличия дневных и ночных симптомов БА отмечалась более частая необходимость использования x₂-агонистов короткого действия (сальбутамол). Частота применения сальбутамола в I группе детей составила 8,87 ± 0,45 раз/мес, а во II группе — 5,29 ± 0,82 раз/мес (p < 0,01).

Параметры функции внешнего дыхания (ОФВ₁ и ПСВ) и показатели ограничения физической активности в группах достоверно не отличались.

Риск неблагоприятного развития БА, связанный с увеличением частоты госпитализаций за последние 12 месяцев, был выше у детей I группы и составил 1,21 ± 0,11, в то время как во II группе — 0,93 ± 0,23 (p < 0,01).

Проведенные иммунологические исследования показали, что у детей I группы отмечалось повышение содержания в сыворотке крови IFN-y, а также интерлейкинов-4, -5, -13, что косвенно указывает на большую интенсивность процессов аллергического воспаления у детей с БА и сопутствующей патологией ЖКТ (табл. 1).

Клинически это выражается в тенденции к снижению уровня контроля симптомов БА при адекватной базисной терапии.

При наличии инфекции Н.pylori у детей с БА отмечалось снижение уровня IFN-y в сыворотке крови по сравнению с Нр-негативными детьми (8,47 ± 0,44 пг/мл и 9,69 ± 0,52 пг/мл, p < 0,05). Наличие H.pylori-инфекции достоверно не влияло на значения сывороточных концентраций IL-4 и IL-5, в то время как уровень IL-13 был достоверно выше у Hp-позитивных пациентов (8,74 ± 0,82 пг/мл против 7,21 ± 0,65 пг/мл, p < 0,05). Возможно, это связано с тем, что на фоне длительной персистенции Н.pylori выступает в роли дополнительного сенсибилизирующего агента.

Выводы

Приведенные выше данные позволяют говорить о высокой частоте поражений ВОПТ у детей с БА (65 %). По мере нарастания тяжести и длительности БА возрастают частота и степень тяжести поражений слизистой ЖКТ. Наличие патологии ЖКТ сопровождается более тяжелым течением БА с низким уровнем контроля ее симптомов, что иммунологически проявляется повышением уровня IFN-y в сыворотке крови и цитокинов, участвующих в процессе аллергического воспаления (IL-4, IL-5), по сравнению с детьми с БА без патологии органов пищеварения. Таким образом, своевременное целенаправленное выявление и адекватное лечение патологии верхних отделов ЖКТ у детей с БА может быть одним из эффективных инструментов терапевтического менеджмента при БА у детей.