Журнал «Здоровье ребенка» 1 (52) 2014

Статья опубликована на с. 150-152

Введение

Возбудитель менингококковой инфекции (Neisseria meningitidis) был открыт А. Вексельбаумом в 1887 году. В 1889 году У. Ослер выделил возбудитель из крови, что доказывало, что менингококк вызывает не только менингит, но и другие клинические формы заболевания — от назофарингита до сепсиса [2]. Особенностью менингококковой инфекции является частое развитие неотложных и критических состояний, которые могут осложнять течение инфекции с первых часов ее развития. По статистическим данным, 85,7 % больных генерализованными формами менингококковой инфекции требуют интенсивного наблюдения и неотложной помощи, а качество ее оказания во многом определяет летальность. К сожалению, летальность при менингококковой инфекции как в Украине, так и за рубежом не имеет тенденции к снижению на протяжении последних 30 лет. По данным МЗ Украины, летальность от менингококковой инфекции составила 9,1 %, от менингококцемии — 20,1 % [1]. Менингококковая инфекция является основной из причин смерти от инфекций в раннем детском возрасте (из-за бактериального менингита — в 15 % случаев, сепсиса — в 25 % или их комбинации — в 60 % случаев [5]).

Массивная бактериемия и высокая концентрация липополисахаридного комплекса угнетают фагоцитарную активность нейтрофилов. Под воздействием липополисахаридного комплекса резко интенсифицируется циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты. Высокая активность тромбоксана А₂ ведет к массивной агрегации тромбоцитов и, вследствие этого, к нарушениям реологических свойств крови, развитию ДВС-синдрома, тромбообразованию в мелких капиллярах и расстройствам микроциркуляторных механизмов. Вследствие чего формируются множественные участки некроза в различных частях организма. Наиболее часто встречается поражение кожи, различающееся по площади и локализации [3, 4]. В доступной нам литературе мы обнаружили мало данных об органосохраняющем хирургическом лечении больных с обширным некрозом кожи вследствие менингококковой инфекции [6, 7].

Материалы и методы

Мы располагаем опытом лечения 4 детей с некротическим поражением кожных покровов, направленных в клинику из инфекционных отделений. В данном сообщении представлен случай успешного излечения ребенка с обширным некрозом кожных покровов вследствие генерализованной менингококковой инфекции. Ребенок Г., 9 месяцев, заболел остро 23.12.2012. В течение 5 суток находился на лечении в инфекционном отделении районной больницы. 29.12.2012 в тяжелом состоянии, с генерализованной формой менингококковой инфекции, менингококцемией, нарушением сознания (комой І степени) был переведен в отделение интенсивной терапии детского инфекционного отделения центральной городской больницы. 09.01.2013 переведен в Донецкий ожоговый центр для оперативного лечения обширных участков некроза кожи.

Результаты и их обсуждение

При поступлении состояние крайне тяжелое, сопор, на внешние раздражители ребенок не реагировал. В общем анализе крови анемия, выраженный лейкоцитоз (28,9 • 10⁹/л). Выраженная дыхательная недостаточность. Раны были представлены черным некротическим струпом, распространяющимся на верхние и нижние конечности, на туловище (рис. 1).

10.01.2013 был диагностирован сепсис. Общая тяжесть состояния не позволяла в течение недели проводить оперативное лечение. Проводилась интенсивная терапия (дезинтоксикационная, антибактериальная, трансфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, внутривенного иммуноглобулина G (биовен моно)), физиотерапевтическое лечение. Многократно использовались гигиенические ванны (специальная ванна-джакузи для купания обожженных). Ребенок находился на всем протяжении лечения на флюидизирующей противопролежневой кровати «Клинитрон».

Спустя неделю появилась демаркация в ранах, что позволило 17.01.2013 выполнить некрэктомию и ультразвуковую кавитацию ран. Во время проведения операции удаляли погибшие ткани только в пределах демаркации. Обращало на себя внимание резкое замедление регенераторных процессов в ранах. В связи с чем решено было воздержаться от аутодермотрансплантации. Проведенная ультразвуковая кавитация позволила атравматично удалить участки погибших тканей и подготовить рану к следующему этапу оперативного лечения.

Состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым. 21.01.2013 выявлена правосторонняя верхнедолевая пневмония. Совместное наблюдение с педиатром.

По жизненным показаниям, с целью уменьшения эндогенной интоксикации и ликвидации раневой поверхности 22.01.2013 выполнена повторная некрэктомия, ультразвуковая кавитация ран. Часть ран на нижних конечностях была закрыта аутодермотрансплантатами. На остальные раны после санации была трансплантирована культура аллофибробластов, выращенных в лаборатории тканевого и клеточного культивирования ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины». Ребенок был повторно оперирован 25.01.2013, 31.01.2013 и 7.02.2013, выполнялись ультразвуковая кавитация ран, аутодермотрансплантация и трансплантация культуры аллофибробластов, что дало возможность ликвидировать основную часть ран и стабилизировать состояние ребенка (рис. 2).

Благодаря применению клеточных технологий нам удалось добиться активной пролиферации фибробластов в ранах, что позволило заполнить глубокие раневые дефекты грануляционной тканью и получить высокий коэффициент приживления аутодермотрансплантатов.

13.02.2013 в связи с обнажением надколенников на обеих нижних конечностях выполнена комбинированная кожная пластика для ликвидации ран надколенников. Всего в блоке интенсивной терапии Донецкого ожогового центра ребенок провел 40 суток. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Таким образом, благодаря своевременному оперативному лечению и индивидуальной интенсивной терапии удалось спасти жизнь ребенку при менингококцемии, сепсисе, некрозе кожных покровов на площади 40 % поверхности тела. Хирургическое лечение ран проводилось с использованием клеточных технологий, что позволило добиться первичного приживления аутодермотрансплантатов при дефиците донорских ресурсов.

Считаем целесообразным в дальнейшем проводить оперативное лечение детей с обширным некротическим поражением кожи вследствие инфекционных заболеваний в специализированных ожоговых центрах, оснащенных современными технологиями оперативного лечения и интенсивной терапии. В течение всего периода оперативного лечения необходимо наблюдение врача интенсивной терапии и педиатра.