Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 22-24

Вступ

Однією з невирішених проблем сучасної травматології залишаються принципи патологічного тромбоутворення в венах нижніх кінцівок як відповідь на отриману травму судин, уповільнення венозного кровотоку, що має місце у травматологічних хворих внаслідок гіпо- і адинамії, змін у системі гемостазу.

За даними багатьох авторів (Саадхе Р.Д., 2003; Матвєєва Н.Ю., 2002), кількість травмованих, в яких розвивається тромбоз глибоких вен, знаходиться в межах 40–80 % і залежить від локалізації, характеру травми, ступеня ураження м’яких тканин тощо (Сархан Х., 2002).

Більшість таких випадків залишаються недіагностованими внаслідок відсутності вираженої клінічної картини. Однак загроза тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), що має місце в 1–3 % таких хворих (Баешко А.А., 2000), висока ймовірність розвитку посттравматичного синдрому, місцеві розлади репаративного остеогенезу ставлять тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) в один ряд із травматичним шоком та рановою інфекцією і потребують більш досконалого вивчення.

У доступній літературі зустрічаються лише поодинокі роботи, що стосуються взаємозв’язку ТГВНК із переломами довгих кісток. В основному такі публікації висвітлюють стан антеградного кровотоку у травмованих із пошкодженням кісток таза, переломами шийки стегна, гомілковостопного суглоба в ортопедичній практиці. Водночас у жодній публікації ми не знайшли даних про залежність процесів тромбоутворення від методів та способів лікування переломів довгих кісток нижніх кінцівок.

Мета дослідження полягає у вивченні змін ретроградного кровообігу у хворих, яким проводилась стабілізація кісткових уламків стегнової та гомілкових кісток накісними пластинами.

Матеріали та методи

В основі публікації лежать матеріали клініко-лабораторного, рентгенологічного та ультрасонографічного обстеження 56 хворих, яким було проведено відкрите вправлення уламків кісток стегна та гомілки з подальшою фіксацією останніх накісними пластинами. Чоловіків було 49, жінок — 7, середній вік травмованих — 31,7 року. З ізольованими переломами кісток гомілки було 39 хворих (69,6 %), стегна — 7 (12,5), обох сегментів — 10 (17,7 %). За класифікацією АО, у 27 (48,2 %) хворих мали місце переломи типу А, у 10 (17,7 %) — типу В та у 19 (34,1 %) — типу С. П’ятдесят два травмованих були прооперовані на 5-ту — 7-му добу травматичної хвороби, 4 — на 10–14-й день після травми. З дослідження були виключені хворі похилого віку, з надмірною вагою, хронічною венозною недостатністю, захворюваннями крові та злоякісними пухлинами.

Про активність патологічного прижиттєвого внутрішньосудинного тромбоутворення судили за даними наявності в крові травмованих маркерів тромбоутворення — розчинного фібрин-мономерного комплексу (РФМК) та D-димера. Кров для досліджень забирали у хворих на 1, 3 та 5-й день доопераційного періоду, а також на 3, 5, 7 та 9-й день післяопераційного періоду. Дослідження проводилось за традиційною методикою експрес-аналізу. Всім хворим, які мали позитивний тест на D-димер та підвищені показники РФМК, проводили ультразвукове дуплексне сканування на ультразвукових сканерах Toshiba Aplio 500 та Logiq E у ті самі дні, що і забір крові.

Результати та обговорення

Вже на 3-тю добу післятравматичного періоду у 13 (23,2 %) хворих у крові виявлено підвищений уміст РФМК та позитивний тест на D-димер. Допплерографія на цьому етапі дослідження не дала вірогідних результатів через значний набряк травмованої кінцівки.

На 5-й день кількість хворих із підвищеним умістом РФМК та позитивним тестом на D-димер становила 16 (28,6 %) чоловік. В 11 із них, за даними допплерографії, виявлені вогнища тромбозу глибоких вен, що локалізувались переважно на рівні переломів кісток, мали тенденцію до поширення в дистальному напрямку, були гіпоехогенними зі збереженим частковим кровотоком. Тромбоутворення в більшості випадків виявлялось у загальній стегновій, поверхневій та глибокій стегновій венах, підшкірній вені стегна, підколінній вені, малій підшкірній, мало- та великогомілкових венах, м’язово-венозних синусах гомілки. В одного хворого з уламковим переломом нижньої третини стегна відмічено тотальний тромбоз усіх вен, однак вираженої клінічної картини не було.

Слід відзначити, що в жодного травмованого з негативним тестом на D-димер не було виявлено ознак тромбоутворення, як за рахунок РФМК, так і УЗ-сканування, що підтверджує високе від’ємне значення цього тесту. Таким чином, до етапу оперативного лікування лабораторні та підтверджені сонографічно дані про наявність тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок мали місце в 11 (19,6 %) із 56 хворих. Однак у жодного з них не було виявлено клінічних ознак тромбоутворення. Навпаки, мала місце нормалізація температурної реакції, нівелювання больового та набрякового синдромів.

Оперативне лікування було проведено під спинномозковою анестезією за традиційною методикою з дотриманням вимог АО. Післяопераційний період перебігав без особливостей у всіх досліджуваних хворих.

Вже за добу після проведеного оперативного втручання лабораторні та сонографічні ознаки тромбозу мали місце у 23 (41 %) прооперованих хворих. Водночас визначено різке зростання концентрації РФМК (від 10,2 до 16,4 мг/% у середньому). При цьому у 6 хворих спостерігалося поширення процесів тромбозу в проксимальному напрямку, у 4 хворих верхівки тромбів мали тенденцію до витончення з наявністю флотуючої верхівки, що свідчить про їх високу ембологенність, у зв’язку з чим були призначені лікувальні дози антикоагулянтів.

Через 3 дні після операції кількість травмованих із виявленим тромбуванням глибоких вен становила 27 (48,2 %) чоловік. Характерною була така закономірність: більш ранні тромбози мали тенденцію до зворотного розвитку (гіперехогенна структура тромбу та його пристінкова локалізація, збережений кровотік по тромбованій судині). Післяопераційні тромбози, навпаки, були надзвичайно активними і мали тенденцію до поширення в проксимальному напрямку, мали витончену верхівку з частковим збереженням кровотоку по тромбованих венах.

Через 7 діб після оперативного втручання лабораторні ознаки тромбозу, підтверджені сонографічно, виявлені у 30 (53,6 %) хворих. При цьому зберігалась попередня закономірність: нововиявлені тромби мали гіпоехогенну структуру, тенденцію до поширення в дистальному та проксимальному напрямках від первинного вогнища з повною блокадою кровотоку по тромбованих венах або їх частковою прохідністю. У всіх таких хворих був позитивний тест на D-димер, концентрація РФМК була 16,2–18,6 мг/%, що свідчило про високу активність процесу, у зв’язку з чим були призначені високі лікувальні дози антикоагулянтів та інша специфічна терапія.

На 9-ту добу дані щодо тромбозу відзначались у 32 (57,1 %) хворих при збереженні тих самих закономірностей розвитку процесу тромбоутворення. Тількі «старі» тромбози мали ознаки реканалізації з посиленням кровотоку в тромбованих венах та зменшенням товщини судинної стінки. Відповідно у цих хворих спостерігалось поступове зниження концентрації РФМК, тест на D-димер залишався позитивним у всіх обстежених. У жодного з них не було виявлено ознак ТЕЛА, рани загоювалися первинним натягом, у звичайні терміни нормалізувалась температурна реакція, поступово зменшувався больовий та набряковий синдроми.

Висновки

Переломи кісток нижніх кінцівок супроводжуються значними змінами в системі гемостазу, що призводить до прижиттєвого тромбування глибоких вен у ділянці первинного вогнища в значної кількості хворих. Кількість таких хворих збільшується поступово на 5–7-й день травматичної хвороби. Тромби, що виникають у перші дні після травми, мають тенденцію до організації з поступовим відновленням кровообігу по скомпрометованих венах. Відкрита репозиція уламків кісток із подальшою їх фіксацією накісними пластинами призводить до різкого посилення процесів тромбоутворення у тих травмованих, у яких до втручання прояви порушень антеградного кровообігу були відсутніми.