Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 53-56

Вступ

Незважаючи на активний розвиток неінвазивних методів діагностики та раннього лікування дисплазії кульшових суглобів, питання оперативної корекції залишкових явищ дисплазії суглобових елементів є актуальним за низкою причин. Потреба подальшої оперативної корекції після консервативного лікування дисплазії кульшового суглоба виникає у 65,8 % випадків [1]. Розквіт позасуглобової корекції компонентів диспластичного кульшового суглоба припав на 70–90-ті роки минулого сторіччя, методики оперативної корекції розроблені та не потребують модифікації, але результати лікування не завжди задовольняють лікаря [2]. На нашу думку, це пов’язано зі стандартизованим підходом щодо показань до оперативної корекції без врахування індивідуальних можливостей дитячого організму, а саме впливу змін просторової орієнтації суглобових елементів на подальший самостійний розвиток суглоба з позитивною динамікою. Розвиток ендопротезування в ортопедії та травматології на даний час значно скоротив частку реконструктивних оперативних втручань на кульшовому суглобі в старшому віці, але в дитячій та підлітковій ортопедії реконструкція диспластичного кульшового суглоба має визначальне значення. На сьогодні показання до виконання різних методів хірургічного лікування дисплазії кульшового суглоба виставляються залежно від паспортного віку та рентгенологічних, а саме кутових, показників стану суглоба, без урахування можливостей самостійного розвитку суглоба. Це ставить ортопедів у скрутне становище при виборі показань і, особливо, часу виконання та методів адекватного раннього оперативного лікування дисплазії кульшового суглоба та профілактики коксартрозу [3, 4]. Тому сьогодні стоїть питання про подальше вдосконалення патогенетичних принципів ранньої профілактики, виявлення та лікування дисплазії кульшового суглоба у ранньому віці з метою зменшення її ускладнень і незадовільних результатів лікування. Особливо вимагали свого вивчення такі питання, як визначення найбільш оптимальних термінів і показань до оперативного втручання на диспластичному кульшовому суглобі залежно від індивідуальних особливостей кульшових суглобів, а саме варіанта формування та ступеня зрілості суглоба, що має важливе значення в клінічній практиці.

Мета нашого дослідження: покращення результатів оперативного лікування дисплазії кульшового суглоба у дітей шляхом вичення особливостей розвитку диспластичного кульшового суглоба після позасуглобової корекції проксимального відділу стегнової кістки.

Матеріал та методи

Для визначення особливостей формування кульшового суглоба проаналізовано 73 диспластичних суглоби в 46 пацієнтів із вродженою дисплазією кульшових суглобів віком від 3 до 11 років, які проходили оперативне лікування в ДУ «ІТО НАМН України» з 1999 по 2007 рік. За статевою ознакою: хлопчиків — 16, дівчаток — 30 (65 %).

Визначення скелетної зрілості проведене на основі оксфордської методики R.M. Acheson [100] на 70 суглобах. Розподіл за статтю: 45 суглобів (64 %) дівчаток і 25 суглобів (36 %) хлопчиків. У зв’язку з великим віковим діапазоном, від 2 до 11 років, ми умовно розділили дітей на три вікові групи: І група — від 2 до 5 років; ІІ — 5–8 років; ІІІ група — 8–11 років.

Результати та обговорення

З метою стандартизації та на основі багаторічних спостережень за хворими з вродженою дисплазією, вивчення особливостей проявів її у дітей і підлітків із використанням клініко-рентгено-морфометричних методів досліджень і методу рентгено-морфологічного зіставлення ми створили робочу класифікацію дисплазії кульшових суглобів, що була затверджена на пленумі ортопедів-травматологів України, і виділили 2 типи дисплазії кульшового суглоба в дітей і підлітків з розподілом другого типу на 3 підтипи залежно від розвитку ацетабулярного компонента суглоба [5, 6] (табл. 1).

Для визначення дисплазії та порівняння динаміки розвитку кульшового суглоба у віковому аспекті ми використовували показники нормально розвинутих суглобів [7].

На основі оксфордської методики оцінки розвитку кульшових суглобів у здорових дітей залежно від віку та статі R.M. Acheson [8] нами було проведено визначення скелетної зрілості (кісткового віку) у дітей із дисплазією кульшового суглоба залежно від віку, статі та типу розвитку кульшового суглоба. Дослідження проводилось за стандартною методикою, з використанням одних і тих самих показників зрілості елементів стегна та таза порівняно з даними дослідження R.M. Acheson для здорових суглобів у пацієнтів відповідного віку та статі. Результат дослідження визначив, що скелетна зрілість і ступінь розвитку кульшових суглобів при їх вродженій дисплазії перевищують такі при розвитку здорових суглобів. Проведене нами дослідження визначення ступеня зрілості кульшових суглобів у дітей із вродженою дисплазією показало, що ступінь зрілості кульшових суглобів перебуває на межі вікової норми або перевищує відповідні показники здорових дітей. Цей показник у нашому дослідженні був вищий у середньому на 1,81 бала в дівчаток і на 3,05 бала в хлопчиків. При всіх типах дисплазії кульшового суглоба незалежно від віку та статі скелетна зрілість перевищує таку в здорових суглобах. У дівчаток різниця була менша, ніж у хлопчиків, найменша різниця між групою дослідження та контрольною групою була при ІІ типі, підтип b, найбільша — при ІІ типі, підтип с [8–10].

На нашу думку, це є наслідком перенавантаження кульшового суглоба в умовах нестабільності компонентів суглоба.

Також проведено визначення впливу диспластичної кульшової западини на скоригований проксимальний відділ стегнової кістки. Аналіз проводився залежно від типу розвитку кульшового суглоба.

Оперативне втручання проводилось при І та ІІ типі, підтип а, після динамічного спостереження протягом 1–2 років. Параметри корекції проксимального відділу стегнової кістки були в межах: шийково-діафізарний кут (ШДК) — 125–130º; антеторсія (АТ) — 20–25º. Динамічне спостереження проводилось від 2 до 7 років. Диспластична западина має вплив на скоригований проксимальний відділ стегнової кістки. У перший рік після корекції повністю зберігаються створені значення проксимального відділу стегнової кістки, але на другому році, при ІІ типі, підтип b, відмічається незначна ревальгізація відповідно вікової норми в межах до 10º. Дану ревальгізацію ми не відмічали при І та ІІ типі, підтип а. Створена торсія стегнової кістки не змінювалась протягом всіх років спостережень при всіх типах дисплазії. Тому при ІІ типі, підтип b, при проведенні корекції ми виконували незначну гіперкорекцію на 10° для даної вікової групи в межах ШДК до 125º, при значеннях торсії в межах вікової групи 20–25º.

При ІІ типі, підтип с, міжвертлюжну корекційну деторсійно-варизаційну остеотомію ми доповнювали остеотомію таза за Salter, оскільки дорозвитку значного дефіциту западини ми не очікували [11].

Проведено аналіз впливу корекційної остеотомії проксимального відділу стегнової кістки на подальший розвиток кульшової западини в дітей дошкільного та молодшого шкільного віку залежно від варіанта формування та зрілості кульшового суглоба. Аналіз проводився за кутовими рентгенологічними показниками кульшової западини у фронтальній і сагітальній площині та за показниками співвідношення суглобових елементів. Дані показники визначались на час початку оперативного лікування та в післяопераційному періоді під час динамічного спостереження протягом 2–7 років. Відмічено позитивний розвиток усіх елементів кульшової западини після нормалізації кутових показників проксимального відділу стегнової кістки при всіх типах дисплазіїї, окрім ІІ типу, підтип с. Так, найактивніше розвивався передній край западини, що приводило до стабілізації кульшового суглоба в сагітальній площині. У середньому покращення даного показника відбулося на 7,7º. У фронтальній площині найбільш показовим є покращення показника кута нахилу даху западини. Усі інші показники напряму пов’язані з його позитивною динамікою. У середньому покращення даного показника відбулося на 4,8º. Але динаміка покращення значно залежала від ступеня розвитку кульшового суглоба. Активно показники розвитку кульшової западини розвивались при скелетній зрілості до 20 балів, що становить 45 % ступеня розвитку кульшового суглоба. Надалі тазовий компонент мав позитивний розвиток, але його динаміка відповідала параметрам фізіологічної динаміки розвитку в межах 1–2º. Також відмічено, що найбільш активно динаміка спостерігалась в перші 2 роки після корекції параметрів стегнової кістки [12].

Дане дослідження дозволило нам визначити оптимальні терміни проведення корекції проксимального відділу стегнової кістки з метою виправлення дефіциту розвитку ацетабулярного компонента дисплазії кульшового суглоба та визначити прогнозування динаміки розвитку окремих параметрів кульшового суглоба в цілому у дітей [13].

Висновки

При І та ІІ типі, підтип а, проводиться динамічне амбулаторне спостереження протягом 1 року. При відсутності позитивної динаміки розвитку диспластичних компонентів кульшового суглоба рекомендована корекція проксимального відділу стегнової кістки. При ІІ типі, підтип b, до очікувальної тактики не вдаються. У випадку дефіциту ацетабулярного кута менше 10º та ступеня зрілості кульшового суглоба менше 20 балів рекомендовано виконання корекційної остеотомії проксимального відділу стегнової кістки. При ацетабулярному куті понад 10º або ступені зрілості кульшового суглоба понад 20 балів та при ІІ типі, підтип с, корекція параметрів проксимального відділу стегнової кістки повинна доповнюватись корекцією тазового компонента кульшового суглоба.