Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 59-61

Постановка проблеми

Проблема політравми з кожним роком стає ще більш актуальною. Це пов’язано з розвитком науки і техніки, великою кількістю військових конфліктів і контртерористичних операцій. Щорічно в світі травмується близько 9 мільйонів людей, і хоча відмічається тенденція до стабілізації ізольованого травматизму, кількість сполученої та множинної травми збільшується щорічно (Gebhard F., 2008).

Слід зауважити, що поряд зі смертю від тяжкої травми велика кількість постраждалих помирає або стає інвалідами в результаті розвитку інфекційних ускладнень травматичного процесу. Гнійно-септичні ускладнення політравми розвиваються в 30–55 % випадків (Кравченко С.П., 2008; Schmidt-Rohlfing B., 2011). За даними Е. Meani (2007), у більш ніж 20 % постраждалих з інфекційними ускладненнями політравми виявляється гнійно-септичне ураження кінцівок, з яких у 44 % розвивається посттравматичний остеомієліт.

Незважаючи на значний прогрес ортопедії, рання діагностика посттравматичного остеомієліту у постраждалих із політравмою є досить складним завданням. Це пов’язано з пізнім маніфестуванням клінічної картини захворювання, коли на фоні властивого для політравми імунодефіциту розвиваються рентгенологічно та клінічно значимі симптоми посттравматичного остеомієліту. Важливим аспектом у ранній діагностиці посттравматичного остеомієліту є той факт, що клінічна картина розвивається на 10–15-й день від моменту травмування, а інші інфекційні ускладнення розвиваються на 3–7-й день періоду неповної адаптації. Саме тому, маскуючись під інші інфекційні ускладнення, посттравматичний остеомієліт діагностується досить пізно, що не може не впливати на результати лікування постраждалих.

З огляду на вищенаведене метою нашої роботи було покращення ранньої діагностики посттравматичного остеомієліту у постраждалих із політравмою.

Матеріали і методи

У нашому дослідженні було вивчено 107 випадків політравми у постраждалих, які знаходились на лікуванні у відділенні політравми в одній із міських лікарень. Критерієм включення в когорту дослідження була наявність політравми та інфекційного ускладнення у постраждалого. Вік пацієнтів коливався від 18 до 77 років. Чоловіків було 70 (65,42 %), жінок відповідно 37 (34,58 %). Усі постраждалі були розподілені на дві групи. До першої увійшли 59 постраждалих із політравмою та посттравматичним остеомієлітом. До другої групи були віднесені 48 постраждалих із політравмою та будь-яким іншим інфекційним ускладненням, але не посттравматичним остеомієлітом. Усім проводилось комплексне клініко-рентгенологічне, інструментальне та лабораторне дослідження. Моніторинг показників прокальцитоніну (ПКТ) проводився на 3, 10 та 15-ту добу посттравматичного періоду, що відповідає основній періодизації травматичної хвороби. Тест на прокальцитонін визначався за допомогою маркерів BRAHMS Diagnostica CmbH, Berlin, Germany. Усі дослідження проводились на фоні прийнятої в нашій клініці схеми лікування та оброблені згідно з вимогами доказової медицини.

Результати та їх обговорення

Досить широкий арсенал діагностичних даних, що з’являються при ранньому виявленні інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою, не завжди задовольняють клініцистів. Причиною тому є досить різноманітна картина, якою дебютують інфекційні ускладнення. Однак основною є характерна для всіх них тріада:

1. Температура > 38 °C або < 36 °C.

2. Тахікардія > 90 на 1 хвилину.

3. Лейкоцити > 12 • 10⁹/л, < 4 • 10⁹/л або > 10 % незрілих форм.

Вищенаведена тріада не завжди характерна для хворих на посттравматичний остеомієліт. Досить в’ялий перебіг не дозволяє діагностувати захворювання до появи рентгенологічних симптомів. Тому нами пропонується метод ранньої діагностики посттравматичного остеомієліту, що заснований на лабораторному визначенні маркерів запалення та адаптуванні їх результатів із подальшою корекцією лікування постраждалих. Інтерпретація даних прокальцитоніну в крові визначалась за такими параметрами:

— 0–0,5 нг/мл — відсутність даних про інфекційне запалення;

— 0,5–1 нг/мл — наявність інфекційного запалення сумнівна;

— 1–2 нг/мл — наявність інфекційного запалення вірогідна;

— 2–5 нг/мл — наявність інфекційного запалення безсумнівна;

— 5–10 нг/мл — наявність вірогідного генералізованого інфекційного запалення.

У табл. 1 наведені дані дослідження тесту на прокальцитонін крові на 3, 10 та 15-ту добу перебування постраждалих у стаціонарі.

Аналізуючи дані, наведені в табл. 1, ми дійшли до висновку, що в першій групі на 3-й день спостереження у 71,18 % постраждалих відмічались відсутність або сумнівна наявність інфекційного ускладнення, і лише у 28,72 % постраждалих тест був позитивним. У другій групі лише у 22,92 % постраждалих тест був сумнівним, а в більшості він був позитивним та вказував на розвиток інфекційних ускладнень. Потрібно відмітити, що досить високий рівень ПКТ у 13 пацієнтів пояснювався наявністю 2 або 3 інфекційних ускладнень (9 хворих) та розвитком сепсису (4 хворих).

На 10-й день дослідження в першій групі у 77,96 % постраждалих спостерігався позитивний тест на прокальцитонін, і лише у 16 (27,11 %) постраждалих була відмічена клінічна картина захворювання, а у решти 43 клінічна картина посттравматичного остеомієліту була відсутня. У другій групі, навпаки, у 81,25 % постраждалих спостерігалось зменшення показників тесту до субнормальних і нормальних, що підтверджувалось згасанням клінічної картини інфекційних ускладнень під дією лікування. Потрібно відмітити, що у 8 постраждалих (16,67 %) другої групи відмічалась стабілізація тяжкості стану, а у 1 — погіршення загального стану в зв’язку з генералізацією процесу та формуванням сепсису.

На 15-й день перебування в стаціонарі у 50 постраждалих відмічалась виражена клінічна картина посттравматичного остеомієліту, що підтверджувалось високим рівнем ПКТ у крові. Окрім вищеперерахованої тріади інфекційних ускладнень, додались місцеві предиктори запалення кістки, такі як місцева гіперемія, набряк і пульсуючий біль у сегменті. У другій групі ситуація кардинально змінилась, тому що під дією лікування у більш ніж 95 % постраждалих стан покращився, на що вказували і нормальні показники ПКТ у крові.

Таким чином, вищенаведене дозволяє стверджувати, що використання ранніх лабораторних тестів у постраждалих із політравмою та інфекційними ускладненнями є досить вагомим чинником для успішної тактики лікування. Можливість запідозрити розвиток інфекційного ускладнення на етапі відсутності клінічної картини захворювання допомагає значно ефективніше використати терапевтичний потенціал, який є у лікаря, та значно покращити результати лікування постраждалих.

Висновки

1. Проблема своєчасної діагностики інфекційних ускладнень у постраждалих із політравмою є досить актуальною медичною проблемою.

2. Ефективним тестом на наявність інфекційного ускладнення у постраждалих із політравмою є тест на ПКТ крові.

3. Тест на ПКТ у крові постраждалих із політравмою є найбільш раннім предиктором запалення і може використовуватись навіть у постраждалих без клінічної картини запалення.

4. Визначення ПКТ у крові є раннім та ефективним діагностичним тестом у постраждалих із посттравматичним остеомієлітом, що дозволяє значно раніше розпочати лікування цього інфекційного ускладнення.