Газета «Новости медицины и фармации» 5 (494) 2014

Статья опубликована на с. 3-4 (Мир)

18 декабря 2013 г. в городе Ровно прошла научно-практическая конференция «Школа терапевтов имени Л.Т. Малой», организованная ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» совместно с Управлением здравоохранения Ровенской облгосадминистрации. Институт терапии представляли доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела нефрологии Виктор Петрович Денисенко; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта Татьяна Анатольевна Соломенцева; кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела артериальной гипертонии Вадим Вячеславович Божко; научный сотрудник отдела научно-организационной работы Надежда Андреевна Ярына, а Управление здравоохранения Ровенской облгосадминистрации — главный специалист по терапии Елена Викторовна Качан.

Конференцию открыла Елена Викторовна Качан. С первым докладом «Современные подходы к терапии хронических невирусных заболеваний печени» выступила Татьяна Анатольевна Соломенцева. В докладе говорилось, что одним из современных препаратов для лечения заболеваний печени является урсодезоксихолевая кислота (УДХК).

УДХК является эпимером хенодеоксихолевой кислоты и представляет собой гидрофильную желчную кислоту. Она является естественным компонентом желчи человека и содержится в количестве 1–5 % от общего количества всех желчных кислот в организме человека. УДХК не обладает цитотоксичностью и является наименее агрессивной желчной кислотой.

История научных исследований УДХК насчитывает более ста лет. Еще в 1900–1901 гг. 2 исследовательские экспедиции (участники: шведы, датчане) доставили для исследований из Гренландии желчные пузыри белого медведя. 1902 год считается годом открытия УДХК, когда шведский ученый проф. биохимии Олаф Хамстен из привезенных желчных пузырей медведя впервые выделил неизвестную желчь и назвал ее ursocholeinsiiure. В 1954 году проф. Kаназава с соавторами в Японии впервые синтезировали УДХК, а в 1957 году был изготовлен и зарегистрирован первый оригинальный препарат УДХК — URSO производства компании Токио Танабе (Япония).

С тех пор препараты УДХК нашли широкое применение в клинической практике как высокоэффективные и безопасные. С середины прошлого века УДХК применяли как препарат, вызывающий денатурацию желчи и растворение мелких желчных камней. Первым показанием для назначения УДХК стала желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

В последующие десятилетия было выявлено положительное влияние УДХК на функциональное состояние печени при многих первичных заболеваниях органа, а также при других болезнях, вызывающих вторичное повреждение печеночной паренхимы.

В настоящее время УДХК считается стандартом терапии холестатических заболеваний печени с аутоиммунным компонентом, таких, например, как первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, а также других диффузных заболеваний печени. С каждым годом открываются все новые свойства УДХК и расширяются показания для ее применения в клинической практике.

УДХК обладает многими свойствами, основанными на многочисленных механизмах действия, включающих антихолестатический, цитопротекторный, гипохолестеринемический, литолитический, иммуномодулирующий, антиапоптотический эффекты.

Антихолестатическое действие препарата основано на подавлении секреции токсичных желчных кислот и их всасывания в подвздошной кишке и, следовательно, выведении их из организма. Цитопротекторный эффект УДХК обусловлен улучшением текучести фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстановлением структуры клеток и защитой их от повреждения.

Литолитическое действие УДХК объясняется снижением литогенных свойств желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, повышением содержания в желчи желчных кислот, предупреждением образования и растворением желчных камней.

Традиционно УДХК назначается для лечения и профилактики осложнений ЖКБ. Важно своевременное назначение препаратов УДХК для профилактики ЖКБ у пациентов с высоким риском развития холелитиаза, беременности, длительном употреблении холино- и спазмолитиков, препаратов эстрогенов, ваготомии, при сахарном диабете, ожирении и т.д. У данных категорий пациентов на фоне стаза желчи в желчном пузыре на УЗИ нередко обнаруживается осадок желчи, «замазка», так называемый билиарный сладж. У этих пациентов в последующем может развиваться холецистолитиаз, поэтому им необходимо своевременно проводить профилактику ЖКБ при помощи препаратов УДХК.

Широкое распространение ультразвукового исследования в клинической практике позволило выделить из группы больных с подозрением на желчнокаменную болезнь пациентов с полипозом желчного пузыря. Распространенность этого заболевания среди населения составляет 1,5–9,5 %. В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность УДХК при лечении холестериновых полипов в желчном пузыре. Частота растворения холестериновых полипов возрастает при увеличении сроков лечения, наибольшая эффективность достигается при лечении не менее 1 года.

Применение УДХК для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с билиарным рефлюксом является принципиально новым и наиболее эффективным способом терапии. Под воздействием УДХК увеличивается пул гидрофильных желчных кислот, желчь, содержащаяся в рефлюксате, приобретает более водорастворимую форму, этим самым достигается снижение агрессивности рефлюксата, уменьшаются повреждения слизистой оболочки желудка и пищевода. При лечении УДХК в большинстве случаев исчезают или становятся менее интенсивными такие симптомы, как горечь во рту, отрыжка горьким, рвота желчью. Исследования последних лет показали, что при желчном рефлюксе оптимальной следует считать дозу УДХК 600 мг в сутки, разделив ее на 2 приема, в течение 6–8 месяцев, а иногда до 12 месяцев.

Относительно новыми возможностями применения УДХК является ее назначение при дислипидемиях при неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП). Нарушение синтеза и выделения компонентов желчи является одним из важных факторов повреждения гепатоцитов и нарушения липидного обмена. Нередко в клинической практике у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и дислипидемией мы наблюдаем повреждение паренхимы печени, которое развивается у больных, не употребляющих алкоголь, часто сочетается с сахарным диабетом 2-го типа, избыточной массой тела. На сегодняшний день доказано, что НЖБП является неблагоприятным предиктором для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому с целью снижения кардиоваскулярного риска таким группам пациентов показана терапия, направленная на защиту печеночной ткани. Одним из препаратов для лечения НЖБП является УДХК, которая оказывает положительное влияние на биохимические показатели цитолиза и холестаза при НЖБП с сочетании с различными метаболическими нарушениями.

В экспериментальных исследованиях последних лет показано, что УДХК связана с метаболизмом оксида азота, то есть можно предположить, что именно данным фактом и обусловливается дополнительный кардиопротекторный эффект препарата. Антиапоптотический, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты УДХК дают основания для ее применения при развитии эндотелиальной дисфункции у больных с ИБС. Обнаружено влияние УДХК на метаболизм холестерина. При лечении атерогенной дислипидемии у больных с ИБС дополнительное назначение УДХК в дозе 250 мг/сут позволяет уменьшить дозу статинов и добиться выраженного гиполипидемического эффекта.

Выступление Вадима Вячеславовича Божко было посвящено одной из важных проблем современной кардиологии — артериальной гипертонии. В докладе «Артериальная гипертония в сочетании с метаболическим синдромом, нарушением углеводного и пуринового обменов: особенности течения и пути коррекции» говорилось, что на 2010 г. численность населения в Украине 45,8 млн. Количество взрослого населения, страдающего заболеваниями сердечно-сосудистой системы, — 29,9 млн (57 %), среди них трудоспособного возраста — 9,46 млн. Артериальная гипертензия — наиболее распространенное заболевание, наблюдается у 12,1 млн человек, среди них 5,2 млн — трудоспособного возраста.

Артериальная гипертензия приводит к преждевременной смерти и инвалидизации. Риск смерти от ИБС, зависимый от систолического АД, составляет 41 % у мужчин (40–59 лет) и 34 % — у женщин (30–69 лет). Треть из тех, кто имеет гипертонию, не осознают ее наличия, а 61 % мужчин и 47 % женщин имеют гипертоническую болезнь второй стадии.

Пациенты подразделяются на группы с высоким и очень высоким риском:

- САД ≥ 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.;

- САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.);

- метаболический синдром (МС);

- сахарный диабет;

- ≥ 3 фактора риска;

- поражение органов-мишеней:

– гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ;

– УЗ-признаки утолщения стенки сонной артерии: толщина интима-медиа > 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка;

– увеличение жесткости стенки артерий;

– умеренное повышение сывороточного креатинина;

– уменьшение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина;

– микроальбуминурия или протеинурия;

- ассоциированные клинические состояния.

Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии.

Особенности АГ у больных с метаболическим синдромом: более выраженные нарушения суточного ритма АД; более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы; повышенная вариабельность АД; более высокая распространенность микроальбуминурии, гипертрофии левого желудочка и повышенной жесткости стенок артерий.

Рекомендации ESH/ESC 2013

Фармакотерапия показана всем больным с АГ 2-й и 3-й степени (при САД ≥ 160 или ДАД ≥ 100 мм рт.ст.) и любом уровне кардиоваскулярного риска; пациентам с 1-й степенью АГ с высоким СС-риском (поражения органов-мишеней, СС-заболевания, сахарный диабет, хроническая болезнь почек (ХБП)); при неэффективности изменения образа жизни у больных с 1-й степенью АГ и низким или умеренным СС-риском; пожилым больным при САД ≥ 160 мм рт.ст. У больных с гипертензией «белого халата» следует ограничить рекомендации изменением образа жизни и начинать медикаментозное лечение только при наличии метаболических нарушений или бессимптомного поражения органов-мишеней.

Пациентам с замаскированной гипертензией следует назначать фармакотерапию вместе с рекомендациями по изменению образа жизни. Не рекомендована фармакотерапия пациентам с высоким нормальным АД (САД 130–139 или ДАД 85–89 мм рт.ст.).

- Целевые уровни АД

Рекомендовано снижение САД < 140 мм рт.ст. всем больным с умеренным и низким СС-риском, пациентам с сахарным диабетом, ИБС, ХБП, перенесшим церебральный инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Снижение ДАД < 90 мм рт.ст. рекомендовано всем пациентам с АГ, кроме больных с сопутствующим сахарным диабетом, у которых целевой уровень ДАД < 85 мм рт.ст.

- Антигипертензивная терапия пациентов с метаболическим синдромом

У больных с МС необходимо добиваться снижения веса и увеличения физической активности. Фармакотерапия должна назначаться больным с МС при АД ≥ 140/90 мм рт.ст. и при недостаточной эффективности рекомендаций по изменению образа жизни с целью снижения АД < 140/90 мм рт.ст. Не рекомендуется начинать медикаментозное лечение у больных с МС с нормальным АД. Поскольку МС рассматривается как преддиабет, следует использовать антигипертензивные препараты, улучшающие или, по крайней мере, не ухудшающие чувствительность к инсулину, такие как блокаторы РААС и антагонисты кальция. Бета-блокаторы (за исключением препаратов с вазодилатирующим эффектом) и диуретики должны использоваться как дополнительные препараты.

- Антигипертензивная терапия больных с сахарным диабетом

Целевые уровни АД у пациентов с сахарным диабетом — < 140/90 мм рт.ст. Для терапии могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов, при этом предпочтение следует отдавать блокаторам РААС, особенно у пациентов с протеинурией или микроальбуминурией. Одновременное назначение двух блокаторов РААС не рекомендуется. У больных с АГ и сопутствующим сахарным диабетом рекомендовано назначение антидиабетических препаратов под контролем гликозилированного гемоглобина (с целевым уровнем HbA1c < 7,0 %), у пожилых пациентов с длительным анамнезом сахарного диабета следует рассматривать целевой уровень HbA1c < 7,5–8,0 %.

Одним из важных направлений деятельности института является внедрение научных разработок в практическое здравоохранение. Так, для врачей практического здравоохранения г. Ровно и Ровенской области было рекомендовано для внедрения 50 научных разработок института в виде методических рекомендаций, патентов, информационных писем, нововведений.

В работе конференции приняли участие 124 врача из г. Харькова, Киева, Житомира, Ровно и Ровенской области (Рокитневский, Дубневский, Ровенський, Заречненский, Дубровицкий, Александрийский, Корецкий и Березневский районы), г. Здолбунова, Белой Криницы, Сарны, Кузнецовска, Острога.