Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Journal of Ukrainian psychiatrists Association" (01) 2014

Back to issue

Транссексуализм: клиническая характеристика и медицинская помощь лицам с транссексуализмом в Украине

Authors: Пинчук И.Я. - д.м.н., профессор, главный внештатный психиатр Министерства здравоохранения Украины, директор Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии; Ворник Б.М. - д.м.н., профессор, заведующий сектором общей и судебной сексологии Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии; Дмитренко А.А. - м.н.с., сектор общей и судебной сексологии Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии, г. Киев

Categories: Psychiatry

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В статье описываются подходы к определению транссексуализма, проблемы диагностики и оказания медицинской помощи лицам, требующим изменения (коррекции) половой принадлежности, в Украине.

У статті описано підходи до визначення транссексуалізму, проблеми діагностики та надання медичної допомоги особам, які потребують зміни (корекції) статевої належності, в Україні.

Article describes approaches to the definition of transsexualism, problems of diagnosis and medical care delivery for individuals requiring a change (correction) of sex in Ukraine.


Keywords

транссексуализм, диагностика, лечение.

транссексуалізм, діагностика, лікування.

transsexualism, diagnosis, treatment.

Статья опубликована на с. 5-8

Транссексуализм — это состояние, определяемое наличием у человека чувства несоответствия его биологического и психологического пола, проявляющееся отверганием первичных и вторичных половых признаков своего истинного пола и стремлением приобрести половые признаки желаемого (противоположного) пола.

Понятие транссексуализма ввел М. Хиршфельд в 1910 году, однако феноменологическую характеристику впервые описал Г. Бенджамин в 1953 году. На постсоветском пространстве исследования в этой сфере берут свое начало с работ А.И. Белкина в конце 1960-х годов. В дальнейшем изучение транссексуализма продолжили Г.С. Васильченко, Г.И. Козлов, А.О. Бухановский, а в Украине — Б.М. Ворник.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), транссексуализм относится к группе расстройств половой идентификации (РПИ) и занимает в ней ведущее место.

РПИ включены в раздел F «Психические и поведенческие расстройства», подраздел F6 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», который объединяет несколько подрубрик с синдромом половой дисфории: транссексуализм (F64.0), трансвестизм двойной роли (F64.1), расстройство половой идентификации у детей (F64.2), а также другие РПИ (F64.8) и РПИ неуточненное (F64.9) [7].

В то же время с учетом клинической картины к группе РПИ также относят эгодистоническую сексуальную ориентацию по полу (F66.1) и фетишистский трансвестизм (F65.1) [3].

Отнесение РПИ к рубрике F64 объясняется наличием общих признаков с другими расстройствами личности и поведения, как эндогенными, так и психогенными, что обусловливает трудности при дифференциальной диагностике. Кроме того, при клинической характеристике часто прослеживается связь РПИ с органической нейроэндокринной патологией [10].

МКБ-10 определяет транссексуализм как желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Необходимым диагностическим критерием является также существование у человека стойкой транссексуальной самоидентификации, длящейся как минимум в течение двух лет, не выступающей при этом симптомом другого психического, генетического или хромосомного заболевания [7].

При транссексуализме формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков соответствует генетическому полу [14], расстройство половой идентификации в анамнезе, как правило, отмечается уже в раннем детском возрасте, до 3–4 лет.

Часто в литературе встречается термин «трансгендерность», используемый в качестве зонтичного для обозначения совокупности состояний рассогласования биологического и психологического пола как континуума — от острых форм, сопровождающихся настоятельным требованием гормональной и хирургической коррекции, до более сглаженных, отражающих лишь гендерную неконформность, то есть несогласие с предписанной обществом полоролевой моделью поведения [5, 15, 18].

Транссексуализм — редкая патология. Данные, в том числе кросс–культурные, о распространенности транссексуализма значительно разнятся: у мужчин частота составляет от 1 : 37 000 до 1 : 100 000 [14], у женщин — от 1 : 103 000 до 1 : 400 000, таким образом, соотношение мужского и женского транссексуализма приближается к 4 : 1. Но в Украине, как и в других постсоветских странах, это соотношение обратное — женский транссексуализм встречается в 4 раза чаще, чем мужской [3]. Эпидемиологические исследования заболеваемости и распространенности транссексуализма осложняются тем, что в фокусе исследователей оказывается наиболее доступная группа лиц, которые самостоятельно обращаются за медицинской помощью, а также некоторым влиянием на научные исследования общественного отношения к феномену транссексуальности [15].

Механизм формирования транссексуальности точно не установлен. Существуют предположения о его биологических [2, 12, 14] и социально-психологических детерминантах [6, 8, 16]. Первые отводят основную роль нарушению половой дифференциации мозга, в первую очередь гипоталамуса, во время пренатального развития. Нарушения связаны с концентрацией фетальных андрогенов и восприимчивостью к ним тканей плода, на которые может повлиять, в частности, стресс матери или прием ею некоторых медикаментов. Установлено также влияние пренатальных андрогенов на сексуальное поведение во взрослом возрасте [17]. Основная причина рассогласованности биологического и психологического пола заключается в том, что дифференциация половых органов происходит в первом триместре беременности, тогда как ответственных за половое самосознание и сексуальное поведение структур головного мозга — во втором. Исследованиями установлено, что размер центральной части опорного ядра концевой полоски в гипоталамусе у мужчин с транссексуализмом соответствует женскому. В определенной степени половая дифференциация затрагивает многие отделы мозга — ствол, промежуточный и конечный мозг, что в случае транссексуализма проявляется специфической функциональной асимметрией: у мужчин-транссексуалов ее параметры во многом сходны с группой здоровых женщин, а у женщин-транссексуалов латерализация церебральных функций фактически не отличается от таковой в группе здоровых мужчин [12].

Согласно гипотезе Вилейанура С. Рамачандрана, у женщин с транссексуализмом в коре больших полушарий не был заложен ареал женской груди, тогда как у мужчин-транссексуалов — отсутствует репрезентация пениса [цит. по 12], что свидетельствует об атипичном развитии мозга во внутриутробном периоде.

По мнению Г.С. Васильченко и соавт. [14], при грубых нарушениях половой дифференциации мозга попытки воспитать ребенка в его биологическом поле безуспешны.

Противоположное мнение высказывает О. Кернберг [6], который отводит центральное место в детерминации развития транссексуализма социально-психологическим факторам. Опираясь на собственные и другие исследования, он утверждает, что биологические факторы практически не оказывают влияния на половую идентичность, определяя в основном полоролевое поведение, а ядерная половая идентичность закладывается в опыте ранних отношений с родителями. При этом важную роль играет собственная ядерная идентичность матери и отца, а также воспроизводимые ими полоролевые стереотипы, поскольку, согласно утверждению О. Кернберга, ребенок идентифицируется не с родителем как объектом, а с отношениями с этим объектом (предполагающими связку двух психических репрезентаций — образа «Я» и образа «Другого»), вследствие чего половое самосознание и выбор сексуального объекта (сексуальная ориентация) развиваются одновременно.

Теории психодинамического направления отводят идентификации основное место в психологическом формировании полового самосознания, завершающегося разрешением так называемого эдипова комплекса, в результате которого ребенок в норме идентифицируется с родителем своего биологического пола, выбирая другого как сексуальный объект. Однако возможен вариант, при котором ребенок отождествляет себя с родителем противоположного пола, выбирая в качестве сексуального объекта родителя своего пола [16].

Описываемые в литературе причины развития транссексуализма в целом довольно схожи с причинами формирования гомосексуальности [2, 9]. В частности, А.М. Свядощ считал транссексуализм наиболее резко выраженной ядерной группой врожденной формы гомосексуализма [13].

Исходя из вариаций механизмов формирования транссексуальности и степени их влияния, в отечественной психиатрии и сексопатологии выделяют «ядерный» транссексуализм, который проявляется довольно ярко, даже гротескно и не зависит от воздействий микросоциальной среды, и «краевой», протекающий без особых клинических симптомов с минимальной социальной дезадаптацией [14]. Однако существует также предположение о необоснованности выделения этих вариантов транссексуализма, исходя из сомнительности гипотезы о более успешной социальной адаптации «краевых» транссексуалов по сравнению с «ядерными», а также отсутствия методов определения степени нарушения половой дифференциации мозга в пренатальном онтогенезе [10].

Диагностика транссексуализма имеет ряд сложностей, касающихся, в частности, установления полноты идентификации с противоположным полом, направленности полового влечения, психопатологической квалификации идей отвергания биологического пола и дисморфофобоподобных расстройств, а также завершенности полового развития. Транссексуализм необходимо дифференцировать с фасадными расстройствами шизофренического спектра, трансвестизмом, эгодистонической гомосексуальностью, органическими поражениями мозга и расстройствами личности [9, 10].

Оказание медицинской помощи пациентам с транссексуализмом в Украине регламентируется Приказом Минздрава Украины № 60 от 03.02.2011 «Об усовершенствовании предоставления медицинской помощи лицам, требующим изменения (коррекции) половой принадлежности» [11], которым утверждены медико-биологические и социально-психологические показания, порядок обследования, а также Положение о комиссии по вопросам изменения (коррекции) половой принадлежности.

Согласно приказу, медико-биологическими и социально-психологическими показаниями к изменению (коррекции) половой принадлежности являются невозможность социальной и психологической адаптации в истинном биологическом поле и благоприятный прогноз адаптации в желаемом поле.

Для получения разрешения на изменение (коррекцию) половой принадлежности пациенты обращаются на первичный прием к врачу-сексопатологу или психиатру по месту жительства и проходят амбулаторное и стационарное клиническое, психологическое и психиатрическое обследование в объеме, утвержденном приказом.

Наличие данных о диагнозе «транссексуализм» устанавливается по результатам амбулаторного сексологического обследования и подтверждается или исключается по результатам стационарного психиатрического обследования в течение не менее 30, но не более 45 дней. Обследование в амбулаторных/дневных психиатрических стационарах не рекомендовано.

Уровень социально-психологической адаптации и ее прогноз определяются при первичном обследовании психологом по месту жительства, включающем также обязательное указание степени идентификации с желаемым полом, наличие черт характера, которые осложняют или делают невозможной социально-психологическую адаптацию в желаемом поле, дифференциации личностной и ситуативной тревожности, тенденции к асоциальному поведению. Кроме того, обязательно указываются наличие или отсутствие нарушений мышления и эмоционально-волевой сферы, наличие навыков поведения в желаемом поле, степень реалистичности текущей самооценки и самооценки в желаемом поле, социально-бытовые условия. Результаты психологического обследования оформляются в виде заключения психолога в произвольной форме.

Лица, требующие изменения половой принадлежности, также обязаны находиться на динамическом наблюдении врача-сексопатолога не менее одного года (раз в три месяца проводится оценка состояния социальной адаптации с объективным описанием поведения на работе и по месту жительства для исключения асоциального и делинквентного поведения).

Помимо этого, лица, требующие изменения пола, должны пройти эндокринологическое и соматическое обследование для выяснения наличия противопоказаний для гормональной и/или хирургической коррекции половой принадлежности. Эти обследования, в частности, включают: общий клинический анализ крови и мочи, результаты биохимии крови, печеночных проб, исследование белковых фракций, а также уровня сахара в крови, результат реакции Вассермана и уровень половых гормонов (все — за последний месяц), расшифрованные энцефалограмму и электрокардиограмму, рентгенографию черепа в двух проекциях и флюорографию.

Общими противопоказаниями к изменению половой принадлежности, согласно действующему приказу, являются: возраст до 18 лет, наличие детей возрастом до 18 лет, наличие эндогенного заболевания с транссексуальным фасадом, гомосексуализм, трансвестизм, сексуальные расстройства как ведущий мотив изменения пола, наличие грубых сексуально-перверсных тенденций, требующая коррекции психотропными препаратами степень дезадаптации, грубые нарушения социального поведения (отсутствие работы, постоянного места жительства, алкоголизм, наркомания, антисоциальное поведение), морфологические особенности, которые усложняют или делают невозможной адаптацию в желаемом биологическом поле (гермафродитизм, нарушения развития половых органов и т.п.), невозможность эндокринной или хирургической коррекции половой принадлежности в связи с наличием тяжелых соматических заболеваний, выраженное снижение интеллекта для адекватной оценки возможных осложнений.

После прохождения обследований врач-сексопатолог и психиатр направляют пациента со всем необходимым перечнем документов на комиссию по вопросам изменения (коррекции) половой принадлежности, которая работает на базе Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (Киев).

Если пациент на момент рассмотрения заявления комиссией состоит в браке или не согласен с объемом рекомендованных комиссией диагностических и лечебных мероприятий, это также является противопоказанием к изменению пола.

Если комиссия принимает решение разрешить пациенту изменение (коррекцию) пола, врач-сексопатолог и психолог предоставляют постоянную помощь в социально-психологической адаптации в желаемом биологическом поле. Кроме того, врач-сексопатолог проводит подготовительную эндокринологическую коррекцию в течение не менее трех месяцев до хирургического вмешательства.

После проведения первого этапа хирургической коррекции, заключающегося в удалении анатомических половых признаков биологического пола, комиссия выдает медицинское свидетельство об изменении (коррекции) половой принадлежности, на основании которого выдается новое свидетельство о рождении и вносятся необходимые изменения в соответствующие документы, удостоверяющие личность.

Дальнейшая пластическая хирургическая коррекция половых органов (второй этап) проводится в объеме, желаемом самим пациентом.

Таким образом, в Украине оказание медицинской помощи лицам с транссексуализмом, требующим изменения половой принадлежности, предусматривает обязательное удаление первичных и вторичных половых признаков истинного биологического пола и формирование в возможном объеме половых признаков желаемого биологического пола. Изменение паспортного пола возможно только после удаления половых органов. Установлена также нижняя возрастная граница для изменения половой принадлежности — 18 лет.

Международная практика последнего времени свидетельствует о том, что гормональная и хирургическая коррекция пола облегчает половую дисфорию только части пациентов с транссексуализмом, другие же нуждаются только в одном из этих видов лечения; расширяются возможности помощи детям и подросткам с половой дисфорией [15]. Возрастает также роль психотерапии в оказании помощи транссексуалам. В частности, отечественными исследованиями доказана эффективность психотерапевтических мероприятий, которых в ряде случаев достаточно для улучшения состояния и социально-психологической адаптации лиц с транссексуализмом [4]. В некоторых странах гормональной и/или хирургической коррекции предшествует изменение паспортного пола с целью проверки возможности социально-психологической адаптации в желаемом поле [10]. Особенно важна вариативность медико-социальной помощи транссексуалам ввиду характерного для них значительного риска суицидальных действий [18].

Замечания по поводу действующего в Украине порядка оказания медицинской помощи лицам, требующим изменения (коррекции) половой принадлежности, делают общественные организации, в основном это касается обязательности удаления половых органов, без чего невозможно изменение паспортного пола [1].

Таким образом, как порядок диагностики, так и лечебно-реабилитационные мероприятия в рамках медицинской помощи лицам с транссексуализмом в Украине в настоящее время сопровождаются рядом сложностей. Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии проводится научно-исследовательская работа с целью усовершенствования клинических и социально-психологических аспектов диагностики, лечения и адаптации лиц, нуждающихся в изменении (коррекции) половой принадлежности.


Bibliography

1. Аналіз процедури зміни (корекції) статі в Україні та міжнародної практики / Громадська організація «Інсайт», 2012. Режим доступа: http://insight-ukraine.com.ua/images/pdf/analiz-site.pdf

2. Белкин А.И. Третий пол. Судьбы пасынков Природы. — М.: Олимп, 2000. — 432 с.

3. Ворник Б.М. Расстройства половой идентификации: Монография. — К.: ИЦ «Семья», 1998. — 329 с.

4. Доморацкий В.А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. — М.: Академический Проект: Культура, 2009. — 470 с.

5. Келли Г. Основы современной сексологии. — СПб.: Питер, 2000. — 896 с.

6. Кернберг О.Ф. Отношения любви. Норма и патология. — М.: Прогресс, 2012. — 233 с.

7. Классификация болезней в психиатрии и наркологии: Пособие для врачей / Под ред. М.М. Милевского. — М.: Триада-Х, 2009. — 184 с.

8. Кочарян Г.С. Транссексуальность: модели формирования // Здоровье мужчины. — 2009. — № 3 (30). — С. 169–174.

9. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология. — М.: Пер Сэ, 2002. — 879 с.

10. Матевосян С.Н., Введенский Г.Е. Половая дисфория (клинико-феноменологические особенности и лечебно-реабилитационные аспекты синдрома «отвергания» пола). — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012. — 400 с.

11. Наказ МОЗ України від 03.02.2011 № 60 «Про удосконалення надання медичної допомоги особам, які потребують зміни (корекції) статевої належності». Режим доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20110203_60.html

12. Свааб Дик. Мы — это наш мозг: от матки до Альцгеймера: Пер. с нидерл. Д.В. Сильвестрова. — СПб.: Изд-во Ивана Лимбаха, 2013. — 544 с.

13. Свядощ А.М. Женская сексопатология. — Кишинев: Штиинца, 1991. — 184 с.

14. Сексопатология: Справочник / Васильченко Г.С., Ботнева И.Л., Маслов В.М. и др.; Под ред. Г.С. Васильченко. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.

15. Стандарты медицинской помощи транссексуалам, трансгендерам и гендерно неконформным индивидуумам / Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью транссексуалов, 2013. Режим доступа: http://www.wpath.org/uploaded_files/140/files/Russian%20Standards%20v3.pdf

16. Шарфф Дэвид Э. Сексуальные отношения: Секс и семья с точки зрения теории объектных отношений: Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2008. — 304 с.

17. Cohen–Bendahan C.C., van de Beek C., Berenbaum S.A. Prenatal sex hormone effects on child and adult sex-typed behavior: methods and findings // Neuroscience Behaviour Review. — 2005. — № 29 (2). — P. 353–384. Режим доступа: http://psych.colorado.edu/~carey/pdffiles/cah_berenbaum01.pdf

18. Suicide and Suicide Risk in Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Populations: Review and Recommendations / Ann P. Haas, Mickey Eliason, Vickie M. Mays et al. // Journal of Homosexuality. — 2001. — № 58. — P. 10–51.


Back to issue