Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2014

Статья опубликована на с. 5-8

Транссексуализм — это состояние, определяемое наличием у человека чувства несоответствия его биологического и психологического пола, проявляющееся отверганием первичных и вторичных половых признаков своего истинного пола и стремлением приобрести половые признаки желаемого (противоположного) пола.

Понятие транссексуализма ввел М. Хиршфельд в 1910 году, однако феноменологическую характеристику впервые описал Г. Бенджамин в 1953 году. На постсоветском пространстве исследования в этой сфере берут свое начало с работ А.И. Белкина в конце 1960-х годов. В дальнейшем изучение транссексуализма продолжили Г.С. Васильченко, Г.И. Козлов, А.О. Бухановский, а в Украине — Б.М. Ворник.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), транссексуализм относится к группе расстройств половой идентификации (РПИ) и занимает в ней ведущее место.

РПИ включены в раздел F «Психические и поведенческие расстройства», подраздел F6 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», который объединяет несколько подрубрик с синдромом половой дисфории: транссексуализм (F64.0), трансвестизм двойной роли (F64.1), расстройство половой идентификации у детей (F64.2), а также другие РПИ (F64.8) и РПИ неуточненное (F64.9) [7].

В то же время с учетом клинической картины к группе РПИ также относят эгодистоническую сексуальную ориентацию по полу (F66.1) и фетишистский трансвестизм (F65.1) [3].

Отнесение РПИ к рубрике F64 объясняется наличием общих признаков с другими расстройствами личности и поведения, как эндогенными, так и психогенными, что обусловливает трудности при дифференциальной диагностике. Кроме того, при клинической характеристике часто прослеживается связь РПИ с органической нейроэндокринной патологией [10].

МКБ-10 определяет транссексуализм как желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Необходимым диагностическим критерием является также существование у человека стойкой транссексуальной самоидентификации, длящейся как минимум в течение двух лет, не выступающей при этом симптомом другого психического, генетического или хромосомного заболевания [7].

При транссексуализме формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков соответствует генетическому полу [14], расстройство половой идентификации в анамнезе, как правило, отмечается уже в раннем детском возрасте, до 3–4 лет.

Часто в литературе встречается термин «трансгендерность», используемый в качестве зонтичного для обозначения совокупности состояний рассогласования биологического и психологического пола как континуума — от острых форм, сопровождающихся настоятельным требованием гормональной и хирургической коррекции, до более сглаженных, отражающих лишь гендерную неконформность, то есть несогласие с предписанной обществом полоролевой моделью поведения [5, 15, 18].

Транссексуализм — редкая патология. Данные, в том числе кросс–культурные, о распространенности транссексуализма значительно разнятся: у мужчин частота составляет от 1 : 37 000 до 1 : 100 000 [14], у женщин — от 1 : 103 000 до 1 : 400 000, таким образом, соотношение мужского и женского транссексуализма приближается к 4 : 1. Но в Украине, как и в других постсоветских странах, это соотношение обратное — женский транссексуализм встречается в 4 раза чаще, чем мужской [3]. Эпидемиологические исследования заболеваемости и распространенности транссексуализма осложняются тем, что в фокусе исследователей оказывается наиболее доступная группа лиц, которые самостоятельно обращаются за медицинской помощью, а также некоторым влиянием на научные исследования общественного отношения к феномену транссексуальности [15].

Механизм формирования транссексуальности точно не установлен. Существуют предположения о его биологических [2, 12, 14] и социально-психологических детерминантах [6, 8, 16]. Первые отводят основную роль нарушению половой дифференциации мозга, в первую очередь гипоталамуса, во время пренатального развития. Нарушения связаны с концентрацией фетальных андрогенов и восприимчивостью к ним тканей плода, на которые может повлиять, в частности, стресс матери или прием ею некоторых медикаментов. Установлено также влияние пренатальных андрогенов на сексуальное поведение во взрослом возрасте [17]. Основная причина рассогласованности биологического и психологического пола заключается в том, что дифференциация половых органов происходит в первом триместре беременности, тогда как ответственных за половое самосознание и сексуальное поведение структур головного мозга — во втором. Исследованиями установлено, что размер центральной части опорного ядра концевой полоски в гипоталамусе у мужчин с транссексуализмом соответствует женскому. В определенной степени половая дифференциация затрагивает многие отделы мозга — ствол, промежуточный и конечный мозг, что в случае транссексуализма проявляется специфической функциональной асимметрией: у мужчин-транссексуалов ее параметры во многом сходны с группой здоровых женщин, а у женщин-транссексуалов латерализация церебральных функций фактически не отличается от таковой в группе здоровых мужчин [12].

Согласно гипотезе Вилейанура С. Рамачандрана, у женщин с транссексуализмом в коре больших полушарий не был заложен ареал женской груди, тогда как у мужчин-транссексуалов — отсутствует репрезентация пениса [цит. по 12], что свидетельствует об атипичном развитии мозга во внутриутробном периоде.

По мнению Г.С. Васильченко и соавт. [14], при грубых нарушениях половой дифференциации мозга попытки воспитать ребенка в его биологическом поле безуспешны.

Противоположное мнение высказывает О. Кернберг [6], который отводит центральное место в детерминации развития транссексуализма социально-психологическим факторам. Опираясь на собственные и другие исследования, он утверждает, что биологические факторы практически не оказывают влияния на половую идентичность, определяя в основном полоролевое поведение, а ядерная половая идентичность закладывается в опыте ранних отношений с родителями. При этом важную роль играет собственная ядерная идентичность матери и отца, а также воспроизводимые ими полоролевые стереотипы, поскольку, согласно утверждению О. Кернберга, ребенок идентифицируется не с родителем как объектом, а с отношениями с этим объектом (предполагающими связку двух психических репрезентаций — образа «Я» и образа «Другого»), вследствие чего половое самосознание и выбор сексуального объекта (сексуальная ориентация) развиваются одновременно.

Теории психодинамического направления отводят идентификации основное место в психологическом формировании полового самосознания, завершающегося разрешением так называемого эдипова комплекса, в результате которого ребенок в норме идентифицируется с родителем своего биологического пола, выбирая другого как сексуальный объект. Однако возможен вариант, при котором ребенок отождествляет себя с родителем противоположного пола, выбирая в качестве сексуального объекта родителя своего пола [16].

Описываемые в литературе причины развития транссексуализма в целом довольно схожи с причинами формирования гомосексуальности [2, 9]. В частности, А.М. Свядощ считал транссексуализм наиболее резко выраженной ядерной группой врожденной формы гомосексуализма [13].

Исходя из вариаций механизмов формирования транссексуальности и степени их влияния, в отечественной психиатрии и сексопатологии выделяют «ядерный» транссексуализм, который проявляется довольно ярко, даже гротескно и не зависит от воздействий микросоциальной среды, и «краевой», протекающий без особых клинических симптомов с минимальной социальной дезадаптацией [14]. Однако существует также предположение о необоснованности выделения этих вариантов транссексуализма, исходя из сомнительности гипотезы о более успешной социальной адаптации «краевых» транссексуалов по сравнению с «ядерными», а также отсутствия методов определения степени нарушения половой дифференциации мозга в пренатальном онтогенезе [10].

Диагностика транссексуализма имеет ряд сложностей, касающихся, в частности, установления полноты идентификации с противоположным полом, направленности полового влечения, психопатологической квалификации идей отвергания биологического пола и дисморфофобоподобных расстройств, а также завершенности полового развития. Транссексуализм необходимо дифференцировать с фасадными расстройствами шизофренического спектра, трансвестизмом, эгодистонической гомосексуальностью, органическими поражениями мозга и расстройствами личности [9, 10].

Оказание медицинской помощи пациентам с транссексуализмом в Украине регламентируется Приказом Минздрава Украины № 60 от 03.02.2011 «Об усовершенствовании предоставления медицинской помощи лицам, требующим изменения (коррекции) половой принадлежности» [11], которым утверждены медико-биологические и социально-психологические показания, порядок обследования, а также Положение о комиссии по вопросам изменения (коррекции) половой принадлежности.

Согласно приказу, медико-биологическими и социально-психологическими показаниями к изменению (коррекции) половой принадлежности являются невозможность социальной и психологической адаптации в истинном биологическом поле и благоприятный прогноз адаптации в желаемом поле.

Для получения разрешения на изменение (коррекцию) половой принадлежности пациенты обращаются на первичный прием к врачу-сексопатологу или психиатру по месту жительства и проходят амбулаторное и стационарное клиническое, психологическое и психиатрическое обследование в объеме, утвержденном приказом.

Наличие данных о диагнозе «транссексуализм» устанавливается по результатам амбулаторного сексологического обследования и подтверждается или исключается по результатам стационарного психиатрического обследования в течение не менее 30, но не более 45 дней. Обследование в амбулаторных/дневных психиатрических стационарах не рекомендовано.

Уровень социально-психологической адаптации и ее прогноз определяются при первичном обследовании психологом по месту жительства, включающем также обязательное указание степени идентификации с желаемым полом, наличие черт характера, которые осложняют или делают невозможной социально-психологическую адаптацию в желаемом поле, дифференциации личностной и ситуативной тревожности, тенденции к асоциальному поведению. Кроме того, обязательно указываются наличие или отсутствие нарушений мышления и эмоционально-волевой сферы, наличие навыков поведения в желаемом поле, степень реалистичности текущей самооценки и самооценки в желаемом поле, социально-бытовые условия. Результаты психологического обследования оформляются в виде заключения психолога в произвольной форме.

Лица, требующие изменения половой принадлежности, также обязаны находиться на динамическом наблюдении врача-сексопатолога не менее одного года (раз в три месяца проводится оценка состояния социальной адаптации с объективным описанием поведения на работе и по месту жительства для исключения асоциального и делинквентного поведения).

Помимо этого, лица, требующие изменения пола, должны пройти эндокринологическое и соматическое обследование для выяснения наличия противопоказаний для гормональной и/или хирургической коррекции половой принадлежности. Эти обследования, в частности, включают: общий клинический анализ крови и мочи, результаты биохимии крови, печеночных проб, исследование белковых фракций, а также уровня сахара в крови, результат реакции Вассермана и уровень половых гормонов (все — за последний месяц), расшифрованные энцефалограмму и электрокардиограмму, рентгенографию черепа в двух проекциях и флюорографию.

Общими противопоказаниями к изменению половой принадлежности, согласно действующему приказу, являются: возраст до 18 лет, наличие детей возрастом до 18 лет, наличие эндогенного заболевания с транссексуальным фасадом, гомосексуализм, трансвестизм, сексуальные расстройства как ведущий мотив изменения пола, наличие грубых сексуально-перверсных тенденций, требующая коррекции психотропными препаратами степень дезадаптации, грубые нарушения социального поведения (отсутствие работы, постоянного места жительства, алкоголизм, наркомания, антисоциальное поведение), морфологические особенности, которые усложняют или делают невозможной адаптацию в желаемом биологическом поле (гермафродитизм, нарушения развития половых органов и т.п.), невозможность эндокринной или хирургической коррекции половой принадлежности в связи с наличием тяжелых соматических заболеваний, выраженное снижение интеллекта для адекватной оценки возможных осложнений.

После прохождения обследований врач-сексопатолог и психиатр направляют пациента со всем необходимым перечнем документов на комиссию по вопросам изменения (коррекции) половой принадлежности, которая работает на базе Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (Киев).

Если пациент на момент рассмотрения заявления комиссией состоит в браке или не согласен с объемом рекомендованных комиссией диагностических и лечебных мероприятий, это также является противопоказанием к изменению пола.

Если комиссия принимает решение разрешить пациенту изменение (коррекцию) пола, врач-сексопатолог и психолог предоставляют постоянную помощь в социально-психологической адаптации в желаемом биологическом поле. Кроме того, врач-сексопатолог проводит подготовительную эндокринологическую коррекцию в течение не менее трех месяцев до хирургического вмешательства.

После проведения первого этапа хирургической коррекции, заключающегося в удалении анатомических половых признаков биологического пола, комиссия выдает медицинское свидетельство об изменении (коррекции) половой принадлежности, на основании которого выдается новое свидетельство о рождении и вносятся необходимые изменения в соответствующие документы, удостоверяющие личность.

Дальнейшая пластическая хирургическая коррекция половых органов (второй этап) проводится в объеме, желаемом самим пациентом.

Таким образом, в Украине оказание медицинской помощи лицам с транссексуализмом, требующим изменения половой принадлежности, предусматривает обязательное удаление первичных и вторичных половых признаков истинного биологического пола и формирование в возможном объеме половых признаков желаемого биологического пола. Изменение паспортного пола возможно только после удаления половых органов. Установлена также нижняя возрастная граница для изменения половой принадлежности — 18 лет.

Международная практика последнего времени свидетельствует о том, что гормональная и хирургическая коррекция пола облегчает половую дисфорию только части пациентов с транссексуализмом, другие же нуждаются только в одном из этих видов лечения; расширяются возможности помощи детям и подросткам с половой дисфорией [15]. Возрастает также роль психотерапии в оказании помощи транссексуалам. В частности, отечественными исследованиями доказана эффективность психотерапевтических мероприятий, которых в ряде случаев достаточно для улучшения состояния и социально-психологической адаптации лиц с транссексуализмом [4]. В некоторых странах гормональной и/или хирургической коррекции предшествует изменение паспортного пола с целью проверки возможности социально-психологической адаптации в желаемом поле [10]. Особенно важна вариативность медико-социальной помощи транссексуалам ввиду характерного для них значительного риска суицидальных действий [18].

Замечания по поводу действующего в Украине порядка оказания медицинской помощи лицам, требующим изменения (коррекции) половой принадлежности, делают общественные организации, в основном это касается обязательности удаления половых органов, без чего невозможно изменение паспортного пола [1].

Таким образом, как порядок диагностики, так и лечебно-реабилитационные мероприятия в рамках медицинской помощи лицам с транссексуализмом в Украине в настоящее время сопровождаются рядом сложностей. Украинским НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии проводится научно-исследовательская работа с целью усовершенствования клинических и социально-психологических аспектов диагностики, лечения и адаптации лиц, нуждающихся в изменении (коррекции) половой принадлежности.