Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2014

Статья опубликована на с. 9-14

Европейский колледж нейропсихофармакологии (European College of Neuropsychopharmacology, ECNP) создан в 1987 году по инициативе европейских ученых для проведения научных исследований и способствования обмену информацией по нейропсихофармакологии. Работа колледжа нейропсихофармакологии состоит:

— из ежегодных конгрессов, на которых присутствует от 5000 до 8000 исследователей и клиницистов;

— семинаров для врачей-интернов и тех, кто собирается поступать в аспирантуру;

— летних школ для молодых ученых;

— встреч экспертов для углубленного обсуждения тем среди старших научных сотрудников;

— консультаций для обмена между научными сообществами европейских регулирующих органов и фармацевтической индустрии [15].

С 5 по 9 октября 2013 года в Барселоне (Испания) состоялся 26-й конгресс Европейского колледжа нейропсихофармакологии [1]. Благодаря стипендии WPA — Servier EEE Academy (World Psychiatric Association — Servier Eastern Europe Educational Academy) в конгрессе смогли принять участие 12 молодых психиатров из ряда стран Восточной Европы (Азербайджан, Армения, Грузия, Казахстан, Беларусь, Россия и Украина). Ежедневно после конгресса молодые психиатры обсуждали итоги проведенного дня и основные темы предстоящих отчетов, которые будут опубликованы в каждой из вышеприведенных стран.

Конгресс состоял из приглашенной лекции (Markram H. «Нейропсихофармакотерапия через вычислительную стимуляцию»), пленарных лекций, научных кафе, сателлитных симпозиумов и постерных сессий. В данном сообщении будут освещены доклады, посвященные вопросам зависимости от химических и нехимических веществ, а также суицидам. 

Основные положения сессии «Компульсивное переедание как зависимость от еды»

А. Gearhardt из отдела по психологии Yale University (США) в докладе «Ожирение, как заболевание головного мозга, является курабельным» отметила, что недавно была сформулирована теория, согласно которой ожирение должно рассматриваться как заболевание головного мозга, а не просто переедание. Зависимость — это не только неправильное поведение и касается не только силы воли; в новом, нейробиологическом, определении зависимость — это заболевание головного мозга. Такая формулировка помогает врачам лучше понять проблемы лечения, а пациентам дает шанс и повышает уровень обращаемости за медицинской помощью, косвенно снижает уровень стигматизации [5]. Ожирение, как и наркомания, связано с повышенной активностью дофамина в медиальной орбитофронтальной коре (medial orbitofrontal cortex), передней поясной коре (anterior cingulate cortex) и полосатом теле (striatum) в ответ на употребление продуктов питания и наркотических веществ [3]. Уменьшенное количество рецепторов дофамина отмечается как при ожирении, так и при наркомании [4]. Вероятно, ожирение является результатом сходных нейробиологических процессов.

Существует два мнения о понятии «зависимость от еды»:

— определенные продукты питания могут приводить к зависимости (рис. 1) и активировать системы вознаграждения (reward systems) в головном мозге, как наркотические вещества;

— определенная группа людей (с ожирением) имеют паттерны переедания, которые напоминают зависимость от наркотических веществ/наркоманию. Самый яркий пример — компульсивное обжорство (Binge Eating Disorder, BED).

Компульсивное обжорство включено в классификацию DSM-5 отдельной категорией расстройств пищевого поведения; определяется повторяющимися эпизодами употребить значительно большее количество пищи за короткий промежуток времени, сопровождающееся чувством отсутствия контроля над ситуацией, по сравнению с большинством людей при аналогичных обстоятельствах. Кто-то может есть очень быстро, даже если не голоден. Человек может испытывать чувство вины, смущения или отвращения. Это расстройство связано с выраженным дистрессом и проявляется минимум 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Изменения в DSM-5 связаны с необходимостью повысить осведомленность о существовании различий между компульсивным обжорством и распространенным явлением переедания [2].

Проблемы при изучении зависимости от еды:

— определение зависимого вещества;

— определение убедительных фенотипических сходств между наркоманией и зависимостью от еды;

— существует ли хорошая нейробиологическая доказательная база для поддержания модели?

Н. Ziauddeen из отдела психиатрии University of Cambridge (Великобритания) в докладе «Ожирение и головной мозг как модель наркомании» отметил, что понятие пищевой зависимости и ее роль в эпидемии ожирения в настоящее время широко обсуждается как в научной литературе, так и в масс-медиа. Как и предыдущий докладчик, доктор Ziauddeen отметил, что компульсивное переедание является фенотипом, который напоминает наркоманию, со сходными нейробиологическими изменениями [7]. Эти сходства были заложены в разработанный диагностический опросник Yale Food Addiction Scale (YFAS, Йельская шкала определения зависимости от еды), которая представлена в табл. 1 [8]. При разработке данной шкалы возник ряд трудностей. Во-первых, продукты питания в отличие от наркотических веществ употребляются повсеместно и не имеют конкретного фармакологического действия. Таким образом, граница между употреблением и злоупотреблением не может быть определена количественно, а также нельзя определить особенности потребления, которые будут указывать на явный переход от злоупотребления к зависимости. Во-вторых, некоторые характеристики химических зависимостей, такие как толерантность, синдромы отмены и привыкание к веществу, требуют внимательности при адаптации из наркологической практики в практику зависимости от еды. С учетом этого дизайн YFAS адаптировал эти изменения, сформировав некоторые ограничения [9].

Вопрос: «Сможет ли модель пищевой зависимости помочь в формировании программ терапии ожирения?» — описал и изложил в деталях Wilson, остановившись на особенностях психологической помощи лицам с ожирением, с учетом изложенной модели формирования зависимости [10]. Эффективность медикаментозного лечения в комплексной программе терапии зависимости ожирения в настоящее время является спорным вопросом. Также отмечена мю-опиоидная дисрегуляция при компульсивном переедании, однако исследования с налтрексоном показали ограниченные успехи в терапии [11].

Основные положения симпозиума «Зависимости»

J. Rehm, директор отдела социального и эпидемиологического исследования в Канаде, в докладе «Почему лечение зависимостей должно быть приоритетным» [12] считает, что психоактивные вещества представляют собой серьезную угрозу для здоровья, социальной и экономической структуры семей, общин и наций. Во всем мире два биллиона человек употребляют алкоголь (WHO, 2002), 1,3 биллиона курят (WHO, 2002) и 185 миллионов употребляют наркотики (UNDCP, 2002). Глобальное бремя болезней от табака, алкоголя и наркотиков совместно насчитывает 12,4 % всех смертей в 2000 году. Процент от количества лет, потерянных в результате употребления психоактивных веществ, составляет 8,9 % (табл. 2) [13].

Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, глобально являются одной из наиболее распространенных психических патологий, которой страдают около 3,6 % популяции: мужчины — 6,3 % и женщины — 0,9 % от 15 до 64 лет [16].

Обзор терапевтических вмешательств алкогольной зависимости приведен в табл. 3 (материалы данного обзора переведены из статьи J. Rehm. — Прим. авт.) [16].

Основные положения сессии «Проект Руководства Европейской психиатрической ассоциации: повышение качества европейской психиатрической помощи»

V. Carli из Karolinska Institute в Швеции в своем докладе «Руководство Европейской психиатрической ассоциации по лечению и профилактике суицидов» осветил статистические факты о суицидах: суициды чаще совершаются в более старшем возрасте (частота и возраст коррелируют между собой); суициды являются третьей причиной смертности среди подростков в мире; мужчины совершают завершенные суициды чаще, чем женщины; женщины совершают большее количество суицидальных попыток, чем мужчины.

К защитным факторам относятся: когнитивная гибкость, стратегии преодоления (copingstrategies), социальные связи, здоровый образ жизни (хороший паттерн сна, хорошая диета, физические упражнения) и религия.

В настоящее время найдены следующие биологические маркеры суицидов: низкий уровень метаболита серотонина (5-hydroxyindoleacetic acid) в спинномозговой жидкости, наличие переносчика гена серотонина (5-HTTLPR), 5-HTR1A-рецептор, 5-HTR2A-рецептор и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

Психологическая оценка суицидального риска должна включать следующие компоненты: оценка личности, определение уровня импульсивности, агрессии, наличие предыдущих суицидальных попыток, нарциссическая уязвимость и стратегии преодоления (coping strategies).

Социальная оценка суицидального риска включает в себя оценку социальных связей, экономическую стабильность, наличие жилья и занятость обследуемого.

Ведение острого суицидального кризиса предполагает терапию обостренной психосимптоматики (тревога, бессонница, депрессия), семейную терапию, осуществление мер предосторожности, предельное внимание и наблюдение, также необходимо помнить, что медикаменты должны выписываться в небольшом количестве (на короткий срок).

План лечения должен включать в себя фармакологическое лечение психического заболевания, психологическое и социальное вмешательство, активное вовлечение семьи в лечебный процесс, консультирование после выписки из стационара, частые телефонные контакты, назначение повторных визитов в клинику, расширение социальных связей и в некоторых случаях — госпитализацию в дневной стационар.

Меры предосторожности, которые могут быть предприняты в отделении: формирование приемлемых условий окружающей среды (ограничение доступа к токсическим веществам, острым предметам, зажигалкам и т.д.); меры защиты пациента (осмотр палаты, плановое наблюдение, развитие привилегированных систем и состояние свободы, эмпатия).

Особенности оформления документации: при переводе из одного отделения в другое передавать документы о лечебном плане, вовлечении семьи и социальных связях. На этапе посткризисной выписки амбулаторное наблюдение до трех месяцев обусловлено тем, что пациент имеет самый высокий риск суицида вскоре после выписки.

Лечение пациентов с суицидальной готовностью должно включать в себя назначение антидепрессантов, лития, нейролептиков, психотерапию и психосоциальные меры [14].

Заключение

Данное сообщение описывает современные аспекты компульсивного обжорства как нового зависимого от еды поведения, которое включено в DSM-5; приоритетность лечения зависимого поведения и основные положения руководства Европейской психиатрической ассоциации по лечению и профилактике суицидов.

Хотелось бы поблагодарить д.м.н., профессора Олега Созонтовича Чабана, заведующего отделом психосоматической медицины и психотерапии Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии, за наставления в практической и теоретической работе.

Данный обзор подготовлен по материалам конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакологии (октябрь 2013 года, Барселона) участниками образовательной программы ВПА «Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации» и компании «Сервье» специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy — EEE WPA-Servier Academy).