Журнал "Гастроэнтерология" 1 (51) 2014

Статья опубликована на с. 31-36

В останні роки в гастроентерології велика увага приділяється вивченню порушень рухової функції травного тракту [1–3]. Це пов’язано з тим, що (як показали дослідження) ті чи інші розлади моторно-евакуаторної функції різних відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) можуть бути провідним патогенетичним чинником, що сприяє розвитку багатьох поширених гастроентерологічних хвороб. До групи захворювань із первинним порушенням моторної функції травного тракту належать гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), різні дискінезії стравоходу (дифузний і сегментарний езофагоспазм, кардіоспазм), функціональна диспепсія, дискінезії дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів і сфінктера Одді (СфО), синдром подразненого кишечника. Поширеність цих захворювань має неухильну тенденцію до збільшення. Крім того, з віком помітно збільшується їх поліморбідність [4, 5].

Численні дослідження показали, що у виникненні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (в тому числі і рефлюкс-езофагіту) істотну роль відіграють зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу (НСС), підвищення внутрішньошлункового тиску й ослаблення перистальтики стравоходу [6, 7]. У патогенезі функціональної диспепсії важливе місце відводять зниженню тонусу і перистальтики антрального відділу шлунка, а також дуоденогастральному рефлюксу (ДГР) жовчі. У 80 % хворих із функціональною диспепсією спостерігаються порушення моторної функції шлунка та дванадцятипалої кишки [8].

Сьогодні в літературі все частіше порушується питання про те, що для подальшого вивчення функції шлунково-кишкового тракту при різних його патологічних станах необхідне комплексне дослідження функції не тільки гастродуоденальної системи, але й органів, функціонально з нею пов’язаних. Так, порушення функцій гастродуоденальної системи можуть бути обумовлені не стільки тяжким розладом діяльності будь-якого органа, скільки порушенням складної координації діяльності органів, що складають цю систему. Встановлено, що у пацієнтів із рефлюкс-гастритом моторно-тонічні порушення біліарного тракту спостерігаються в 59 % випадків. Дуоденогастральний рефлюкс реєструється у 18,2–61,5 % хворих на хронічний холецистит. ДГР набагато частіше виникає у хворих з афункціональним жовчним міхуром (ЖМ). Деякі автори вважають, що рефлюкс-гастрит і калькульозний холецистит мають спільні патогенетичні механізми. Є дані, що первинний рефлюкс-гастрит у переважній більшості випадків супроводжує гіпомоторна дискінезія жовчного міхура. Порушення моторики ЖМ при виразковій хворобі в більшості досліджень виявляються у 40–80 % пацієнтів. Патологічний характер гастроезофагеального рефлюксу частіше спостерігається при гіпомоторній функції жовчного міхура [9–11].

Останнім часом дослідники все частіше звертають увагу на коморбідність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби із захворюваннями біліарної системи, що обумовлюється безліччю нервових і гуморальних зв’язків у регуляції як тонусу нижнього сфінктера стравоходу, так і моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів (ЖВШ) [5]. У структурі порушень моторно-евакуаторної функції верхніх відділів ШКТ і ЖВШ переважають гіпокінетичні дисфункції: гіпотонія нижнього стравохідного сфінктера призводить до тривалого закислення дистальних відділів стравоходу, порушення функції воротаря — до частих тривалих дуоденогастральних рефлюксів, гіпокінезія жовчного міхура виявляється при збільшенні його базального об’єму, зниженні ступеня його скорочення і швидкості виведення жовчі.

Згідно з сучасними уявленнями, біліарні дисфункції розподіляють на дисфункцію ЖМ та дисфункцію СфО [12, 13]. Дисфункція СфО може бути обумовлена тільки м’язовою дискінезією сфінктера або поєднуватися з його органічними змінами у вигляді стенозуючого папіліту. Ізольовано дисфункція сфінктера зустрічається рідше, зазвичай спостерігається її поєднання з гіпокінетичною дисфункцією ЖМ. Гіпертонус СфО реалізується через підвищення тонусу блукаючого нерва, внаслідок чого утруднюється відтік жовчі і панкреатичного соку, порушуються процеси травлення. При цьому функціональні порушення жовчовидільної системи перебувають у тісному взаємозв’язку з характером гастродуоденальної моторики, станом пілоричного відділу і кислотоутворюючою функцією шлунка [7, 9]. Однак комплексні дослідження шлункової секреції, типів моторики шлунка та дванадцятипалої кишки, функції жовчного міхура, сфінктерного апарату жовчовивідної системи та печінки поодинокі й суперечливі.

При цьому залишається невизначеним, чим обумовлена така висока частота поєднаних порушень: впливом порушення жовчовиділення (закидання жовчі та ін.) на слизову шлунка з її ушкодженням і, як наслідок, розвитком запальних захворювань шлунка, зміною слизової оболонки СО або, навпаки, спочатку запальні зміни в шлунку і дванадцятипалій кишці призводять до вторинних порушень моторної функції жовчовивідних шляхів із подальшим формуванням функціональних і органічних захворювань гепатобіліарної зони, що вимагає подальшого вивчення.

Одним із важливих патогенетичних факторів розвитку ГЕРХ є шлункові дизритмії, які проявляються різними типами порушень моторно-евакуаторної функції [6]. В останні роки висловлюються думки про наявність у хворого дискінетичної конституції, що проявляється наявністю декількох дисфункціональних зон [5].

Однак на сьогодні практично відсутні дані щодо функціонального стану біліарної системи при ГЕРХ. Лише поодинокі дослідження дають можливість припустити такий зв’язок. Тому метою роботи стало вивчення особливостей функціонального стану жовчного міхура, сфінктера Одді та моторно-евакуаторної функції шлунка при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, поєднаній із дисфункцією біліарної системи.

Матеріали і методи

Обстежено 30 хворих на ГЕРХ, із них 46,7 % — жінок та 53,3 % — чоловіків. Середній вік хворих становив (40,2 ± 3,0) року; контрольна група — 20 практично здорових осіб.

Функціональний стан ЖМ визначали методом динамічної сонографії за допомогою конвексного датчика 3,5 МГц із використанням системи лінійного сканування в реальному масштабі часу Sonoscope-30 фірми Krancbühler. Дослідження проводилося натще за методикою З.А. Лемешко після холекінетичного сніданку [14]. При цьому перорально застосовували 50,0 мл 20,0% розчину сорбіту. Об’єм ЖМ вираховували за максимальними розмірами довжини, ширини та товщини в повздовжньому та перетинному зрізах натще та після холекінетичного сніданку. Моторна функція вважалась нормальною, якщо через 20–40 хв після прийому 20,0% розчину сорбіту максимальне скорочення об’єму становило 40–70 % [14]. Тонус СфО аналізували за часом латентного періоду.

Функціональний стан шлунка також оцінювали методом динамічної сонографії. З метою деталізації структур на різній по глибині площини сканування застосовували конвексний датчик 5 Мгц. Натще проводилось еходослідження порожнини шлунка з наступним навантаженням деаерованою рідиною у кількості 500,0 мл. Відразу після цього проводили реєстрацію перистальтики антрального відділу (АВ) шлунка за амплітудою (А) перистальтичної хвилі (ПХ) та її частотою, тобто їх кількістю за кожні 5 хвилин спостереження [15]. При наявності ретроградного закидання рідини з ДПК фіксувалася тривалість рефлюксу. Повне звільнення шлунка реєструвалось як термін евакуації [15].

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалася методами варіаційної статистики [16], реалізованими стандартним пакетом прикладних програм SPSS 13.0 for Windows. Для статистичного аналізу даних використовували дескриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента) за нормального розподілу даних ознак. Відповідність виду розподілу ознак закону нормального розподілення перевіряли за допомогою методу Шапіро — Уїлка. В інших випадках використовували непараметричний метод (U-критерій Манна — Уїтні). Для порівняння розподілу часток двох змінних використовували χ²-тест. Різниця вважалася вірогідною, якщо досягнутий рівень значущості (р) був нижчим за 0,05. Кореляційний аналіз проводили за Пірсоном та Спірменом (залежно від того, в яких шкалах виражені дані).

Результати

Аналіз функціонального стану СфО та ЖМ за даними ультразвукового дослідження показав наявність дисфункції СфО у 76,7 % хворих із переважанням гіпотонусу сфінктера (χ² = 8,21; p = 0,004), що супроводжувалося скороченням латентного періоду жовчного рефлюксу до (2,2 ± 0,2) хв (рис. 1).

Зі скороченням латентного періоду зростала тривалість печії (r = –0,52, р = 0,003). Переважна більшість пацієнтів мали щоденну печію (42,5 %) тривалістю понад 15 хв (48,2 %) (рис. 2).

Із гіпотонусом СфО обернено корелювала концентрація холевої кислоти у міхуровій порції жовчі (r = –0,56, р = 0,04), яка у 90,5 % хворих була знижена щодо групи контролю у 2,7 раза до (7,96 ± 1,08) мМ/л, (р < 0,001).

Спазм СфО спостерігався в 4,7 раза рідше, ніж гіпотонічна дисфункція (χ² = 13,8; p = 0,0002), та проявлявся подовженням латентного періоду жовчного рефлюксу до (7,8 ± 0,8) хв.

Із латентним періодом жовчного рефлюксу корелювала наявність первинної реакції ЖМ, що спостерігалася у більшості хворих — 83,3 % (r = 0,40, р = 0,02).

Зміни тонусу СфО супроводжувалися зростанням вихідного об’єму жовчного міхура. Якщо при нормальному тонусі сфінктера він становив (42,4 ± 5,3) мл, то при гіпотонусі мало місце його зростання до (44,8 ± 3,9) мл, а при спазмі — до (53,8 ± 6,0) мл.

Порушення функціональної активності жовчного міхура виявлено у 19 (63,3 %) пацієнтів. У структурі функціональних розладів однаково часто спостерігалися дискінезії та дистонії ЖМ із переважанням гіпокінетичної та гіпотонічної дисфункції (табл. 1).

При цьому в 1,9 раза зменшувалася фракція викиду (р < 0,001) та зростав час скорочення (р < 0,001). Встановлена пряма кореляційна залежність між часом латентного періоду та скороченням ЖМ (r = 0,42; р = 0,02). У хворих із гіперкінетичною дисфункцією ЖМ збільшувалася частота скарг на нудоту (r = –0,40; р = 0,03), яку відзначали 37,5 % пацієнтів. Слід відмітити наявність взаємозв’язку між гіперкінетичною дисфункцією ЖМ та скороченням латентного періоду жовчного рефлюксу (r = 0,51; р = 0,003).

Рухові розлади ЖМ також сприяли змінам процесів жовчоутворення. Зокрема, при гіперкінетичній дисфункції ЖМ знижувалася концентрація глікохолевої кислоти у печінковій порції жовчі (r = –0,51; р = 0,04) до (23,65 ± 0,95) мМ/л (р < 0,001).

Різні прояви дисфункціональних порушень шлунка спостерігалися майже в усіх хворих.

При аналізі характеру шлункової евакуації встановлено, що у пацієнтів уповільнення її спостерігалось в 5,5 раза частіше, ніж прискорення (χ² = 8,0; p = 0,005) (табл. 2).

При цьому час евакуації збільшувався в 1,7 раза порівняно з контрольними показниками (p < 0,01). З уповільненням шлункової евакуації зростала вираженість гістологічних ознак езофагіту, зокрема товщина базального шару епітелію (r = 0,52; p = 0,04) та елонгація сполучнотканинних сосочків (r = 0,52; p = 0,04). Комбінація цих двох ознак зустрічалась у 32,5 % випадків (рис. 3).

Поряд із цим з часом шлункової евакуації асоціювалися концентрація холевої кислоти у порції В жовчі (r = –0,75; p = 0,02), що була знижена у 90,5 % випадків.

Як слід було очікувати, час шлункової евакуації залежав від перистальтичної діяльності шлунка, що була зміненою у 82,4 % хворих за амплітудою ПХ та/або її частотою, з переважанням зниження як АПХ в 1,5 раза (p < 0,001), так і частоти ПХ в 1,6 раза (p < 0,01). При цьому АПХ прямо корелювала з концентрацією таурокон’югованої фракції у міхуровій порції жовчі (r = 0,61; p = 0,04) та частотою ПХ (r = 0,80; p = 0,001), яка, у свою чергу, зростала з тяжкістю уражень СО дистального відділу стравоходу (r = 0,51; p = 0,05). Обернена залежність виявлена між концентрацією глікокон’югатів у порції В жовчі (зниження щодо контролю у 1,4 раза до (33,54 ± 1,25) %) та АПХ (r = –0,65; p = 0,02) і частотою ПХ (r = –0,64; p = 0,03).

Узагальнення характеру змін складових, що відображують перистальтичну діяльність та евакуаторну здатність шлунка, дозволило визначити 4 типи шлункової дизритмії: тахігастрію, брадигастрію, змішаний тип та неефективну перистальтику.

Тахігастрію визначали при наявності прискореної шлункової евакуації внаслідок підвищення амплітуди та/чи частоти ПХ, брадигастрію — при уповільненні евакуації, зниженні амплітуди та/чи частоти ПХ. Неефективну перистальтику визначали при наявності уповільненої евакуації, незважаючи на зростання складових перистальтичної діяльності або нормальні параметри однієї з них. Одночасне підвищення АПХ зі зниженням її частоти або поєднання надлишкової частоти ПХ зі зниженням АПХ оцінювали як змішаний тип шлункової дизритмії.

Частота виявлення типів шлункової дизритмії подана на рис. 4, на якому видно, що більш характерною при ГЕРХ була брадигастрія.

Другою за рангом була неефективна перистальтика та змішаний її тип. Встановлений обернений кореляційний зв’язок часу шлункової евакуації з АПХ (r = –0,52; p = 0,02) свідчив про неадекватну перистальтичну діяльність, що не сприяла своєчасній евакуації зі шлунка.

Ретроградне закидання рідини з ДПК у шлунок спостерігалося у 47,1 % хворих із тривалістю закидання дуоденального вмісту (3,2 ± 0,7) хв. Найчастіше ДГР спостерігався при гіпотонусі СфО (r = 0,46; p = 0,05) та ЖМ (r = 0,64; p = 0,003), а також гіпокінезії ЖМ (r = 0,64; p = 0,003). Зі зростанням частоти ДГР підвищувалась частота розвитку лімфоплазмоцитарної інфільтрації та дискератозу у СО стравоходу (r = 0,52; p = 0,04), що мали місце у 92,5 % випадків (рис. 5).

Висновки

1. ГЕРХ у 63,3 % пацієнтів супроводжується розладами функціональної активності ЖМ, що проявляється переважно гіпокінетичною та гіпотонічною дисфункцією зі скороченням майже вдвічі часу евакуації (р < 0,001) та зменшенням фракції викиду (р < 0,001), гіперкінетичні дисфункції виявлені у третини хворих. Дисфункція СфО з переважанням гіпотонусу сфінктера спостерігалася у 76,7 % хворих.

2. Порушення моторно-евакуаторної функції шлунка спостерігаються майже в усіх хворих на ГЕРХ із переважанням уповільнення спорожнення шлунка внаслідок послаблення його перистальтичної діяльності, що супроводжується розвитком ознак езофагіту у вигляді збільшення товщини базального шару епітелію (r = 0,52; p = 0,04) та елонгації сполучнотканинних сосочків (r = 0,52; p = 0,04).

3. Дуоденогастральний рефлюкс спостерігається у 47,1 % хворих на ГЕРХ, поєднується з гіпотонією і гіпокінезією жовчного міхура і сприяє розвитку патологічних змін слизової оболонки стравоходу у вигляді лімфоплазмоцитарної інфільтрації та дискератозу.