Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 19) 2014

Статья опубликована на с. 6-13

Преэклампсия (ПЭ) относится к одной из важнейших проблем современного акушерства и на сегодняшний день является одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Существует более 30 аргументированных этиопатогенетических суждений о возникновении ПЭ, однако, к сожалению, ни одно из них не объясняет однозначно и в полной мере многообразие происходящих при данном осложнении беременности морфофункциональных изменений и клинических манифестаций [3, 4]. Одним из этиопатогенетических аспектов ПЭ являются различные нарушения в системе гемостаза крови с развитием тромбофилических состояний. Наличие генетических и/или приобретенных форм тромбофилии может быть также сопряжено с высоким риском развития целого ряда акушерских осложнений, таких как привычное невынашивание, ПЭ, антенатальная гибель плода, задержка роста плода, преждевременная отслойка плаценты и другие [5–7].

Целью работы стало изучение состояния системы гемостаза, результатов генетического тестирования наследственных тромбофилий и морфологии последов у рожениц юго-восточного региона Украины с преэклампсией средней и тяжелой степени.

Материал и методы

Группу П составили 38 рожениц с ПЭ средней и тяжелой степени, группу К — 46 рожениц без проявлений ПЭ и артериальной гипертензии.

Для оценки состояния системы гемостаза применяли методы и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза:

— сосудисто-тромбоцитарное: свертываемость крови по Сухареву, общее количество тромбоцитов — на автоматическом анализаторе, спонтанная агрегация тромбоцитов и индекс адгезивности тромбоцитов — с помощью набора «Агрескрин-тест», активированное частичное тромбопластиновое время, регистрация времени свертывания плазмы при наличии цефалина и поверхностного активатора;

— коагуляционное: международное нормализованное отношение, протромбиновое время, фибриноген по Рутбергу, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбомодулин и фактор Виллебранда — иммуноферментным методом ELISA фирмы Asserachrom^®VWF:Ag, STAGO (Франция), фибронектин — методом нефелометрии при помощи реактивов Dade Behring, Marburg (Германия);

— активации свертывания крови: концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димер — иммуноферментным методом ELISA фирмы Technozym (Австрия);

— антикоагуляционное и фибринолитическое: активность антитромбина III, протеин С, протеин S — на автоматическом коагулометре ACL-200 (США) с использованием реагентов фирмы Instrumentation Laboratory (ACL-200 Operator’s Manual), продукты деградации фибриногена/фибрина — иммуноферментным методом ELISA фирмы Technozym (Австрия), время Хагеман-зависимого фибринолиза — по А.Г. Архипову и Г.Ф. Еремину (1985).

Количественный анализ гомоцистеина проводили в образцах плазмы (с этилендиаминтетрауксусной кислотой) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с флюорометрическим детектированием (Shimadzu RF-535). Хроматографическое разделение гомоцистеина осуществляли на колонке Reprosil 80 ODS-2 (100 x 4 мм, 3 мкм, Dr Maisсh GmbH, Германия). Детектирование проводили при 385 нм (возбуждение) и 515 нм (испускание).

Концентрации кальция, магния и калия в сыворотке крови определяли комплексометрическим методом на биохимическом анализаторе электролитов фирмы Screen Master Plus (Швейцария) с использованием стандартного набора реактивов Вiola-test фирмы LACHEMA (Чешская Республика).

Генетическое исследование образцов ДНК включало в себя следующие этапы: выделение ДНК из лимфоцитов периферической крови фенольным методом, проведение двух раундов мультиплексной полимеразной цепной реакции, гибридизацию меченого продукта на микрочипе и интерпретацию результатов гибридизации. Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью широкопольного люминесцентного микроскопа, снабженного камерой ПЗС и программным обеспечением Imageware («Биочип-ИМБ», Россия).

Полученные последы взвешивали, измеряли толщину плаценты. Образцы последов помещали в нейтральный забуференный 10% раствор формалина (pH 7,4) и фиксировали в течение 24 часов. После дегидратации кусочки заливали в парафин по стандартной методике. На ротационном микротоме Microm HM325 с системой переноса срезов STS (Carl Zeiss, Германия) изготавливали серийные гистологические срезы толщиной 4 мкм, которые затем окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Микроскопию препаратов проводили на микроскопе Olympus AX70 Provis (Olympus, Япония) с помощью программы анализа изображения Analysis 3.2 Pro (Soft Imaging, Германия) согласно рекомендациям производителя программного обеспечения.

Полученные данные обработаны с помощью IBM PC с использованием электронной таблицы Excel и методов аналитической и вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза помимо, как отмечалось ранее, снижения количества тромбоцитов в 1,23 раза (p < 0,0001) выявило укорочение начала времени свертывания крови в 1,67 раза (115,67 ± 1,18 против 193,59 ± 1,84 с, p < 0,0001) и его конца в 1,09 раза (208,42 ± 1,52 против 227,96 ± 2,33 с, p < 0,0001), повышение спонтанной агрегации тромбоцитов в 1,24 раза (18,73 ± 0,19 против 15,13 ± 0,08 %, p < 0,0001), индекса адгезивности тромбоцитов в 1,24 раза (37,47 ± 0,38 против 30,27 ± 0,16 %, p < 0,0001).

При изучении состояния коагуляционного звена гемостаза (табл. 1) у рожениц с ПЭ средней и тяжелой степени по сравнению с контрольной группой выявлено снижение международного нормализованного отношения в 1,20 раза (p < 0,0001) и увеличение показателей всех изучаемых звеньев коагуляционного гемостаза: протромбинового индекса в 1,10 раза (p < 0,0001), протромбинового времени в 1,20 раза (p < 0,0001), фибриногена А в 1,25 раза (p < 0,002), уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в 1,30 раза (p < 0,0001), активированного частичного тромбопластинового времени в 1,71 раза (p < 0,0001), фактора Виллебранда в 1,84 раза (p < 0,0001), фибронектина в 1,77 раза (p < 0,0001), а также появление у 30 (83,33 %) рожениц с ПЭ фибриногена В (p < 0,0001).

При анализе показателей антикоагуляционного звена гемостаза (табл. 2) выявлено снижение первичных физиологических антикоагулянтов, в том числе активности антитромбина III в 1,24 раза (p < 0,0001), протеина С — в 1,32 раза (p < 0,0001), протеина S — в 1,69 раза (p < 0,0001), и увеличение концентрации тромбомодулина в 1,16 раза (p < 0,008), а также вторичных физиологических антикоагулянтов, таких как продукты деградации фибриногена/фибрина, в 1,44 раза (p < 0,0001).

Оценка фибринолитического звена гемостаза крови выявила увеличение времени лизиса эуглобулиновых сгустков/Хагеман-зависимого фибринолиза у рожениц с ПЭ в 1,14 раза (15,73 ± 0,19 против 13,80 ± 0,18 мин, p < 0,0001).

Об активации свертывания крови у рожениц с ПЭ средней и тяжелой степени по сравнению с контрольной группой свидетельствовало увеличение концентрации растворимых фибрин–мономерных комплексов в 1,30 раза (4,98 ± 0,10 против 3,83 ± 0,09 мг/л, p < 0,0001), а также концентрации D-димера в 1,20 раза (1,49 ± 0,06 против 1,24 ± 0,05, p < 0,0001).

Результаты генетического тестирования на наследственные тромбофилии у рожениц юго-восточного региона Украины с ПЭ средней и тяжелой степени

Проведение тестирования на наследственные тромбофилии у 38 рожениц юго-восточного региона Украины с ПЭ средней и тяжелой степени и 46 рожениц без повышения давления и ПЭ во время беременности и родов выявило, что изменения генов тромбофилии у пациенток с ПЭ средней и тяжелой степени встречались в 1,18 раза чаще, чем в группе беременных без ПЭ, — 37 (97,37 ± 1,61%) против 38 (82,61 ± 1,35 %), p < 0,03 (ОШ  7,70;  ДИ 95 % 0,93–65,69).

Изучение распределения аллелей генов тромбофилии у обследованных рожениц (табл. 3) показало, что у женщин группы П достоверно реже встречались нормальные гомозиготные аллели гена эндотелиального ингибитора активатора плазминогена-1 PAI1 — в 2,89 раза (р < 0,004), гена гликопротеина тромбоцитарных рецепторов ITGB3 — в 1,50 раза (р < 0,003), гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR — в 1,55 раза (р < 0,04), но чаще гетерозиготные аллели гена ITGB3 — в 2,42 раза (р < 0,04).

Мутации генов наследственных тромбофилий регистрировались у женщин с ПЭ в 16 случаях (42,11 ± 1,06 %, р < 0,05), причем встречались мутации почти всех изучаемых генов, за исключением мутаций гена коагуляционного фактора 2 или протромбина (F2), а именно фактора 5 (F5) Лейдена — у 1 роженицы (2,63 %, р > 0,05); гена FGB, кодирующего β-субъединицу коагуляционного фактора 1 фибриногена, — у 4 (10,53 %, р > 0,05); PAI1 — у 13 (34,21 %, р < 0,02); ITGB3 — у 4 (10,53 %, р < 0,03); MTHFR — у 5 (13,16 %, р < 0,02).

Мутации генов наследственных тромбофилий регистрировались у женщин контроля в 10 случаях (21,74 ± 0,69 %, р < 0,03): мутации гена FGB, кодирующего β-субъединицу коагуляционного фактора 1 фибриногена, — у 5 женщин (10,87 %, р > 0,05) и гена ингибитора активатора плазминогена-1 PAI1 — у 6 (13,04 %, р < 0,02).

Гетерозиготные аллели изучаемых генов наследственной тромбофилии встречались как в группе П, так и в группе К. Достоверные отличия наблюдались по количеству гетерозиготных аллелей гена гликопротеина тромбоцитарных рецепторов 3 ITGB3 — у женщин с ПЭ средней и тяжелой степени количество случаев гетерозигот ITGB3 было достоверно (в 2,34 раза) выше (р < 0,05).

Срок беременности во время родов у женщин с ПЭ средней и тяжелой степени был меньше такового в группе К в 1,18 раза — 33,00 ± 0,55 против 38,98 ± 0,20 недели, р < 0,0001, соответственно, количество преждевременных родов в группе П превышало таковое в группе К в 42,37 раза — 35 (92,11 %) против 1 (2,17 %), р < 0,0001, а срочных было в 12,39 раза меньше — 3 (7,89 %) против 45 (97,83 %), р < 0,0001 (табл. 4). У родильниц группы П все роды в 100 % случаев были осложненными, тогда как в контроле осложненные роды были в 3,54 раза реже и состоялись у 13 (28,26 %, р < 0,0001) женщин. Нормальных родов в группе П не было, тогда как нормальные роды в контроле зарегистрированы в 33 случаях (71,74 %, р < 0,0001).

Роды через естественные родовые пути у родильниц группы П были отмечены в 4,48 раза реже, чем в группе К, — 7 (18,42 %) против 38 (82,61 %), р < 0,0001, а путем операции кесарева сечения — в 4,69 раза чаще — 31 (81,58 %) против 8 (17,39 %), р < 0,0001.

Достоверных различий в распределении факторов, осложнивших роды у женщин обследованных групп, кроме ПЭ, не выявлено (табл. 5).

Средняя масса новорожденных в группе П была в 1,95 раза меньше, чем в группе К (1744,17 ± 113,72 против 3405,43 ± 97,24 г, р < 0,0001), рост — в 1,22 (42,89 ± 0,84 против 52,43 ± 0,43 см, р < 0,0001), оценка по шкале Апгар на 1-й минуте — в 1,20 (5,89 ± 0,09 против 7,07 ± 0,08 балла), на 5–й минуте — в 1,03 (7,75 ± 1,18 против 7,98 ± 0,10 балла) (табл. 6).

Основными перинатальными последствиями родоразрешения женщин с ПЭ средней и тяжелой степени было перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы — у 32 (84,21 %, р < 0,0001) новорожденных, врожденные рассеянные ателектазы легких — у 28 (73,68 %, р < 0,0001), дыхательная недостаточность — у 27 (71,05 %, р < 0,0001), задержка роста плода — у 10 (26,32 % р < 0,0002), конъюгационная желтуха — у 9 (23,68 %, р < 0,0005).

33 (91,67 %) ребенка родились недоношенными (табл. 7), среди них наиболее часто регистрировалась недоношенность II (15 — 39,47 %, р < 0,0001) и III (12 — 31,58 %, р < 0,0001) степени.

Изучено состояние последов от родильниц с ПЭ средней и тяжелой степени и родильниц без явлений ПЭ и артериальной гипертензии (табл. 8).

Средняя масса последа при ПЭ составила в среднем 400,97 ± 6,87 г и была меньше таковой в контроле в 1,21 раза (485,87 ± 9,90 г, р < 0,0001). Число родильниц с массой последа менее 400 г в группе П превышало таковое в контроле в 2,18 раза (р < 0,02), а с массой более 450 г было меньше в 13,22 раза (р < 0,0001).

Форма плацент в обеих группах была преимущественно овальная, встречались отдельные плаценты листовидной, треугольной, неправильной овальной формы, с добавочными дольками. До 1/10 площади плацент в группе ПЭ было представлено инфарктами, гематомами, кавернами, в контроле не превышало 1/100 части.

Инфаркты материнской поверхности плаценты встречались в группе П у 24 родильниц (63,16 %) и превышали число таких в контроле в 5,81 раза (р < 0,0001) (рис. 1). Инфаркты плодовой поверхности плаценты встречались у каждой пятой родильницы групп П и К (р > 0,05).

Красные инфаркты регистрировались только в группе П у 7 (18,42 %) женщин и не наблюдались в контроле (р < 0,003), аналогично желеобразные (у 7 — 18,42 %, р < 0,003) и мембранные (у 5 — 13,16 %, р < 0,02) инфаркты. Белые инфаркты в группе П регистрировались в 3,43 раза (р < 0,002) чаще (17 — 44,74 %) по сравнению с контролем (6 — 13,04 %). Нередко встречались хронические инфаркты и старые тромбы в межворсинчатом пространстве (рис. 2).

У женщин с ПЭ средней и тяжелой степени в 2,12 раза чаще в плацентах встречались некрозы (у 35 — 92,11 %, р < 0,0001) и в 1,86 раза (у 23 — 60,53 %, р < 0,02) — кальцинаты (рис. 3). Наблюдались искривление и укорочение ворсинчатого дерева, 2/3 ворсин были полнокровными. В группе П в 18 (47,37 %) случаях отмечали отложения периворсинчатого фибриноида, тогда как в контроле в 3,11 раза реже — в 7 случаях (15,22 %, р < 0,003). Было резко увеличено количество ворсин, лишенных эпителия и замурованных в фибриноид.

Дистальная гипоплазия ворсин наблюдалась в 19 (50,00 %, р < 0,0001) плацентах от женщин с ПЭ, тогда как в группе К — в 7,67 раза реже (3 плаценты — 6,52 %). За счет значительного уменьшения терминальных ворсин в группе П резко возрастала доля промежуточных. Количество синцитиальных узлов увеличивалось по сравнению с контролем в 2,22 раза — 21 (55,26 %, р < 0,07) (рис. 4). Отмечалось изменение рельефа ворсинчатого дерева с неравномерностью распределения и искривлением ворсин и изменением топографии поверхности, в отдельных участках с отеком и деструкцией. В стволовых и средних по диаметру ворсинах фиброз стромы был выражен более резко, чем в группе К. Наблюдалось утолщение стенок артериальных стволов с гипертрофией и сужением просвета.

В плацентах на фоне тяжелой ПЭ число фибриноидно-измененных ворсин достигало 3/4. Возрастало количество склерозированных и отечных ворсин, увеличивалось количество фибриноида в межворсинчатом пространстве (рис. 5).

В амнионе отмечались неравномерный отек и склероз стромы. Ядра эпителия амниона пикнотизированы и разрушены, обнаруживались обширные участки безъядерного эпителия с зернистой или пенистой цитоплазмой (рис. 6).

Выявлены существенные изменения во внеплацентарных плодных оболочках в зависимости от тяжести ПЭ: увеличение гидрофильности, набухание волокон, разрыхление соединительной ткани, заметное уменьшение количества фибробластов. В сосудах хориальной пластины и ворсин наблюдались неравномерный склероз, отек, пролиферация эндотелия, особенно в артериолах. Отмечалось плазматическое пропитывание стенок мелких сосудов децидуальной оболочки и ветвистого хориона.

Выводы

Беременность и роды у женщин с преэклампсией средней и тяжелой степени протекают на фоне нарушений системы гемостаза, частого наличия генетически наследуемых форм тромбофилий, выраженных инволютивно-дистрофических и циркуляторных нарушений, множественных инфарктов и тромбозов в последах, что приводит к невынашиванию беременности и перинатальным последствиям и требует проведения ранних профилактических мероприятий у беременных группы риска по развитию преэклампсии средней и тяжелой степени.