Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 19) 2014

Статья опубликована на с. 88-91

Распространенность термической травмы в густонаселенных и промышленно развитых регионах различных стран позволяет некоторым авторам считать их современной травматической эпидемией [5]. Лечение обширных глубоких ожогов, несмотря на все достижения современной медицины, и сегодня представляет одну из сложнейших специфических проблем травматологии и пластической хирургии. Массивность поражения тканей, тяжесть шока и эндогенной интоксикации, частое и практически неизбежное развитие полиорганной дисфункции, местных и генерализованных инфекционных осложнений, высокий уровень летальности — все это резко отличает термическую травму от других повреждений [3]. В работах С.А. Петрачкова указывается, что обожженные с площадью глубоких ожогов 1–20 % относятся к пострадавшим с тяжелой травмой: летальность — 27 %, длительность утраты трудоспособности — более 80 суток. Глубокие ожоги на площади 21–60 % считают крайне тяжелой травмой: летальность — до 94 %, длительность потери трудоспособности — более 200 суток [1]. В ожоговых центрах ведется поиск оптимальных хирургических методик лечения обширных дермальных ожогов [2, 6]. Нашему промышленному региону свойственно наличие контингента с обширными дермальными ожогами, в том числе глубокими [4]. Наиболее часто обширные ожоги пламенем наблюдали при взрывной шахтной травме, в нашей клинике накоплен многолетний опыт лечения таких обожженных, что позволило провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения в зависимости от тактики его проведения.

Цель: на основании сравнительного анализа дать оценку эффективности разработанной хирургической тактики лечения обширных дермальных ожогов у шахтеров.

Материалы и методы

Объектом изучения были 33 пострадавших при взрывах метано-угольной смеси, у которых хирургическое лечение ожоговых ран проводилось в соответствии с разработанной в клинике хирургической тактикой, основанной на учете особенностей раневого процесса в зависимости от глубины поражения. Эти пациенты, находившиеся на лечении в ожоговом отделении ИНВХ с 2003 по 2012 год, составили группу наблюдения. Группа сравнения состояла из 26 обожженных шахтеров, находившихся на лечении в Донецком ожоговом центре с 1995 по 2003 год, до разработки и внедрения в практику патогенетической системы хирургического лечения ожоговых ран.

Результаты

Общая площадь ожоговых ран в группе наблюдения составила 52,15 ± 2,01 % поверхности тела (п.т.), в том числе глубоких — 11,33 ± 1,65 % п.т. В группе сравнения общая площадь ожоговых ран была 46,16 ± 2,45 % п.т., глубокие ожоги занимали 10,31 ± 1,61 % п.т. По данным признакам группы сопоставимы, так как при статистической обработке методом Mann — Whitney (U-тест) для общей площади поражения и для площади глубокого ожога р < 0,05. Возраст пострадавших в обеих группах составлял 35,30 ± 1,46 года и 36,89 ± 1,85 года (р = 0,81). По непараметрическим признакам, определяющим тяжесть состояния обожженного (степень термоингаляционного поражения, черепно-мозговая травма, отравление продуктами горения, угарным газом), группы также были сопоставимы при р > 0,05 (использован критерий χ² Пирсона).

Для изучения результатов хирургического лечения в группах были отобраны больные, перенесшие все стадии ожоговой болезни и выписанные из клиники с зажившими ожоговыми ранами. Пациентов с летальными исходами мы не включали в исследование, так как не могли проследить у них лечение ожоговых ран на всех этапах. Наличие глубокого дермального ожога у пациентов группы наблюдения было подтверждено клинически и с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, что позволило дифференцировать участки поверхностного и глубокого ожога, а также выявлять участки с мозаичным поражением. В группе сравнения площадь глубокого ожога оценивалась по данным истории болезни ретроспективно.

Всем обожженным группы наблюдения в стадии ожогового шока выполнялась первичная хирургическая обработка — дермабразия ожоговых ран, соответствующих поверхностному ожогу, с последующим закрытием послеоперационной раневой поверхности временным биологическим покрытием — лиофилизированной ксенокожей. Такое оперативное лечение выполнялось через 31,03 ± 2,05 часа после травмы, при этом биологическим покрытием закрывали в среднем 29,84 ± 3,11 % поверхности тела. Пациентам группы сравнения подобные оперативные вмешательства не выполнялись.

Для оптимизации течения раневого процесса у всех пациентов группы наблюдения была использована культура фетальных эмбриональных человеческих фибробластов (ФЭЧ). Среднее количество трансплантаций культуры аллофибробластов на одного больного составило 1,93 ± 0,33. Трансплантация клеточной культуры проводилась у пациентов группы наблюдения согласно разработанному алгоритму. При наличии дермального струпа выполнялась некрэктомия до жизнеспособных тканей. В случае если раневая поверхность не была готова к аутодермотрансплантации, осуществляли трансплантацию культуры ФЭЧ на раневую поверхность один или два раза с интервалом 4–5 суток. Затем выполнялась аутодермотрансплантация в сочетании с клеточной культурой. При мозаичном поражении использование культуры аллофибробластов в качестве стимулятора пролиферативных процессов позволило в течение 4–5 суток добиться либо эпителизации, либо роста грануляционной ткани, что и определяло наши дальнейшие действия: повторную трансплантацию клеточной культуры или аутодермотрансплантацию. При замедленном течении раневого процесса применение культуры аллофибробластов позволило добиться эпителизации (при сохраненном потенциале эпителиальных клеток в дериватах кожи). Наиболее целесообразно применение культуры аллофибробластов в лечении ожоговых ран, локализующихся на туловище. В отличие от конечностей туловище имеет меньше функционально значимых областей, что дает временной промежуток 7–10 суток для применения клеточных технологий без угрозы развития контрактур.

В обеих группах при стабилизации состояния больного выполнялись ранние некрэктомии на участках ожоговых ран, соответствующих ожогу III степени. Различий в технике проведения некрэктомии в обеих группах не было, для выполнения пластики ожоговых ран использовали расщепленные аутодермотрансплантаты толщиной 0,2–0,3 мм.

Согласно данным историй болезни первую некрэктомию в группе сравнения осуществляли на 12,68 ± 1,63 сут., в группе наблюдения — на 9,12 ± 1,33 сут. после травмы. Несмотря на тенденцию к более раннему выполнению некрэктомии в группе исследования, статистических различий между группами не получено (p > 0,05 Mann — Whitney (U-тест)), так как в группе наблюдения были пациенты с обширным мозаичным термическим поражением, которым некрэктомию проводили после появления демаркации. Некротический струп был удален за 1,79 ± 0,26 операции в группе наблюдения, в то время как в группе сравнения потребовалось 2,12 ± 0,31 операции для хирургической санации раны (различий между группами не выявлено, p > 0,05). При анализе результатов хирургического лечения в группах было выявлено, что в группе наблюдения первая аутодермотрансплантация выполнялась на 18,18 ± 1,13 сут. после травмы, в то время как в группе сравнения — на 21,04 ± 1,84 сут., что также не было статистически значимо. Однако по количеству аутодермотрансплантаций получены следующие цифры: 2,85 ± 0,25 операции на одного больного в группе сравнения, в то время как в группе наблюдения — 1,73 ± 0,17 операции. Считаем, что статистически значимое (р = 0,015 Mann — Whitney (U-тест)) снижение количества аутодермотрансплантаций в 1,36 раза обусловлено эффективной тактикой хирургического лечения.

По количеству развившихся осложнений ожоговой болезни получена существенная разница в пользу разработанной тактики хирургического лечения обширных дермальных ожогов. В результате проведенного сравнительного анализа в группах получено статистически значимое (критерий χ² Пирсона, р < 0,05) снижение в 2,86 раза частоты наиболее опасного осложнения ожоговой болезни — ожогового сепсиса — за счет более быстрой ликвидации ожоговых ран. Снижение количества пневмоний не было статистически значимым, что, по нашему мнению, определялось изначально полученным термоингаляционным поражением во время взрыва метано-угольной смеси. Количество энцефалопатий в группе наблюдения достоверно уменьшилось в 2 раза по сравнению с группой сравнения, что было обусловлено снижением уровня эндогенной интоксикации.

Данные результаты хирургического лечения в итоге позволили добиться снижения длительности стационарного лечения с 57,89 ± 5,30 суток до 42,18 ± 2,86 суток в группе наблюдения. Различия между группами статистически значимы при р < 0,05.

Выводы

Разработанная тактика хирургического лечения обширных дермальных ожогов позволяет быстрее ликвидировать ожоговые раны, соответствующие глубокому ожогу, при одновременном снижении количества аутодермотрансплантаций. Комплексный патогенетический подход к лечению ожоговых ран позволяет снизить количество наиболее опасных осложнений ожоговой болезни и сократить длительность стационарного лечения на 27 %.