Международный эндокринологический журнал 2 (58) 2014

Статья опубликована на с. 28-30

Введение

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) ежегодно увеличивается, в том числе среди лиц репродуктивного возраста. Это, в свою очередь, повышает актуальность проблемы, связанной с ведением беременности на фоне СД. По данным ВОЗ, в мире насчитывается свыше 180 млн женщин с СД. По прогнозам, к 2030 г. их число составит 257 млн. Две женщины из пяти с СД — репродуктивного возраста, их количество в настоящее время составляет свыше 60 млн. Доля беременных с СД 1-го типа равна 0,2–0,3 %.

В связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных женщин с СД достигается нормализация репродуктивной функции [9, 10]. Однако из всех экстрагенитальных заболеваний СД оказывает самое неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного.

Несмотря на появление высоких инновационных технологий, в настоящее время неонатальная заболеваемость и перинатальная смертность у женщин с СД превышают популяционный уровень [10–12].

Остается высокой частота неблагоприятных исходов беременности у больных СД в Республике Узбекистан. Это связано с различными факторами риска [3, 8], с несоблюдением определенных требований при ведении беременных с СД [1, 2, 5]. Однако, как показали наши предыдущие и другие наблюдения [1, 4, 6, 7, 9], даже при максимальном соблюдении необходимых требований, наряду с улучшением исходов беременности у больных СД, все же мы не всегда добиваемся желаемых результатов.

В связи с вышеизложенным целью настоящих исследований явилось изучение течения беременности и ее исходов с анализом возможных факторов риска у больных СД 1-го типа. Актуальность проблемы беременности у больных СД 1-го типа связана с его манифестацией в фертильном возрасте.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования были 55 беременных с СД 1-го типа в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 26,1 года). Продолжительность СД составляла от вновь выявленного до 20 лет (средняя продолжительность 8,2 года). У всех больных обследование проводилось в соответствии с протоколом ведения больных с прегестационным диабетом. Изучение состояния компенсации проводилось по уровню гликемии, гликированного гемоглобина (HbA1c). После осмотров специалистами получены сведения о наличии и выраженности изменений глазного дна, стопы, функции почек, сердечно-сосудистой, нервной и половой систем как наиболее частых проявлениях диабетических осложнений. У всех обследуемых больных оценивалось состояние щитовидной железы общепринятыми методами, выявлялись сопутствующие заболевания. Состояние плода оценивалось акушером-гинекологом, обследование на врожденную патологию развития плода пациентки проходили в скрининг-центре. На глюкозурию при измененном почечном пороге в связи с беременностью не ориентировались. Проведена оценка степени соответствия требованиям, предъявляемым при ведении беременности у больных с прегестационным диабетом. Также проведен анализ эффективности интенсивной инсулинотерапии у беременных с СД 1-го типа.

Результаты исследования

Среди обследованных беременных с СД 1-го типа исходы беременности оценены у 53 (у 2 женщин беременность продолжается).

У 54,7 % больных данная беременность была первой, у 45,3 % — второй, третьей и т.д. У 29 наблюдаемых женщин (с первой беременностью и стажем СД менее 7 лет) беременность закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка, при этом у 20 больных в сроки от 31 до 38 недель — родоразрешением естественным путем, у 9 — путем кесарева сечения по акушерским показаниям (отслойка плаценты, родовая слабость, крупный плод и другие). Среди них трое болели СД с подросткового возраста.

У остальных 24 пациенток (со второй, третьей беременностью и т.д. и со стажем СД более 7 лет) исходы были следующими: постнатальная смерть новорожденных была у 4 пациенток при родах в сроки от 32 до 38 недель (у 2 больных с нефропатией, у 1 — с карбункулом почек, у 1 — с отслойкой плаценты); прерывание беременности проведено у 2 больных в сроки до 22 недель по медицинским показаниям (прогрессирование ретинопатии); индуцированные роды — у 4 женщин в сроки более 23 недель (из-за прогрессирующей нефропатии, врожденного порока развития плода — гидроцефалии); у 4 женщин отмечены самопроизвольные выкидыши (в сроки от 8 до 18 недель). Одной больной в возрасте 35 лет предложен медицинский аборт в связи с тем, что, будучи здоровой, она уже родила трех детей. У 5 больных были нормальные роды, но один ребенок родился с пороком развития.

Пациентки обратились за специализированной помощью в разные сроки беременности: в сроки 5–8 недель — 15 женщин (28,3 %), 11–15 недель — 22 (41,5 %), 16–18 недель — 8 (15,0 %), 20–22 недели — 7 (13,2 %) и в 26–27 недель — 3 (5,6 %). В 13 случаях беременность была запланированной.

При анализе росто-весовых показателей до беременности пониженную массу тела имела 21 (39,6 %) пациентка, у остальных 32 (60,3 %) масса тела соответствовала норме. Наследственную отягощенность по СД имели 13 пациенток, при этом у 1 пациентки от СД 1-го типа страдал и муж. Резус-сенсибилизация была у 1 пациентки; у 1 пациентки в возрасте 38 лет со сроком диабета 17 лет была первая беременность. Показатель HbA1c у больных, обратившихся в ранние сроки беременности, колебался от 6,3 до12 % (в среднем 8,2 %).

При изучении течения беременности у пациенток обращало на себя внимание то, что наиболее частыми ее осложнениями были угроза прерывания беременности — в 45,4 % случаев, нефропатия — в 26,1 %, многоводие — в 23,8 %, в 14,2 % — кетоацидоз. Очень часто наблюдалась хроническая гипоксия плода, а также сочетание различных видов осложнений беременности.

Среди сопутствующих патологий при СД наиболее часто встречались инфекции мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит) — у 11, карбункул почки — у 1, печеночная недостаточность — у 1 больной. Увеличение щитовидной железы различной степени наблюдалось у 28 больных, причем у 11 диагностирован аутоиммунный тиреоидит, анемия различной степени тяжести — у 13, артериальная гипертензия — у 5, у более половины больных — мио-кардиодистрофия, инвалидами по основному заболеванию были 13 больных.

Среди осложнений СД ретинопатия различной степени тяжести выявлена у 16 больных, катаракта — у 1, нефропатия различной степени тяжести — у 12, хроническая почечная недостаточность I ст. — у 1, нейропатия — у 11, энцефалопатия — у 16.

В соответствии с требованиями ведения беременных с СД 1-го типа с момента обращения они переводились на интенсивную инсулинотерапию с обязательным осуществлением самоконтроля гликемии в течение суток (минимум 3, максимум до 7–8 раз) на всем протяжении беременности. К сожалению, данный режим инсулинотерапии используется не всеми лечащими врачами и пациентами. При сравнительном изучении эффективности инсулинотерапии у 5 больных, которые по тем или иным причинам оставались на традиционной инсулинотерапии, с больными на интенсивной инсулинотерапии установлено достижение хорошей компенсации у больных второй группы: у них уровень гликемии натощак составил 6,0 ммоль/л, через 2 часа после еды — 7,5 ммоль/л, среднесуточная гликемия — 7,2 ммоль/л, тогда как на традиционной инсулинотерапии гликемия натощак составила 8 ммоль/л, через 2 часа после еды — 12 ммоль/л.

После проведенного лечения средний уровень HbA1c, определяемый за весь период беременности минимум трижды, исходно составил 9,3 ± 0,2 %, достоверно (р < 0,001) снизился и в целом по группе больных на интенсивной инсулинотерапии составил 6,6 ± 0,2 %, тогда как достоверного снижения этого показателя в группе на традиционной инсулинотерапии не отмечено и он составил 8,9 ± 0,3 %.

Таким образом, при анализе течения беременности и ее исходов у больных СД 1–го типа установлено, что в преимущественном большинстве случаев она была незапланированной, о чем свидетельствует уровень HbA1c > 8,2 % в ранний период беременности (т.е. компенсация СД еще за 3 месяца до зачатия); не учитывались как абсолютные (наличие тяжелой нефропатии, прогрессирующей ретинопатии), так и относительные противопоказания — возраст старше 38 лет, наличие СД у обоих супругов, резус-сенсибилизация, хронический пиелонефрит и др. Имела место поздняя обращаемость за специализированной помощью, несвоевременная коррекция режима инсулинотерапии. Самоконтроль гликемии осуществлялся не всеми больными.

Выводы

1. Существенным фактором, отрицательно влияющим на исходы беременности, являются в первую очередь нарушения требований, предусмотренных при ведении беременных с СД.

2. Характерные для Республики Узбекистан йододефицитные состояния и анемии при их несвоевременной коррекции также могут ухудшить течение беременности.

3. Сопутствующие инфекции мочевыводящих путей, длительность течения СД, поздняя обращаемость за специализированной помощью, неадекватный режим инсулинотерапии, отсутствие самоконтроля и др. также являются факторами риска.