Международный эндокринологический журнал 2 (58) 2014

Статья опубликована на с. 40-44

Введение

Увеличение продолжительности жизни больных с сахарным диабетом (СД) 1-го типа выдвинуло на первое место проблему диагностики и лечения хронических осложнений. Уже через 5–7 лет от начала заболевания у больных можно обнаружить начальные признаки микроангиопатий.

В развитии диабетического поражения сосудов ведущее место занимает гипотеза глюкозотоксичности. Повышение концентрации глюкозы приводит к повреждению основных клеток-мишеней — эндотелиоцитов [6, 8]. В условиях гипергликемии глюкоза беспрепятственно проникает внутрь эндотелиоцитов, приводя к повышению альдозоредуктазной активности, гликированию белков, изменению уровней вазоактивных субстанций (эндотелина, простагландинов, оксида азота, гистамина и др.), активации свободнорадикального окисления, что в итоге заканчивается повреждением сосудов [1, 7, 9].

Подобные изменения происходят и в других инсулинозависимых структурах: перицитах сосудов сетчатки, хрусталике, клетках почечного интерстиция и нервных волокон. В результате запускается механизм повреждения сразу нескольких органов-мишеней, приводящий к формированию ряда хронических осложнений СД [2, 10].

Выявление диабетических микроангиопатий на ранних стадиях помогает предупредить их дальнейшее развитие и длительно сохранить удовлетворительное качество жизни больных [3, 11]. Для диагностики микроангиопатий применяется капилляроскопия ногтевого ложа кистей, обладающая достаточной информативностью, универсальностью и неинвазивностью проведения. Однако представляется важным и интересным изучение связи поражения сосудов микроциркуляторного русла верхних конечностей с развитием таких хронических осложнений СД, как нефропатия, ретинопатия, ангиопатия нижних конечностей.

Целью данной работы явилось изучение взаимо–связи показателей капилляроскопии сосудов верхних конечностей с выраженностью нефропатии, ретинопатии и клиническими проявлениями ангиопатии нижних конечностей у больных СД 1-го типа.

Материалы и методы

Нами было обследовано 53 больных СД 1-го типа: 30 лиц женского пола и 23 — мужского, в возрасте от 14 до 29 лет (средний возраст 19,1 ± 5,3 года). Все пациенты находились на стационарном лечении и имели СД тяжелой степени. Длительность заболевания составила в среднем 7,1 ± 4,4 года. 35 больных имели СД в фазе декомпенсации и 18 — в фазе субкомпенсации (длительностью более 6 мес.). Больным проводилось комплексное обследование и лечение согласно принятым протоколам [4, 5].

Все исследуемые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия и выраженности хронических осложнений: I группа — 20 больных СД с неосложненным течением; II группа — 19 больных, имевших непролиферативную диабетическую ретинопатию, диабетическую нефропатию в стадии микроальбуминурии, ангиопатию нижних конечностей I–II стадии согласно классификации А.С. Ефимова и соавт. (1983); III группа — 14 больных, у которых отмечалась препролиферативная стадия ретинопатии, диабетическая нефропатия в стадии протеинурии, ангиопатия нижних конечностей III стадии.

Всем больным выполнялась компьютерная капилляроскопия сосудов верхних конечностей с использованием микроскопа Sigeta CAM-04 и программного обеспечения Digi-microscope v. 1.1. Исследование больных производилось в положении сидя, после 10 мин отдыха при температуре окружающей среды 18–21 °С. Изучались капилляры «первого эшелона» ногтевого валика безымянных пальцев с использованием иммерсионного масла (показатель преломления n_d = 1,515 ± 0,002). Определяли длину видимой части капилляра (l_кап.), плотность капиллярной сети (p_кап.), диаметр артериального отдела капилляра (d_арт.), диаметр венозного отдела капилляра (d_вен.), диаметр переходного отдела капилляра (d_пер.), отношение диаметра переходного отдела капилляра к венозному (d_пер./d_вен.). Морфометрия капиллярной сети выполнялась в программе Micro-Measure v. 1.1, полученные результаты выражали в мкм. В качестве контроля была взята группа из 20 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов прикладных программ PlanMaker Professional 2012, Statistica 6.0 for Windows. Сравнительный анализ данных производился с помощью критерия Mann — Whitney (U-тест), для описания признака использовали медиану (Me) и интерквартильный разброс (Q25–75). Для анализа связи между анализируемыми данными был использован ранговый корреляционный анализ по Спирмену с указанием коэффициента (p) и р-уровня значимости.

Результаты и их обсуждение

Капилляроскопическое исследование больных СД показало наличие связи между стадиями хронических осложнений и патологией капилляров ногтевого валика (табл. 1).

Как видно из табл. 1, наибольшие изменения сосудов микроциркуляторного русла при капилляроскопии отмечались у больных III группы, что подтверждало наличие у данных больных выраженной генерализованной микроангиопатии.

Поражение сосудов микроциркуляторного русла у больных СД 1–го типа характеризовалось укорочением длины видимой части капилляров у больных II и III групп (при U = 34,0, р = 0,021 и при U = 36,0, р = 0,007 соответственно). Следует отметить, что на ранних этапах развития диабетических микроангиопатий плотность капиллярной сети была статистически значимо выше, чем в группе контроля (при U = 39,5, р = 0,042). Данная компенсаторная реакция может свидетельствовать о функциональной нагрузке на сосуды микроциркуляторного русла в условиях повышения гидростатического давления и скорости циркуляции крови. В результате регистрируется повышение количества видимых капиллярных петель при капилляроскопии, что соответствует состоянию гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии в почках у больных на начальных стадиях СД.

Далее наблюдалось снижение плотности капиллярной сети у больных II группы (по сравнению с I группой при U = 12,0, р = 0,014) и прогрессирование снижения этого показателя у больных III группы (по сравнению со II группой при U = 0, р = 0,002). Это подтверждалось изменениями показателей капиллярной архитектоники (неравномерным и непараллельным расположением капилляров, их деформацией, наличием периваскулярного отека и др.), которые наиболее часто отмечались у обследованных больных III группы.

Также с возрастанием количества и выраженности хронических осложнений у больных III группы статистически значимо определялось увеличение диаметров переходных отделов капилляров в сравнении с группой контроля (при U = 8,0, р = 0,045). Статистически значимо повышался показатель отношения переходного отдела капилляра к венозному у больных опять-таки в III группе.

Другие показатели (диаметр артериальных отделов, диаметр венозных отделов) существенно не менялись. Возможно, это связано с функциональными особенностями капиллярной сети и высокой вариабельностью этих показателей даже в норме. В то же время показатель плотности капиллярной сети являлся наиболее достоверно характеризующим состояние кровотока, а его снижение свидетельствовало о глубоких нарушениях микроциркуляции на периферии.

Вышеизложенное подтвердилось в дальнейшем, когда была выявлена корреляционная взаимосвязь между плотностью капиллярной сети и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) (p = 0,601 при р = 0,003) (рис. 1).

Также уменьшение плотности капиллярной сети имело обратную корреляционную взаимосвязь с уровнем белка в моче (p = –0,644; р = 0,002) (рис. 2).

Результаты исследования глазного дна пациентов с СД показали, что у пациентов I группы патологические изменения глазного дна отсутствовали; у пациентов II группы отмечались расширение вен и спазм артерий сетчатки, отек диска зрительного нерва. Характерные изменения (спазм артериального и расширение венозного отделов с наличием периваскулярного отека) наблюдались при капилляроскопии у этой же группы больных. В III группе к вышеописанным изменениям добавлялись значительное колебание диаметров венозных сосудов и их извитость, наличие твердых и мягких ватообразных экссудатов, ретинальные геморрагии. Подобные изменения капилляроскопической картины (в т.ч. извитые, кустовидные капилляры, мегакапилляры) наблюдались в этой же группе, особенно у больных с выраженным кетоацидозом. Это свидетельствовало о синхронности поражения капилляров, расположенных на верхних конечностях, и ретинальных сосудов.

Дальнейшие исследования выявили, что снижение показателя плотности капиллярной сети имело обратную корреляционную взаимосвязь с клиническими проявлениями диабетической ангиопатии нижних конечностей (p = –0,589 при р = 0,004). У пациентов I группы, которая не имела клинических проявлений ангиопатии нижних конечностей, плотность капиллярной сети соответствовала нормальным значениям или была несколько повышена. Больные II группы, отмечавшие парестезии, судороги, зябкость в ногах и др., имели умеренное снижение плотности капиллярной сети (8,8 кап/мм²). Выраженная редукция капиллярной сети (4,9 кап/мм²) имела место среди больных III группы, где отмечались выраженные клинические проявления ангиопатии нижних конечностей (ослабление пульсаций артерий стопы, нарушение трофики тканей, снижение различных видов чувствительности и др.).

Таким образом, капилляроскопия позволяет определить общее состояние микроциркуляторного русла в организме. Применение капилляроскопического исследования совместно с другими методами диагностики позволяет наиболее полно охарактеризовать степень диабетической микроангиопатии, в т.ч. и на начальных стадиях, когда изменения носят преимущественно функциональный характер и трудны в обнаружении другими распространенными методами.

Выводы

1. У больных СД 1-го типа поражение сосудов микроциркуляторного русла верхних конечностей прогрессировало с развитием основного заболевания и проявлялось укорочением длины видимой части капилляров, снижением плотности капиллярной сети, увеличением диаметров переходных отделов капилляров.

2. Показатель плотности капиллярной сети у больных СД 1–го типа наиболее четко характеризовал состояние кровотока, а его снижение свидетельствовало о глубоких нарушениях микроциркуляции на периферии.

3. Уменьшение показателя плотности капиллярной сети имело прямую корреляционную взаимосвязь со скоростью клубочковой фильтрации (p = 0,601) и обратную корреляционную взаимосвязь с наличием белка в моче (p = –0,644).

4. У пациентов с СД 1-го типа изменения структуры капилляров ногтевого ложа верхних конечностей прогрессировало синхронно стадиям ретинопатии и клиническим проявлениям ангиопатии нижних конечностей.