Международный эндокринологический журнал 2 (58) 2014

Статья опубликована на с. 47-52

Введение

Многие годы диагностика заболеваний надпочечников считалась одним из самых сложных разделов эндокринной патологии. При этом поиск новообразований надпочечных желез осуществлялся только в случаях развития клинических проявлений заболевания. Неудивительно, что повсеместное внедрение в клиническую практику высокоточных визуализирующих диагностических исследований привело к частому непреднамеренному выявлению образований надпочечников. К настоящему времени опухоли надпочечников стали одними из самых распространенных новообразований у человека. Следует отметить, что для случайно выявленных образований надпочечников характерно отсутствие классических клинических проявлений нарушения функции надпочечников, то есть нет очевидных признаков синдрома Кушинга, феохромоцитомы, гиперальдостеронизма [4, 5]. Подобная находка не должна способствовать формированию у врачей пассивного отношения к больным. Более того, у данной категории больных имеется повышенная распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, к числу которых относится артериальная гипертензия (АГ), нарушения углеводного обмена (НУО), угрожающий профиль липидов и ожирение [8, 10–12]. Среди клинических признаков, отражающих гиперфункцию надпочечников, наибольшее значение имеет АГ, которая встречается у 45–81,8 % больных со случайно выявленными образованиями надпочечников [1, 3, 7, 9, 13, 14]. Эти образования могут сопровождаться абдоминальными симптомами, такими как боль, тошнота, рвота, чувство дискомфорта в пояснице [2, 6]. Вероятно, более половины пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников не требуют оперативного лечения (Ветшев П.С. с соавт., 2004; Young W.F., 2000; Terzolo M. et al., 2002), но они должны находиться под тщательным динамическим наблюдением.

Целью исследования явилось изучение клинических особенностей случайно выявленных образований надпочечников.

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 98 больными со случайно выявленными образованиями надпочечников, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении и наблюдении в клинике РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз. Среди них 51 % (50 больных) составили мужчины и 49 % (48 больных) — женщины. Общеклиническое обследование включало в себя: тщательный сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни; оценку соматического и эндокринного статусов; полный клинический осмотр с измерением АД и определением индекса массы тела (ИМТ) (ИМТ рассчитывали как отношение массы тела в килограммах к росту в квадратных метрах — классификация ВОЗ, 1997 г.); общий анализ крови и мочи. Кроме того, всем пациентам проводили биохимический анализ крови с определением сывороточного уровня калия, натрия, хлора, липидного спектра, гликемии натощак и в ходе орального глюкозотолерантного теста, креатинина и мочевины; гормональные исследования крови, в т.ч. исследования концентрации альдостерона плазмы и активности ренина плазмы в горизонтальном положении, адренокортикотропного гормона, кортизола крови, а также определяли суточную экскрецию катехоламинов с мочой. Для топической диагностики использовали УЗИ, КТ надпочечников. Также больным выполняли ЭКГ, ультразвуковую допплерографию сосудов почек, офтальмологические исследования (острота зрения, глазное дно). Группу контроля составили 22 больных с АГ без образования надпочечников.

Результаты и обсуждение

Объектом настоящих научных исследований явились 98 больных со случайно выявленными образованиями надпочечников, из которых 51 % (50 больных) составили мужчины и 49 % (48 больных) — женщины. Фактически гендерных различий и в наших случаях, и в целом по обращаемости нет. При этом средний возраст больных составил 36,40 ± 1,29 года.

Для изучения возрастных особенностей больных мы распределяли их согласно рабочей классификации регионального Европейского бюро ВОЗ от 1982 г. (табл. 1).

Подобный анализ выявил, что, независимо от пола, преобладающее большинство случаев (75,5 %) приходилось на возраст 16–44 года, т.е. на период активной трудовой деятельности, что, в свою очередь, обусловливает снижение работоспособности. При этом частота случайно выявленных образований у мужчин была достаточно высока в возрастной категории 16–29 лет, тогда как у лиц женского пола возрастала в возрасте 30–44 лет. После 45 лет особых различий по частоте выявления в зависимости от пола не было отмечено.

В целом тенденции к увеличению количества случайно выявленных образований с возрастом в наших наблюдениях не отмечалось (рис. 1).

Что касается половой дифференциации, то у лиц мужского и женского пола образования встречались с одинаковой частотой (51 против 49 % соответственно).

Далее мы анализировали причины, приведшие к случайному выявлению образований надпочечников. Интересным был тот факт, что образования надпочечников выявлены в результате целенаправленного поиска причины АГ у 37,8 % (37 больных), у 23,5 % (23 больных) — по поводу ожирения и дисфункции гипоталамуса, у 12,2 % (12 больных) — при жалобах на боли в поясничной области, слабость, немотивированный подъем температуры и снижение массы тела, у 14,2 % (14 больных) — случайно, при поиске причин патологий со стороны органов брюшной полости, и только лишь у 8,1 % (8 больных) — для исключения патологии надпочечников и, наконец, у 4 % (4 больных) — при диспансерном обследовании. Как показывают результаты исследования (рис. 2), образования надпочечников обнаруживаются при различных патологических состояниях и могут стать дилеммой при выборе тактики ведения больного по тому или иному случаю. Ввиду этого далее мы тщательно анализировали клиническую симптоматику, сопровождавшую образования надпочечников у всех наших пациентов.

Для случайно выявленных образований надпочечников характерно отсутствие классических клинических проявлений нарушения функции надпочечников. Тем не менее при более детальном расспросе и тщательном осмотре можно выявить наличие АГ, уменьшение или увеличение массы тела, эпизоды головных болей, наличие сахарного диабета или другие нарушения углеводного обмена. Так, по результатам нашего исследования, большая часть больных предъявляли те или иные неспецифические жалобы, а 75 (76,5 %) из них имели АГ различной степени выраженности с преобладанием смешанной формы. Из неспецифических жалоб, предъявляемых больными, наиболее частыми были жалобы на головную боль (80,6 %) и увеличение массы тела (59,2 %). Жалобы на сухость во рту предъявляли 26,5 %, на полиурию — 21,4 %, на никтурию — 11,2 %, на слабость — 29,5 % обследуемых. Неспецифические жалобы по клинической картине не позволяют судить о функциональной активности образования. Однако наличие повышенной температуры тела неясного генеза, которая наблюдалась у 2,1 % больных, снижение массы тела (6,1 %), выраженный болевой синдром (7,1 %) позволяли косвенно судить о злокачественном характере образования.

По нашим данным, основанным на анализе 98 наблюдений, лишь у 23 (23,5 %) обследуемых АД было в пределах нормальных категорий: от оптимального до высокого нормального (согласно классификации АД из последних Европейских рекомендаций от 2007 г., подготовленных экспертами Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов. Остальные 75 (76,5 %) больных имели АГ различной степени выраженности. При поступлении в клинику большинство пациентов с образованиями надпочечников предъявляли жалобы на АГ с подъемами АД: систолического — со 150 до 280, диастолического АД (ДАД) — с 90 до 160 мм рт.ст. В среднем уровень САД составил 170,31 ± 3,87 мм рт.ст., уровень ДАД — 105,51 ± 2,20 мм рт.ст. Длительность АГ в этой группе составила в среднем 4,76 ± 0,69 года, что с достоверностью отличалось от контрольной группы (р < 0,05) (табл. 2).

Только у 26 (26,5 %) пациентов диагноз симптоматической АГ был установлен в течение года с момента выявления повышенных показателей АД, у 19 (19,4 %) пациентов этот период составил от двух до пяти лет, у 16 (16,4 %) — 5–10 лет, 14 (14,2 %) пациентов свыше 10 лет наблюдались по месту жительства по поводу гипертонической болезни (ГБ) II–III стадии. Нормальные показатели АД при обследовании и в анамнезе имели 23 (23,5 %) человека.

Тщательный анализ жалоб, субъективных и объективных показателей на первом этапе обследования выявил, что манифестация АГ у 9 (12 %) больных приходилась на начало пубертатного периода и сопровождалась нарушением обмена веществ и нейроэндокринными нарушениями (пубертатно-юношеский диспитуитаризм (ПЮД)). Еще у 9 (12 %) пациентов был установлен диагноз вегетососудистой дистонии (ВСД) по гипертоническому типу. Причиной АГ в 15 (20 %) наблюдениях являлись различные заболевания почек. У 7 (9,3 %) больных АГ спровоцировалась острым стрессом, у 5 (6,7 %) женщин развилась на фоне перименопаузального периода. У 17 (22,7 %) больных установлен диагноз ГБ II-III стадии в сочетании с ишемической болезнью сердца. Однако у 13 (17,3 %) больных с АГ течение гипертонии носило упорный характер и трудно поддавалось медикаментозной терапии, что расценивалось нами как синдром АГ (рис. 3).

Среди прочих сопутствующих заболеваний у 14 (14,35 %) пациентов выявлена желчнокаменная болезнь, у 17 (17,4 %) — хронический гепатит, у 2 (2,1 %) — бронхиальная астма, у 5 (5,1 %) — хронический бронхит, у 4 (4,1 %) — аутоиммунный тиреоидит. У 29 (29,5 %) больных диагностирован СД 2-го типа или другие НУО. У 58 (59,2 %) пациентов выявлена избыточная масса тела, причем у 22 (38 %) — ожирение I–III степени. Лишь 11 (11,2 %) пациентов до обнаружения образования в надпочечниках считали себя здоровыми, сопутствующие заболевания у них не выявлены.

Исследования показали, что случайно выявленные образования надпочечников не имеют возрастных и гендерных различий, хотя в литературе приводятся данные об их превалировании в старшей возрастной группе [7]. Подобные заключения, вероятно, связаны не с истинным распространением процесса у пожилых, а с более частым обращением лиц данного возраста для получения медицинской помощи и диагностики.

Более того, случайно выявленные образования чаще обнаруживаются в результате поиска причин АГ (37,8 %), ожирения и дисфункции гипоталамуса (23,5 %), патологии органов брюшной полости (14,2 %), нефрогенных жалоб и немотивированного подъема температуры (12,2 %). Только лишь у 8,1 % они выявляются вследствие целенаправленного исключения патологии надпочечников и у 4 % — диспансерного наблюдения.

Признаки манифестации случайно выявленных образований надпочечников могут быть многообразными, неспецифическими. При этом клинически в 75 % случаях они могут имитировать АГ, хотя генез АГ только у 1/5 (18,4 %) был связан с поражением надпочечников.

Следующим признаком, по которому мы анализировали клинико–параклинические показатели больных со случайно выявленными образованиями надпочечников, был факт наличия и отсутствия метаболических отклонений. Из 98 обследованных пациентов у 30 (30 %) не было метаболических отклонений, у 68 (70 %) были те или иные компоненты метаболического синдрома. Для выяснения сути и факторов, способствующих развитию метаболических нарушений, мы анализировали характеристику исследуемых клинических, биохимических, гормональных показателей в сравнительном аспекте.

Итак, больные со случайно выявленными образованиями надпочечников без метаболических нарушений находились в возрасте 30,30 ± 1,83 года (р < 0,01), из них мужчин было 16 (53 %), женщин — 14 (47 %). Среди них больных, страдающих АГ, было 19 (63,3 %), со средней давностью заболевания 2,68 ± 0,79 года (р < 0,001 по сравнению с контролем). Средние показатели АД составили 166,60 ± 6,33/106,60 ± 3,53 мм рт.ст. ИМТ равнялось 22,7 кг/м². Средние показатели гормонов не отличались от контроля (рис. 4), хотя у 4 (13,3 %) больных были повышенные уровни кортизола, у 2 (6,67 %) — альдостерона, у 22 (73,33 %) — адреналина, у 17 (56,67 %) — норадреналина и у 6 (20 %) — дофамина. Показатели липидного профиля крови были в пределах нормальных значений и не отличались от контрольной группы. Отклонений в показателях углеводного обмена и, соответственно, патологических состояний, таких как нарушения толерантности к глюкозе, нарушения гликемии натощак и сахарный диабет, не было выявлено.

Группу больных с метаболическим синдромом составили 68 (70 %) пациентов, средний возраст которых равнялся 39,10 ± 1,58 года. Частота встречаемости метаболических нарушений была одинаковой как у мужчин, так и у женщин и составила 34. Больных, страдающих АГ, было 56 (82,4 %). Длительность АГ была достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с группой больных без метаболического синдрома и составила 5,68 ± 0,91 года. При этом средние уровни САД равнялись 171,90 ± 4,84 и ДАД — 105,00 ± 2,78 мм рт.ст. Следует отметить, что, хотя средние показатели гормонов не отклонялись от нормальных значений, в ряде случаев имело место изолированное повышение уровня отдельных гормонов. Так, гиперкортизолизм встречался у 1/4 (25 %) больных, гиперальдостеронизм — у 9 (13,34 %) больных, повышение адреналина — у 57 (83,8 %), норадреналина — у 42 (61,7 %), дофамина — у 21 (30,8 %) больного (рис. 4). Более того, все это сочеталось с повышением уровня общего холестерина (ОХ) у 38,2 % (26) больных, триглицеридов — у 35,3 % (24), ЛПНП — у 30,9 % (21) и снижением ЛПВП — у 58,8 % (40) больных. Повышение ИМТ было зафиксировано у 85,3 % (58) больных, в среднем он составил 28,60 ± 0,43 кг/м². НУО выявлены у 29 (42,6 %), в том числе нарушения гликемии натощак — у 7 (10,2 %), нарушения толерантности к глюкозе — у 12 (17,6 %) и сахарный диабет — у 10 (14,7 %) пациентов.

Завершая детальный анализ отдельно взятых показателей больных со случайно выявленными образованиями надпочечников, необходимо подчеркнуть, что метаболические нарушения являются одним из важных компонентов клинических проявлений случайно выявленных образований надпочечников, в становлении и развитии которых несомненную роль играют нарушения концентрации ОХ, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, повышение ИМТ, возраст, отклонение от нормы уровней адреналина, норадреналина и гликемии, о чем свидетельствовали достоверные изменения данных показателей как по сравнению с группой контроля, так и с группой без метаболических нарушений.

Выводы

1. Образования надпочечников обнаруживаются случайно: в 37,8 % случаев — в результате поиска причин АГ, в 23,5 % — ожирения и дисфункции гипоталамуса, в 14,2 % — при патологии органов брюшной полости, в 12,2 % — неспецифических жалоб, в 8,1 % — при исключении патологии надпочечников и в 4 % — при диспансерном наблюдении.

2. Клинически они характеризуются неспецифическими проявлениями с преобладанием АГ — 76,5 %, которая только в 18,4 % случаев связана с поражением надпочечников; при сочетании случайно выявленного образования надпочечников и артериальной гипертензии пациенты нуждаются в углубленном комплексном обследовании и тщательном динамическом наблюдении.

3. Анализ метаболических нарушений также обнаружил клинически значимые отклонения. Из обследованных 98 пациентов 68 (70 %) имели метаболические нарушения.